2.10 Hypokalsemi og rakitt

Innhold på siden

    • Versjon 2006: Lars Krogvold, Leif Brunvand og Robert Bjerknes
    • Revidert 2009: Lars Krogvold, Leif Brunvand og Robert Bjerknes

    Se også Akuttveileder pediatri, Akutte forstyrrelser i kalsiumbalansen.

    Bakgrunn

    En konstant ekstracellulær kalsiumkonsentrasjon er essensiell for normal cellefunksjon og overlevelse. Svikt i en eller flere av komponentene som regulerer kalsiumstoffskiftet vil kunne gi hypokalsemi, definert som:

    Hos barn etter nyfødtperiodenS-Ca < 2,15 mmol/l (Ionisert Ca < 1,15 mmol/l)
    Hos nyfødte   S-Ca < 1,70 mmol/l
    Hos små prematureS-Ca < 1,60 mmol/l

    Årsaker til hypokalsemi

    Vitamin D-mangel

    Vitamin D-mangel kan oppstå ved utilstrekkelig tilførsel i kosten, mangel på sollys, malabsorpsjonstilstander og kronisk leversykdom. Vitamin D-mangel vil initialt gi hypokalsemi alene, men etter hvert vil det utvikles rakitt. Dette er den klart vanligste årsak til rakitt.

    Feil i vitamin D metabolismen

    Manglende 1-hydroksylering i nyrene, enten på grunn av medfødt enzymmangel eller nyresvikt, samt defekter i vitamin D-reseptoren vil gi hypokalsemi og rakittut­vikling.

    Hypoparathyreoidisme

    Mangel på PTH kan forekomme isolert eller sammen med andre endokrine utfall. Autoimmun hypoparathyreoidisme ses vanligvis som del av en arvelig autosomal recessiv til­stand (autoimmun polyglandulær endokrinopati type I), hvor det kan være en rekke ledsagende endokrine (for eksempel binyrebarksvikt og hypogonadisme) og ikke-endokrine (for eksempel mukokutan candidiasis, vitiligo og alopeci) symptomer og utfall.

    • DiGeorge syndrom er assosiert med aplasi eller hypoplasi av gl. parathyreoidea. Denne tilstanden skyldes vanligvis en mikrodelesjon av kro­mosom 22q11, og den kan ha varierende grad av ledsagende utviklingsforstyrrelser, vanligst hypoplasi av thymus, hjertefeil (coarctatio aorta, trunkus arteriosus eller Fallot tetrade), varierende grader av immunsvikt og dysmorfe ansiktstrekk.
    • Hypomagnesemi inhiberer frigjøringen (ikke syntesen) av PTH fra gl. parathyroidea, samt reduserer vevsresponsen av PTH perifert.
    • Neonatal hypoparathyreoidisme kan være transitorisk på grunn av sykdom hos mor (for eksempel parathyreoideaadenom, diabetes mellitus, eklampsi) eller skyldes forbigående interkurrent sykdom hos barnet (for eksempel sepsis, respiratorisk distress syndrom, asfyksi).
    • Andre tilstander som kan gi hypokalsemi er pseudohypoparathyreoidisme (PTH-resistens, med eller uten Albrights hereditære osteodystrofi), hyperfosfatemi, akutt pankreatitt, alka­lose, langvarig bruk av furosemid og sjeldne aktiverende mutasjoner i kalsiumreseptor.

    Årsaker til rakitt

    • Vitamin D-mangel (klart viktigst)
      • Manglende tilførsel (obs. kost og tilgjengelighet på sollys)
      • Malabsorbsjon
        • Cøliaki (eller annen tilstand med fettmalabsorbsjon, bør utelukkes hos alle)
        • Leversykdom (bør utelukkes hos alle)
    • Feil i vitamin D-metabolismen
      • Feil i aktiveringsenzymer eller reseptordefekter
      • Nyresvikt (bør utelukkes hos alle)
    • Fosfatmangel
      • Familiære hypofosfatemiske rakitter
      • Metabolske sykdommer som gir renalt tap av fosfat

    Symptomer og funn

    Isolert hypokalsemi

    Symptomene vil avhenge av barnets alder, hvor raskt hypokalsemien har utviklet seg og graden av hypokalsemien. Ofte kan hypokalsemi være asymptomatisk og oppdages som et tilfeldig funn. I nyfødtperioden er symptomene ofte uspesifikke. Akutt hypokalsemi vil kunne gi irritabilitet, tremor, arrytmier, tetani og kramper. Langvarig hypokalsemi vil gi utvikling av rakitt, samt fraktur­tendens.  

    Rakitt

    Småbarn (< 5 år): Forandringer i vekstsoner i beinvev med craniotabes, rosenkrans, hevelse av distale radius og ulna, hjulbeinthet og dobbeltmalleoler. Alltid røntgenolo­giske forandringer. Redusert lengdevekst (+/-).

    Eldre barn (> 5 år): Klager ofte på smerter i legger knær, lår eller i korsryggen. Påfallende bred og «vaggende» gange. Kliniske forandringer rundt vekt­bærende store ledd (hofter/knær) med typisk valgusstilling i knær. Redusert lengdevekst (+/-).

    Diagnostikk og utredning

    Blodprøver: S-Ca, albumin (ev. ionisert-Ca), S-P, S-Mg, syre/base status, S-kreatinin, S-ALP, vitamin D-status (25-hydroksyvitamin D og evt. 1,25-dihydroksyvitamin D ved mistanke om hydroksyleringsdefekt i nyrene) og S-PTH. I spesielle tilfeller kan genetiske analyser og analyse av vitamin D-bindende protein gi tilleggsinformasjon.

    Urinprøver: Kalsium/kreatinin-ratio.

    Rtg. håndrot eller knær ved mistanke om rakitt.

    Ernæring: Kartlegging av ernæring ved ernæringsfysiolog.

    Nær familie: Undersøk søsken og mor (evt. far) med tanke på vitamin D-mangel.

    Behandling og oppfølging

    Behandlingen tilpasses alvorlighetsgraden og grunntilstanden.

    Akuttbehandling ved tetani eller kramper: Kalsiumglukonat 10 % (9 mg/ml -0,23 mmol/ml)) 1–2 ml/kg inntil maksimalt 10 ml gis i.v. over 10 min; kan gjentas hver 6.–8. time. OBS. Kontinuerlig overvåkning på skop! Meget vevsirriterende; unngå subkutan lekkasje! Se Blandekort for fortynning.

    Vedlikeholdsbehandling ved hypokalsemi: I neonatalperioden gis kalsiumglukonat intravenøst, alternativt samme preparat peroralt. Kan blandes i melken. Større barn gis per oralt kalsium tilsvarende 1 g elementært kalsium daglig. Man kan da bruke Calcium-Sandoz (kalsiumlaktat) brusetabletter a 500 mg som kan løses i 200 ml vann.

    Hypoparathyreoidisme og pseudohypoparathyreoidisme behandles med 1alfa-hydroksyvitamin D3 (Etalpha©) eller 1,25-dihydrokysyvitamin D3 (Rocatrol©).

    Hypomagnesemi: (S-Mg < 0,7 mmol/l) Magnesiumsulfat ® infusjonskonsentrat (1 mmol/ml) fortynnes med glukose 50 mg/ml eller NaCl 9 mg/ml til en konsentrasjon på 0,1 mmol/ml.
    Dosering: 0,2–0,4 mmol/kg (2–4 ml/kg), maks. 4 mmol, gis som infusjon over 10–20 minutter. Man bruker høyeste dose i nyfødtperioden (0,4 mmol/kg), senere lavere dose (0,2 mmol/kg). Ved alvorlig hypomagnesemi kan dosen kan gjentas etter 6–12 timer.

    Vitamin D-mangel rakitt: Etter at blodprøver til vitamin D metabolitter er tatt, kan vitamin D-mangel rakitt behandles med D-vitamin dråper. Det finnes forskjellige produkter. I behandling av rakitt vil det ofte være mest hensiktsmessig å bruke Detremin® dråper som er et "konsentrert" vitamin D produkt (1 dråpe = 20 mikrogram = 800 E). Man kan da gi f.eks 60 mikrogram = 2400 E (3 dråper) daglig i 3–4 uker, deretter 1 dråpe (20 mikrogram) daglig inntil full tilheling.

    NB vanlig Nycoplus® -D-Vitamin dråper er svakere (1 dråpe = 2 mikrogram = 80 E).

    Et godt alternativ er å starte med 3750 mikrogram = 150.000 E vitamin D (tilsvarer 5 kapsler AFI D2 forte®) og fortsette med 20 mikrogram daglig inntil tilheling bedømt ut fra normal S-Ca, S-P, S-ALP og ikke lenger aktiv rakitt på røntgen håndrot.

    Oralt kalsiumtilskudd svarende til 1 g elementært kalsium daglig gis uansett de første 3–4 ukene. Tilheling oppnås i løpet av 6–8 uker fra behandlingsstart.

    NB! Ved behandlingsstart kan S-Ca falle pga. raskt opptak i ben. Hvis S-Ca er lav i utgangspunktet, bør barnet derfor observeres i sykehus under overvåkning av S-Ca 2–4/daglig inntil det ikke faller ytterligere.

    Hypofosfatemiske rakitter behandles med fosfattilskudd (f.eks. Phosphate Sandoz©) med eller uten samtidig tilskudd av aktivt vitamin D (1alpha-hydroksyvitamin D3 (Etalpha©) eller 1,25-dihydroksyvitamin D3 (Rocatrol©)). Utredning og behandling av hypofosfatemisk rakitt er en spesialist oppgave. I fremtiden vil det bli aktuelt med målrettet behandling med burosumab (Crysvita®)

    Referanser

    1. Sperling MA. Pediatric endocrinology. Saunders, Philadelphia, 2008
    2. Kruse K. Vitamin D and parathyroid. I: MR Ranke (red): Diagnosis of endocrine function in children and adolescents. Karger, Basel, 2003, s. 240-258
    3. Ræder H, Bjerknes R. X-bundet hypofosfatemisk rakitt: Ny kunnskap om patofysiologi, behandling og oppfølging. Pediatrisk Endokrinologi 2008;22:70-78
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144415&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5964)