2.17 Diabetes mellitus

Innhold på siden

    • Versjon 2006: Pål R. Njølstad, Hans-Jacob Bangstad og Kristin Hodnekvam
    • Revidert 2010: Pål R. Njølstad, Hans-Jacob Bangstad og Kristin Hodnekvam
    • Revidert 2017: Pål R. Njølstad, Hans-Jacob Bangstad og Kristin Hodnekvam

    For diabetisk ketoacidose se Akutt veileder i pediatri.

    Bakgrunn

    Nyoppdaget diabetes mellitus – øyeblikkelig hjelp og akutte tiltak. Samtidig kronisk sykdom - langsiktige tiltak og god planlegging. Store faglige og menneskelige utfordringer. Teamarbeid inkluderer flere fagpersoner og familien.

    Symptomer og funn

    Klassiske symptomer: tørste, rikelig vannlating, slapphet og vekttap. Kan debutere i forbindelse med interkurrent sykdom. Barn under to år ofte atypisk sykehistorie med alvorlig presentasjon.

    Diagnostikk og utredning

    Diagnosen er oftest åpenbar. Ved tvil (oftest type 2 eller MODY-diabetes): HbA1c ≥ 6.5% og/eller per oral glukosebelastning (1,75 g glukose/kg monohydrert glukose, p-glukose ved tid 0 og 2 t) (tab 1).

    Diagnostiske kriterier (WHO) (verdier i mmol/l)

    Diabetes

    Venøst plasma

    Kapillært fullblod

    Faste

    ≥ 7,0

    ≥ 6,1

    120 min peroral glukosebelastning

    ≥ 11,1

    ≥ 11,1

    Nedsatt glukosetoleranse

     

     

    120 min peroral glukosebelastning

    ≥ 7,8 og < 11,1

    ≥ 7,8 og < 11,1


    Generelt om behandling og opplæring

    A. Nyoppdaget diabetes

    Øyeblikkelig hjelp. Sykehusinnleggelse uansett klinisk tilstand. Ca. 1–2 ukers langt sykehusopphold (tab 2): Mor og far tilbys begge pleiepenger/opplæringspenger. Oftest tidlig diagnose, god allmenntilstand og kan straks begynne med insulin subkutant og få kostinformasjon. Insulinbehandling: se nedenfor.

    Oversikt over sykehusoppholdet

    • Øyeblikkelig hjelp innleggelse
    • Initial behandling (insulin, korreksjon av acidose, dehydrering og elektrolyttforstyrrelser)
    • Ivareta krisereaksjoner
    • Opplæringspenger for begge foreldre
    • Etablering av insulinbehandling med praktisk opplæring
    • Undervisning (av barn og pårørende) om diabetes mellitus (se tabell 3)
    • Permisjon etter opplevd føling
    • Utskrivningssamtale
    • Oppfølging på poliklinikken

    De aller fleste inkluderes i Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for diabetes hos barn og unge (OUS, Ullevål) og Studier av diabetes hos barn og unge (BUK, Haukeland), se under C i dette kapitlet. Egne mapper med detaljert informasjon skal leveres til familien. Om familie og pasient samtykker, skal blodprøver tas helst innen 3. dag. Skriftlig samtykke må foreligge.

    B. Konsolideringsfase

    Målet med insulinbehandling: blodsukker før måltid: 4–7 mmol/l og 1,5 time etter måltid: < 10 mmol/l. Måling av blodglukose: Initialt før og 1,5 time etter måltid samt to ganger i løpet av natten. Insulindosene planlegges for et døgn om gangen, endres vanligvis ikke med mindre blodglukose avviker 4–10 mmol/L.

    Kjennskap til sunt kosthold og kostens innflytelse på insulinbehov er en sentral del av opplæringen. Ved 2–3 dosebehandling vil man måtte tilstrebe er regelmessig måltidsrytme. Ved insulinbehandling med mange-injeksjoner eller insulinpumpe kan insulinbehandlingen tilpasses barnets/ungdommens individuelle behov på en mer fysiologisk måte. Karbohydratvurdering er viktig for å beregne riktig insulindose i forhold til inntak. Klinisk ernæringsfysiolog deltar ofte i opplæringen, men diabetessykepleiere og leger må også beherske Karbo-vurdering slik at familiene kan få dette som et ’’verktøy’’ tidlig i oppholdet. Beregning av barnets insulinsensitivitet (korreksjonsfaktor) og karbohydrat delingstall for de fire hovedmåltidene inngår. Sensitivitet: Antall mmol fall i blodsukker av 1 E insulin. Karbohydrat delingstall: Tallet som beregnet antall g karbohydrater til et måltid skal deles på for å få korrekt insulindose.

    Informasjon og opplæring av barnet og foreldre er ressurskrevende. Programmet er omfattende og må systematiseres ved punktvis plan med sjekkliste. Det er viktig å individualisere opplæringen slik at den når fram til familien ut fra deres forutsetninger og situasjon.Familien må tidlig få orientering om utredning, behandling, opplæringsplan (tab 4).

    Tema som bør dekkes i legesamtalene

    • Hva er diabetes mellitus? Hyppighet? Risiko for søsken og barn?
    • Egenproduksjon av insulin
    • Hvordan insulin virker i kroppen
    • Hvorfor må insulin injiseres? Administrasjonsmåter
    • Hva påvirker blodsukkeret (insulin, mat, aktivitet)?
    • Insulintyper/insulinprofiler
    • Hypoglykemi (føling, insulinsjokk, nattlig hypoglykemi)
    • Glukagon og motregulering
    • Fysisk aktivitet/trening
    • Hyperglykemi (ketoner/ketoacidose)
    • Mål for blodsukkerkontroll
    • Hvor ofte og når bør blodsukkeret måles?
    • Hva er og hvordan brukes korreksjonsfaktor og karbohydrat delingstall?
    • Når kan det bli aktuelt med kontinuerlig blodsukkermåling?
    • Annen sykdom (feber, gastroenteritt og lignende)
    • Selskaper og lørdagskos
    • Skole
    • Reiser
    • Senkomplikasjoner
    • Sosiale rettigheter
    • Norges diabetesforbund (lokalforening, foreldre-barn gruppe)

    Eventuelt: Røyking, alkohol, svangerskap/prevensjon

    C. Oppfølging

    Tverrfaglig, poliklinisk. Konsultasjon minst hver 3. mnd., sjeldnere hvis godt regulert, oftere hvis dårlig regulert. Diabetessykepleier og barnelege samarbeider om å få en individuelt tilpasset insulinbehandling for pasienten, oppnå best mulig metabolsk kontroll, fravær av komplikasjoner og opprettholdt livskvalitet.  Klinisk ernæringsfysiolog og barnepsykolog etter behov. HbA1c er et viktig mål for gjennomsnittlig blodglukose siste 6–8-uker. Personer med HbA1c lavere enn 7,5 % er relativt sett beskyttet mot seinkomplikasjoner.

    Systematiske årskontroller skal utføres: klinisk undersøkelse, registrering av insulinbehandlingsopplegg og komplikasjoner, og screeningprøver. Standardopplegg er: u-albumin/kreatinin-ratio, TSH, cøliakiprøver, totalkolesterol, HDL og LDL i tillegg til HbA1c. Samtlige avdelinger deltar i årskontrollene som rapporteres til Barnediabetesregisteret.

    Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for diabetes hos barn og unge

    • Muntlig og skriftlig informasjon, skriftlig samtykke
    • Utfylling av registreringsskjema
    • Samtykkeskjema og registreringsskjema sendes til Barnesenteret, Oslo Universitetssykehus, Ullevål
    • Blodprøver tas fastende
    • EDTA-blod og serum sendes Hormonlaboratoriet, Aker Universitetssykehus
    • For ytterligere info: torild.skrivarhaug@medisin.uio.no eller diabetesgenetikk@helse-bergen.no

    I takt med vekst og modenhet må barnet være aktiv deltaker i behandlingen. God dialog med både barn/ungdom og foreldre er viktig for å kunne stimulere til den nødvendige utviklingen av barnets selvstendighet og evne til å ivareta sin diabetes. Det er viktig med klare og realistiske målsettinger for behandlingen:

    1. Unngå insulinsjokk og hyppige insulinfølinger
    2. Behandlingen må være akseptabel for barn og familie
    3. Barnet må kunne delta i aktiviteter som passer for alderen
    4. HbA1c 7,5 %
    5. Realistisk mål for blodglukose 4–7 mmol/L før måltid

    Insulinbehandlingen

    A. Målsetting

    Debutfase:

    • gjenopprette metabolsk balanse.

    Remisjonsfase og kronisk fase:

    • unngå insulinsjokk og hyppige følinger
    • HbA1C under 7,5 %
    • blodglukose i området 4–7 mmol/l før måltid

    Insulinbehandlingen ledsages av målrettet formidling av kunnskap om alle sider ved diabetes. Pasienten og familien må læres til selv å foreta kloke valg om insulindoser.

    B. Faktorer som påvirker insulinbehovet

    Endogen insulinproduksjon, fysisk aktivitet, matinntak, interkurrent sykdom, pubertet, emosjoner, psykososiale forhold

    C. Viktige valg

    Insulinbehandlingen skal tilpasses individets matinntak, livsstil, døgnrytme og personlige forutsetninger - ikke motsatt. Utstrakt grad av individualisering er nødvendig.

    1. Insulintyper (Pediatric Diabetes 2009; 10: suppl. 82-89)

    Insulintype

    Salgsnavn

    Start effekt

    (timer)

    Maks effekt

    (timer)

    Varighet effekt

    (timer)

    Hurtigvirkende

    NovoRapid

    Humalog

    Apidra

    0,15–0,35

    1–3

    3–5

    Hurtigvirkende med forlenget virketid

    Actrapid

    Insuman Rapid

    0,5–1

    2–4

    5–8

    Middels langtidsvirkende

    Insulatard

    Humulin NPH

    Insuman Basal

    2–4

    4–12

    12–24

    Langtidsvirkende

    Levemir

    Lantus


    Toujeo


    Tresiba

    1–2

    2–4





    6–12

    Ingen





    20–24

    24*


    24-36


    >42

    *kan være kortere

    2. Administrasjonsmåte

    Små barn veksle mellom lår og sete. Større barn hurtigvirkende på abdomen, middels langtidsvirkende på lår eller sete. Insulin fra pumpe kan gis på abdomen, på sete, på overarm avhengig av barnets størrelse, preferanse og pumpetype.

    3. Penn eller pumpe?

    Penner

    Enkle å betjene. Lett å gjøre endringer i dose. Selv små barn kan sette insulinet. Medfører flere stikk når hurtig – og langtidsvirkende gis med hver sin penn. Faste blandinger pedagogisk mindre egnet og gir ikke bedre kontroll.

    Pumpe

    Mer fysiologisk insulinprofil. Kan benyttes allerede fra debut, – ikke minst hos de yngste barna. Teknisk grundig opplæring.

    4. Valg av insulinregime

    Vurdering av barnets/ungdommens modenhet og ønsker, insulinbehov, matvaner, døgnrytme, nettverk og psykologiske forhold må ligge til grunn. Individualisere!

    5. Valg av insulinpumper

    Utgifter dekkes av helseforetakene etter søknad. Valg av insulinpumpe er underlagt regler fra sentrale anbudsrunder.

    6. Kontinuerlig blodsukkermåling

    Det er markant økt bruk av utstyr til kontinuerlig blodsukkermåling. Erfaringene er så langt gode mht. mestring av sykdommen og bedret metabolsk kontroll. Det er flere typer på markedet. Utgifter dekkes av helseforetakene etter søknad.

    Nyoppdaget diabetes (uten ketoacidose)

    For behandling av ketoacidose – se akuttveilederen kapittel Diabetisk ketoacidose (DKA).

    Subkutane injeksjoner med ultra hurtigvirkende insulin i repeterende doser ca. hver 3–4. time. Store forskjeller i behovet. Spesielt små barn svært følsomme. Gi 0,025- evt. maks. 0,05 E/kg som første dose. Totalt døgnbehov første 1–2 døgn kan være 1–2 E/kg. Fra 2. døgn – eller så snart som mulig – over på langtidsvirkende morgen og kveld med hurtigvirkende før måltider. Hurtigvirkende med lengre virketid (Actrapid) kan benyttes om man ønsker å dekke perioder over 4–5 timer.

    Fra ca. 6. dag har man som regel grunnlag for å lage et tilpasset regime videre for pasienten utfra en helhetsvurdering. Se alternative regimer nedenfor. Vær oppmerksom på ofte raskt -fallende insulinbehov pga. egenproduksjon og økt fysisk aktivitet de første dagene og ukene etter hjemreise

    Ved bruk av pumpe fra start vil døgndosen vanligvis initialt settes til ca. 1 E/kg med maks 50% som basaldose. Små barn trenger relativt sett høyest basaldose fra ca. kl 20–24, men ungdommer høyest fra ca. kl 3–8.

    Mulige insulinregimer ved videre oppfølgning

    Når barnet ikke lenger har endogen insulinproduksjon, er insulinbehov 0,7–0,9 E/kg/d. I pubertet er insulinbehov høyere, opptil 2 E/kg/d.

    Ettersom det er av stor betydning at den enkelte får en klar forståelse av at inntak av mat/karbohydrater krever insulin, vil vanligvis mange-injeksjons- eller insulinpumpe være alternativene. Kun unntaksvis kan 3 dose-behandling være aktuelt.

    Tre doser:
    Middels langtidsvirkende og hurtigvirkende morgen (for å slippe insulin til formiddagsmaten) og kveld. Hurtigvirkende til middag og ved evt. ekstramåltider.

    Mangeinjeksjoner:
    Dette innebærer ’’basal-bolus’-prinsippet, dvs. at langtidsvirkende dekker det ’’kroppens’ behov, mens hurtigvirkende dekker måltidene (karbohydratene), dvs. 4 elle flere doser daglig. Langtidsvirkende/middels langtidsvirkende om kveld, – oftest morgen og kveld. Mangeinjeksjoner er vanlig for større barn og tenåringer, men kan også praktiseres hos små barn som tolererer stikk godt.

    Insulinpumpe:
    Indikasjoner: Høy HbA1c, hypoglykemi, markert dawn-fenomen, pasientens subjektive ønske/livskvalitet.

    Dosering: Utgangspunktet er insulindosen før pumpestart. Denne reduseres med 10–20 %. 50 % av restdosen gis som basalinsulin og programmeres per time. Resten som bolus til måltider/annet inntak av karbohydrater.

    Samhandling

    A. Nyoppdaget diabetes

    Utredning og behandling av diabetes hos barn er en oppgave for spesialisthelsetjenesten. Det er imidlertid viktig å tenkte på diabetes som en mulig diagnose hos barn med uklare symptomer i allmennpraksis. Tilstanden kan ramme barn i alle aldre. Snikende utvikling sees hovedsakelig ved type 2 diabetes og overvekt. I så fall henvises barnet til en barneavdeling for å få utført en peroral glukosetoleransetest. Men i de aller fleste tilfellene opptrer diabetes hos barn som en akutt tilstand som krever umiddelbart innlegges i sykehus. Barn < 18 år (noen steder <15 år) i barneavdeling. Dersom barnet er klart dehydrert og transporttiden er lang bør det startes opp med intravenøs væskebehandling og evt. insulin, – i samråd med en barneavdeling

    B. Oppfølging

    Barn med diabetes følges vanligvis opp ved en barneavdeling, men fastlegen bør regelmessig holdes informert ved kopi av poliklinikknotater/epikriser dersom barna/foreldrene ønsker det. Det er viktig å vurdere om grunntilstanden har innvirkning på/er bakenforliggende årsak til symptomer som presenteres (se hypo- eller hyperglykemi).

    C. Akutte komplikasjoner

    Hypoglykemi/insulinsjokk: Skal alltid mistenkes ved påfallende adferd eller sløret bevissthet hos et barn med diabetes. Årsaken er oftest overdosering av insulin, uventet kraftig fysisk aktivitet, gastroenteritt og/eller en kombinasjon med alkohol. Krever rask behandling.

    Behandling av hypoglykemi utenom sykehus/ i hjemmet

    Peroral behandling: Kan forsøkes hvis svelgrefleks er intakt. Honning, sportsgel eller noe annet som inneholder glukose, kan smøres inn i barnets munn. Først forsøkes å gni noe som inneholder glukose (honning, sportsgel el.l.) på munnslimhinnen. Dersom dette ikke hjelper, settes glukagon i.m. i låret (se under). Ved manglende respons ringes 113 ettersom det er behov for intravenøs glukose. Det er sjelden nødvendig med innleggelse i sykehus dersom barnet kommer til seg selv.

    Glukagon injeksjon: Settes intramuskulært eller subkutant, er en trygg og rask metode og skal brukes hvis bevissthetstap, kramper eller oppkast gjør perorale karbohydrater uegnet.

    Dosering glukagon:

    • 0,5 mg ved alder under 6–8 år (ca. 25 kg)
    • 1,0 mg ved alder lik eller over 6–8 år

    Behandling i sykehus eller av trenet personell før hospitalisering

    Glukose intravenøst: Administreres langsomt over flere minutter.

    Dosering: Glukose 200–500 mg/kg

    Gitt som glukose 10 % i dose 2–5 ml/kg

    Hyperglykemi med ketoacidose: Må alltid vurderes dersom barnet/ungdommen har magesmerte, kaster opp og har redusert allmenntilstand. Nedsatt bevissthet med dyp respirasjon er ikke tilstede før lengre ut i sykdomsforløpet. Årsaker er oftest for lav insulintilførsel (f. eks. uteglemt dose, pumpenål glidd ut), økt insulinbehov (interkurrente infeksjoner) og kan utvikles raskt, spesielt ved svikt av insulinpumpe. Ta kontakt med barneavdeling for diskusjon. Dersom barnet kan beholde tilført væske, kan tilstanden behandles lokalt. I motsatt fall innlegges i barneavdeling.

    Referanser

    1. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Pediatric Diabetes 2014; 15 (suppl. 20): 1-290.
    2. Hanås R.  Bli ekspert på din egen diabetes. Type 1 diabetes hos barn, ungdom og unge voksne. 3. utgave. Cappelen Damm, Oslo 2011.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144423&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5964)