3.10 Infeksiøs mononukleose og EBV-infeksjoner

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Claus Klingenberg og Petter Brandtzæg
    • Revidert 2009: Henrik Døllner, Claus Klingenberg og Petter Brandtzæg
    • Revidert 2020: Claus Klingenberg, Vegard Bruun Bratholm Wyller og Henrik Døllner

    Revidert 2020

    Bakgrunn

    Infeksiøs mononukleose er vanligvis (> 90 %) forårsaket av Epstein-Barr virus (EBV). Imidlertid kan spesielt CMV infeksjoner, og en sjelden gang andre infeksjoner (f.eks rubella, HSVII, HIV, adenovirus og toxoplasma) gi et liknende klinisk bilde.

    Vanlig alder ved diagnose av en symptomatisk primær EBV-infeksjon er mellom 1524 år, og ved klassiske symptomer kalles sykdommen infeksiøs mononukleose. Man skal imidlertid være klar over at de fleste tilfeller av primær EBV-infeksjon er subkliniske og at opptil 9095 % av voksne er EBV-seropositive. I lav-inntektsland angis at opptil 100 % av barn i 5 års-alderen er seropositive (tidlig smitte pga nærkontakt). I høy-inntektsland oppstår en primær EBV-infeksjon oftere i høyere alder, og til dels først i voksen alder.

    Patogenese EBV-infeksjon: Inkubasjonstid er ca. 30–50 d hos tenåringer, kanskje kortere hos yngre barn. EBV infiserer først overflateepitelceller i munnhulen og senere B-lymfocytter (som har egne EBV-reseptorer) i lymfeknuter, milt og lever. En massiv verts-respons fra CD8+ T-lymfocytter (aktiverte/atypiske lymfocytter) er med på å begrense sykdommen. Med økende alder synes det å være en økende immunrespons og dermed et alvorligere klinisk forløp. Etter sykdom gjenfinnes virus i > 6 måneder i luftveissekret, og intermitterende sekresjon varer livet ut.

    Symptomer og funn

    Ved infeksiøs mononukleose er det ofte en prodromal periode med gradvis økende slapphet, feber, halsonde og muskelverk i 1–2 uker før pasienten presenterer seg med klassiske symptomer:

    • Høy feber og slapphet/nedsatt allmenntilstand.
    • Sår hals/svelgbesvær og forstørrede tonsiller med membranøst belegg (minst 75 %).
    • Generell lymfeknutesvulst (> 7590 %), mest uttalt på halsen og gjerne baktil.
    • Moderat splenomegali (2050 %) som kan gi abdominalsmerter.
    • Hepatomegali (1015 %), men kun meget sjelden ikterus.

    De aller fleste pasienter med en primær EBV-infeksjon/mononukleose kommer seg og blir helt friske, men forløpet kan være langvarig. De akutte symptomene varer ofte 1–4 uker etterfulgt av langsom klinisk bedring. Opp mot 50 % har imidlertid varierende grad av plager, inkludert føler seg slitne, så lenge som 6 måneder etter den akutte infeksjonen.

    Yngre barn og spesielt barn < 4–5 år har ofte lite symptomer (f.eks. kun øvre luftveisinfeksjon) eller ingen erkjente symptomer ved en primær EBV-infeksjon.

    Komplikasjoner (de fleste er sjeldne)

    • Luftveisobstruksjon pga. hevelse av lymfoid vev i svelget.
    • Vansker med inntak av væske og ernærning: Behov for i.v væske ev. sondeernæring, vanligste grunn til innleggelse i sykehus.
    • Sentralnervøse komplikasjoner: Serøs meningitt/encefalitt, facialisparese, transvers myelitt, Guillan Barre syndrom. Økt risiko for multippel sklerose på lang sikt
    • Hematologiske komplikasjoner: Nøytropeni (ofte initialt). Trombocytopeni (EBV-assosiert ITP). Hemolytisk anemi med kuldeagglutininemi (positiv DAT) kan oppstå senere i forløpet.
    • Hudutslett: Tidligere antok man at en akutt EBV infeksjon var assosert med kraftig økt risiko for utslett ved samtidig inntak av penicilliner (spes. amoksicillin, ampicillin). Denne sammenhengen ses ikke i nyere studier og er antagelig overdrevet. Hudutslett er imidlertid ikke uvanlig ved infeksiøs monukleose.
    • Miltruptur (fryktet, men ekstremt sjelden): Over halvparten skyldes antagelig spontant oppståtte subkapsulære blødninger. Evt. kan det oppstå etter traume mot forstørret milt. Nesten alle tilfeller av rapporterte miltrupturer er oppstått 4–21 dager etter symtomdebut.
    • Andre: Myokarditt, interstitiell pneumoni, pankreatitt, parotitt, orkitt, nasofaryngealt carcinom (langtidskomplikasjon), post-transplantation lymphoproliferativ disorder (PTLD, hos immunsupprimerte etter organtransplantasjon. Se også kapittel Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter i Akuttveileder.

    Differensialdiagnoser

    • Streptokokktonsillitt
    • Akutt leukemi
    • Hepatitt av annen årsak

    Diagnostikk og utredning

    • Hematologisk status inkl. blodutstryk: Vanligvis leukocytose (10–20 x 109/l), lymfocytose (60–70 %) og ofte 20–40 % atypiske, aktiverte lymfocytter. Disse cellene er større enn vanlige lymfocytter, kjernen er ofte uregelmessig, foldet og eksentrisk plassert. Vakuolisering av cytoplasma. Ofte ser man et såkalt «kissing»-fenomen der cytoplasma bukter seg ut mot nabocellen. Blodutstryket ved mononukleose er preget av varierert utseende celler. Mild trombocytopeni (50–200 x 109/l) sees hos over 50 % av pasientene. Ofte initial nøytropeni.
    • Leverfunksjonsprøver: Økt ASAT/ALAT (vanligvis 100–300 U/l og «aldri» > 1200 U/l).
    • ”Mononukleosetest” (heterofile antistoffer): Rundt 8590 % sensitivitet og spesifisitet (stiger 6–10 dager etter sykdomsdebut) hos eldre barn/ungdom. Sjeldnere (< 50 %) positiv hos barn under 4–5 år da barn i denne alderen danner lite heterofile antistoffer. Heterofile antistoffer forsvinner gradvis i løpet av 6 måneder.
    • Serologi: EBV-IgM og IgG kan bekrefte diagnosen. Ved akutt infeksjon er EBV-VCA IgM alltid positiv, og EBNA IgG alltid negativ, mens EBV-VCA IgG kan være både positiv og negativ. Det kan være interessant å samtidig ta CMV serologi, men CMV forårsaker vanligvis ikke den markerte tonsillitten med belegg som man ser ved EBV infeksjoner.
    • EBV-PCR i EDTA-blod (minst 250 mikroliter): For kvantifisering av viremi. Tas ikke rutinemessig, men er av betydning hos immunsupprimerte/transplanterte pasienter.
    • Hals bakt.us/StrepA test: For å utelukke streptokokk-tonsillitt (NB. Hos ca. 5 % av pas. med mononukleose påvises gruppe A streptokokker pga. bærereskap)

    Behandling og oppfølging

    • Symptomatisk.
    • Avstå fra intens fysisk aktivitet, spesielt der det er en risiko for kraftige slag mot bukregionen (for eksempel håndball og fotball), de første 34 uker etter sykdommen (perioden med risiko for miltruptur). I forhold til utvikling av langvarig utmattelse er lett fysisk aktivitet sannsynligvis forebyggende, og pasienten bør hjelpes til å finne en balanse mellom ikke å presse seg for hardt, men samtidig ikke være for engstelig for fysisk aktivet.
    • Ved alvorlige komplikasjoner som alvorlig luftveisobstruksjon, alvorlig trombocytopeni med blødninger (OBS. Beinmargspunksjon!), hemolytisk anemi og alvorlige CNS symptomer kan man vurdere å gi prednisolon 1 mg/kg/dag i 1 uke og deretter nedtrapping over 1 uke.
    • IVIG har vært brukt med suksess ved EBV-assosiert ITP. Konsulter barnehematolog.
    • Ved langvarig utmattelse (> 6 måneder) er håp og trøst de viktigste elementene i behandlingen. De aller fleste av disse pasientene vil også oppleve en spontan tilfriskning. Noen vil trenge hjelp til praktisk tilrettelegging i en kortere periode (for eksempel i forhold til skolen), men det er viktig at slik hjelp er tidsbegrenset, slik at pasienten ikke går inn i en rolle som kronisk syk. Noen få pasienter utvikler kronisk utmattelsessyndrom (CFS/ME), se eget kapittel Kronisk utmattelsessyndrom om dette.

    Samhandling

    De fleste pasienter med mononukleose kan behandles i primærhelsetjenesten.
    Innleggelse kan være nødvendig ved komplikasjoner.
    Komplikasjoner ved EBV infeksjon etter transplantasjoner krever spesialoppfølging på universitetsavdeling.

    Referanser

    1. Hocqueloux L, et al. The high Burden of hospitalizations for primary EBV infection: a 6-year prospective survey in a French hospital. Clin Microbiol Infect. 2015; 21:1041.e1-7
    2. UpToDate Infectious mononucleosis (oppdatert desember 2019)
    3. Ebell MH. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am Fam Physician 2004; 70:1279-87
    4. Pedersen M, et al. Predictors of chronic fatigue in adolescents six months after acute Epstein-Barr virus infection: A prospective cohort study. Brain Behav Immun 2019; 75: 94-100.
    5. Kristiansen MS, et al. Clinical symptoms and markers of disease mechanisms in adolescent chronic fatigue following Epstein-Barr virus infection: An exploratory cross-sectional study. Brain Behav Immun. 2019; 80: 551-63
    6. Hocqueloux L, et al. Do Penicillins Really Increase the Frequency of a Rash When Given During Epstein-Barr Virus Primary Infection? Clin Infect Dis. 2013; 57:1661-2
    7. Balfour HH, et al. Infectious mononucleosis. Clin Transl Immunol 2015;4:e33.
    (/pediatriveiledere?key=143337&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5965)