3.1 Mikrobiologiske prøver

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Claus Klingenberg og Dag Hvidsten
    • Revidert 2009: Cecilie Torp Andersen

    Revidert 2009

    God kontakt med det lokale mikrobiologiske laboratorium er viktig med tanke på analysetilbud, lokale rutiner, åpningstider og vaktordninger.

    Remisser

    Skal inneholde navn og fødselsnummer, relevante kliniske opplysninger: klinisk diagnose, antibiotikabehandling, sykdomsvarighet, mistanke om spesifikke mikrober, utenlandsopphold, relevante vaksiner (serologi) osv. Lokalisasjon? Hvordan prøven er tatt? Poseurin eller blærepunksjon? Rekvirerende lege er ansvarlig for at det blir gjort ordentlig. Mikrobiologiske prøver går ikke gjennom noen «multianalyzer» og mikrobiologene vurderer prøven ut fra opplysninger i like stor grad som ut fra funn. Husk også tidspunkt for prøvetaking og adekvat merking av prøven.

    Prøveforsendelse

    Som hovedregel tas prøver til bakteriologisk undersøkelse med kullpensel og sendes på transportmedium (Stuarts, Copan eller lignende). Virusprøver sendes på virustransportmedium. Flytende materiale kan sendes på steril beholder uten tilsetninger. For detaljer konferer med laboratoriehåndboken på eget sykehus.

    Prøveoppbevaring

    Generelt bør prøven transporteres til mikrobiologisk lab. snarest mulig.

    • NB: Leddvæske og spinalvæske til bakt.us, spesielt ved mistanke om gonokokk- eller meningokokk infeksjon, skal oppbevares i romtemperatur.
    • Blodkulturer transporteres til blodkulturskapet umiddelbart etter prøvetaking.
    • Eventuelle agarskåler oppbevares etter utsæd i varmeskap.
    • Utenfor åpningstiden for laboratoriet oppbevares andre prøver i kjøleskap.


    Direkte påvisning av agens

    Blodkultur tas av

    • Alle nyfødte ved infeksjonsmistanke og/eller før oppstart med antibiotika.
    • Alle større barn ved enhver mulighet for bakteriemi og sepsis, og alltid før i.v. antibiotika.
    • Ved mistanke om invasiv soppinfeksjon.

    Blodmengde og antall blodkulturer

    En barneflaske trekker automatisk 3 ml blod, men minste anbefalte volum er 0,5 ml. Aerob og anaerob voksenflaske trekker 8–10 ml. Jo større mengde blod jo lettere å få oppvekst. Et sett blodkulturflasker tas i samme stikk, men helst tas 2 sett hos større barn før oppstart av antibiotika. Dette kan gjøres rett etter hverandre med to separate stikk. Ved mistanke om meningokokksykdom eller soppinfeksjon bør aerob flaske prioriteres.

    • Nyfødte og premature (< 2,5 kg): Ett sett består av en aerob barneflaske med 1–3 ml blod avhengig av barnets vekt og kliniske tilstand.
    • Små barn (2,5–10 kg): Ett sett består av 3–5 ml blod på 1 aerob barneflaske.
    • Større barn (10–30 kg): Ett sett består av 5–15 ml blod tatt ved en venepunksjon og fordelt på 1 aerob barneflaske (5 ml) og hvis forsvarlig en anaerob flaske (5–10 ml).
    • Store barn (> 30 kg) som voksne: Ett sett 15–20 ml blod tatt ved en venepunksjon og fordelt på 2 flasker (1 aerobe og 1 anaerob).

    Ved mistanke om anaerob infeksjon (fortrinnsvis infeksjoner i abdomen) tas alltid aerob og anaerob blodkultur. Det er svært sjelden at man får oppvekst av anaerobe bakterier selv ved bruk av anaerobe medier, men mange aerobe mikrober vokser også godt i anaerob flaske.
    Dersom det ikke startes med antibiotika kan flere blodkulturer anlegges senere ved forskjellig tidspunkt, fortrinnsvis ved stigende feber.
    Hos pasienter med sentralt kateter tas rutinemessig en kultur fra perifer vene og en kultur fra kateteret, unntaksvis kun fra sentralt kateter.

    NB! Rekvisisjonen må merkes om prøven er tatt på kateter eller perifer vene.
    Hvis blodkultur tas under pågående antibiotikabehandling (mistanke om /gjennombruddsinfeksjon), bør den tas like før ny dose antibiotika.

    NB! Moderne blodkultursystemer gir rimelig god oppvekst av sopp. Ved mistanke om soppinfeksjon hos eldre barn bør soppflaske benyttes som et supplement til aerob og eventuelt anaerob blodkulturflaske på sykehus som har blodkultursystemet BACTEC. Det finnes også spesialflasker for mykobakterier.

    Blodkultur teknikk

    Preparering av huden: 2 x klorhexidinsprit på vanlig usteril tupfer.

    Direkte teknikk anbefales (= innstikk i blodkar med nål, ev. butterfly og direkte overføring på blodkulturflasker), men indirekte teknikk er akseptabel for nyfødte /småbarn (= aspirasjon til sprøyte ved hjelp av spiss eller butterfly). Ved indirekte teknikk, f.eks. fra CVK, må det settes ny spiss på sprøyten og injiseres gjennom korken på blodkulturflasken. Korken på blodkulturflasken må ikke tas av, og den skal spritvaskes før den perforeres.

    Blod

    Virologi

    Direkte kvalitativ og evt. kvantitativ påvisning av virus arvestoff med PCR teknikker tilgjenglig for blant annet hepatitt B, hepatitt C, HIV, CMV, EBV, adenovirus, parvovirus B19, HHV6, HSV1 og 2. Utvalget av analyser varierer på forskjellige laboratorierer, og prøven må eventuelt videresendes. Prøvemateriale er fortrinnsvis EDTA blod. Kontakt eget laboratoriet for avklaring. HIV PCR og HCV PCR krever ofte særskilte rutiner for prøvetaking og forsendelse.

    Kvantitativ CMV-PCR: Undersøkes i plasma, må minimum ha 0,4 ml. Ta 2 ml (minimum 1 ml) EDTA-blod (lilla kork) som sentrifugeres. Kvantitativ EBV-PCR: Undersøkes i EDTA fullblod. Ta 0,5 ml (minimum 0,2 ml) EDTA-blod som sendes usentrifugert.

    Spinalvæske

    Ved mistanke om bakteriell meningitt er mikroskopi og dyrkning av spinalvæske en ø. hjelpsanalyse. Alle barneavdelinger må ha avtale med lokal mikrobiologisk avdeling om hvem som skal ta seg av prøven utenom laboratoriets åpningstid.

    Bakteriologi

    Minimum 20 dråper (1 ml) til baktus og mikroskopi, helst mer hvis antigentesting eller PCR direkte på spinalvæsken skal utføres. PCR analyser av bakterielle agens tilgjenglig på stadig flere laboratorier (16sRNA eller spesifikke agens PCR). Hvis prøven tas etter oppstart med antibiotika kan dyrkning på aerob barneflaske noen ganger fremme vekst. På steder hvor kliniker selv står for utsæd og mikroskopi, se egen prosedyrebok.

    Virologi

    1–3 ml avhengig av antall undersøkelser.(ca 4 dråper (200 mikroliter) per agens for PCR- undersøkelser. Ved problemstillingen meningoencefalitt mest aktuelt med PCR på HSV-1 og 2, VCZ, Mykoplasma pneumoniae og enterovirus. På spesielle indikasjoner PCR-us. mulig også på andre agens (CMV, EBV, HHV6, influensa, Tb, Borrelia etc.). Virusdyrkning (8–16 dråper) og antistoffundersøkelser (husk samtidig serumprøve) er mulig.

    Antigentesting

    Mot pneumokokker, evt også H. influenzae, meningokokker. (Obs. Mange feilkilder) Kryptokokkantigen (især HIV og immunsupprimerte)
    Borrelia: 1 ml spinalvæske og serum til antistoff undersøkelse.
    Tuberkulose: Minimum 20 dråper til dyrkning, helst mer.10 dråper til PCR.

    Leddvæske

    Bakteriologi

    Leddvæsken bør alltid inokuleres på blodkulturmedium (sterilt!), i tillegg sendes i steril beholder direkte til laboratoriet for mikroskopering og utsæd. Alternativt må en selv så ut på blodagar og sjokoladeagar samt stryke ut på objektglass til gramfarging. I tillegg skal det sprøytes noe leddvæske på et EDTA-glass for telling av celler (hvite), protein og glukose (klinisk kjemi).

    Nasofarynks

    Bakteriologi

    Dyrkningsprøve tatt fra nasofarynks har lav prediktiv verdi mtp. hvilke bakterier som forårsaker otitis media, sinusitt og pneumoni. Pneumokokker, H. influenzae og Moraxella catarrhalis koloniserer hyppig nasofarynx uten at de nødvendigvis er årsak til den pågående infeksjon i luftveiene. Vi fraråder rutinedyrkning av dyp nese- og halsprøve av alle barn som innlegges med luftveissymptomer.

    Ved mistanke om meningokokksykdom (symptomer + petekkier/ekkymoser) har funn av meningokokker i prøve tatt fra tonsiller eller nasofarynks en betydelig prediktiv verdi. Barn i de første leveår er sjelden bærere av meningokokker. Virus, Mykoplasma, Chlamydophila, Bordetella pertussis
    Prøven tas bak i nasofarynks (pinne/aspirat) og settes deretter på egnet transportmedium (lokale varianter).

    • Immunfluoresens påvisning: RSV, adeno-, parainfluensa- og influensa-virus
    • PCR-påvisning: store variasjoner i tilgjenglighet. RSV, parainfluensavirus, influensavirus A og B, humant metapneumovirus, adenovirus, Mykoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae/psittaci og Bordetella pertussis.
    • Annen antigentesting: Tilgjengelig for RS-virus, influensa A og B

    Konjunktival/Tårevæske

    Bakteriologi

    Med kullpensel ved mistanke om bakteriell konjunktivitt.
    Virologi/chlamydophila
    Prøven tas ved å gni en steril prøvetakningspinne (lett fuktet i eget transport medium/0,9% sterilt NaCl) i nedre konjunktivalsekk. Prøven settes deretter i egnet transportmedium. Bl.a. aktuelt ved spørsmål om adenovirus ved terapiresistent konjunktivitt/faryngokonjunktival feber.

    Hals

    Bakteriologi

    Ved akutte tonsillitter taes dyrkningsprøve ved å gni penselen kraftig mot tonsillen. Ta ev. også prøve fra bakre farynksvegg. Positiv Gruppe A streptokokk antigen test regnes som pålitelig og gir svaret umiddelbart! Hvis negativt svar og suspekt klinikk eller behov for resistensundersøkelse må det sendes prøve til dyrkning.

    Hud

    Bakteriologi

    Ta prøve med kullpensel på transportmedium. Ved cellulitt eller abscess kan det være indisert å aspirere med en sprøyte, ev. prøve å injisere opptil 1 ml sterilt fysiologisk NaCl, aspirere og overføre til blodkulturmedium. Ved ø-hjelp kan kliniker eller laboratoriet stryke ut noe av materialet på et spritvasket objektglass, lufttørke og be om gram (ev. acridin) farging. Ved overflateprøve vaskes synlig puss bort med NaCl, deretter tas prøve i randen av såret. Bakterielle «metastaser» (f.eks. meningokokk sepsis) kan åpnes; ta til dyrkning + stryk ut på objektglass for gramfarging.
    Virologi
    Ved hudblemmer suges blemmeinnhold opp med en prøvetakingspinne, og pinnen strykes over basis for å få med celler. Pinnen settes i virustransportmedium. Dyrkning, immunfluorescens eller PCR. Ved eksantemer og pågående infeksjon bør biopsi (histologi og kultur) vurderes.

    Kateterspiss

    Bakteriologi

    Sendes til bakt.us. bare i de tilfeller der kateteret fjernes pga. mistanke om at det er et infeksjonsfokus. Spissen sendes på tørt, sterilt glass. Det tas også prøve fra innstikkstedet dersom det er rubor eller puss. Ev. suppler med blodkultur.

    URIN

    Bakteriologi

    Urinen bør ideelt sett ha lang blæretid (> 4 timer) og stort volum, men å vente på morgenurin er sjeldent aktuelt. Ideelt gjøres suprapubisk punksjon, gjerne ultralydveiledet, og her vil vekst av bakterier alltid være signifikant. Kateterurin (jenter) eller vaskeprøve (midtstrømsprøve eller spontanurin) er nest best. Strålen kan ”fanges i svevet (clean catch)” hos spedbarn. Poseprøve (vask godt rundt perineum før posen settes på) er bare pålitelig når den er negativ. Hvis antibiotikabehandling allikevel må startes på bakgrunn av poseprøve skal det taes minst to prøver før oppstart. Angi alltid hvordan prøven er tatt på remissen til mikrobiologisk avd. OBS. Det må ikke «stixes» direkte i den porsjon urin som sendes til dyrkning da stixen kan kontaminere.

    Viruspåvisning

    CMV-PCR, polyomavirus-PCR (transplanterte) og eventuelt virusdyrkning (Rubella)
    Antigenpåvisning
    Pneumokokk og Legionella pneumophila (serotype 1). Især Legionella antigentesten har god sensitivitet og spesifisitet. Andre antigentester er av tvilsom kvalitet og utføres bare ved noen få laboratorier.

    Avføring

    Sendes uten tilsetninger til laboratoriet samme dag på fecesglass med skje. Ved lang transporttid må det benyttes transportmedium for enteropatogene bakterier.

    • Mistanke om enteropatogene bakterier som Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter eller E. coli etc. (inkl. importsykdom). Sykehistorie på remisse er viktig!
    • EHEC dyrkning og PCR for shigatoxin og intimingen tas ved mistanke om enterohemoragisk E.coli hos alle små barn (< 5år), ved blodig diare og ved mistanke om hemolytisk uremisk syndrom(HUS) eller ved utbrudd.
    • Mistanke om viral gastroenteritt (Rota-, Adeno- og Noro virus)
    • For påvisning av Clostridium difficile toksin A og B ved antibiotikaassosiert diare/pseudomembranøs colitt (avføring uten tilsetning). Hurtigtester eller PCR. Noen laboratorier dyrker mikroben (penselprøve) og utfører ribotyping mtp hypervirulete stammer/nosokomiale utbrudd.
    • Mistanke om serøs meningitt og akutte pareser hos barn < 15 år: Ta avføringsprøve til dyrkning (evt. PCR) av enterovirus (Coxsackie, ECHO, polio). Obs. eget prosjekt i forbindelse med at man ønsker å erklære Norge/Europa som fritt for polio (2 avføringsprøver med minst 24 timers mellomrom tas av alle barn med akutte slappe pareser).
    • Mistanke om parasitter (cyster og egg): Ressurskrevende undersøkelse og vil vanligvis kun være aktuell i følgende tilfeller:
    • Helseundersøkelse av innvandrere, flyktninger, adoptivbarn osv.
    • Langvarige abdominalplager med neg. avføringsprøver m.t.p tarmpatogene bakterielle og ev. virale agens.
    • Nyoppståtte abdominalplager etter utenlandsopphold uten annen etiologi.
    • NB. Ved mistanke om tarmparasitter kan det være nødvendig med gjentatte prøver (3 stk. eller flere) for å stille diagnosen. De fleste tarmparasitter er imidlertid asymptomatiske m.h.p. smerter og ubehag.
    • Hakeorm (Ancylostoma duodenale og andre) kan gi kronisk jernmangelanemi.
    • Avføring er ikke egnet materiale for undersøkelse av barnemark (tapepreparat anbefales).

    Serologiske prøver

    Blod til antistoffundersøkelser og påvisning av HBsAg: (0,5)–1–3 ml serum (avhengig av antall analyser) eller fullblod uten tilsetning.

    1. INFEKSJONSDIAGNOSTIKK (TITERSTIGNING/SPESIFIKK IgM): Serum tas i det akutte stadium (akuttserum) og etter 10–14 dager (rekonvalesentserum). Indisert ved hepatitt, noen luftveisinfeksjoner, utslettsykdommer, encefalitter, myokarditter etc. Husk å gjøre laboratoriet oppmerksom på om det er akutt eller rekonvalesentprøve. Positiv IgM eller signifikant titerstigning (ved KBR IgG/IgA) kan gi holdepunkt for aktuell infeksjon. Ved spesielle undersøkelser diskuter med mikrobiolog.
    2. IMMUNSTATUS (SPESIFIKT IgG): Hos nyoppdagete kreftpasienter og andre som skal settes på immunsuppressiv behandling (metotrexat, høy-dose prednisolon) eller som skal transplanteres bestemmes spesifikt IgG mot bla CMV, EBV, VZV.

    Feilkilder kan være maternelle antistoffer og passivt overførte antistoffer med blod blodprodukter. Noen undersøkelser er beheftet med uspesifikke reaksjoner (især IgM undersøkelser) og kryssreaksjoner.

    Referanser

    1. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA. Manual of Clinical Microbiology, 9th edition. ASM Press, 2007.
    2. Folkehelseinstituttet. Blodkultur. Strategirapport nr. 16, 2002
    3. Buttery, J P (2002). Blood cultures in newborns and children: optimising an everyday test. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 87: F25-28
    4. Isaacman D J, Karasic R B, Reynolds E A, Kost S I. Effect of number of blood cultures and volume of blood on detection of bacteremia in children. J Pediatr. 1996;128:190–195.
    5. Kellogg J A, Manzella J P, Bankert D A. Frequency of low-level bacteremia in children from birth to fifteen years of age. J Clin Microbiol. 2000;38:2181–2185.
    (/pediatriveiledere?key=144441&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5965)