3.5 Tuberkulose

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Karl-Olaf Wathne og Martin Handeland
    • Revidert 2009: Per Kristian Knudsen, Aud K. H. Berstad og Claus Klingenberg
    • Revidert 2011: Per Kristian Knudsen, Astrid Rojahn, Henrik Døllner og Claus Klingenberg
    • Revidert 2015: Per Kristian Knudsen, Henrik Døllner, Claus Klingenberg og Astrid Rojahn
    • Revidert 2017: John Espen Gjøen, Per Kristian Knudsen, Henrik Døllner, Claus Klingenberg og Astrid Rojahn

    Revidert 2017

    Bakgrunn

    Tuberkulose (TB) (ICD-10: A15-A19) skyldes smitte med bakterier som inngår i Mycobacterium tuberculosis–komplekset (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum), fra en person med lungetuberkulose som hoster. Nesten alle tilfeller av TB i Norge er forårsaket av M. tuberculosis (Mtb). I praksis er det bare familiemedlemmer og andre som over tid er i nærkontakt med en smitteførende (voksen) pasient som blir smittet. Barn har lavere bakteriemengde i kroppen, og i mindre grad kavernøs sykdom, og smitter sjelden andre.

    De aller fleste som diagnostiseres med tuberkulose i Norge er fra opprinnelig Afrika eller Asia, eller er smittet av familiemedlemmer fra disse regionene.
    Ekstrapulmonal tuberkulose er hyppigere hos barn enn voksne og utgjør 25–35 % av tuberkulosetilfellene hos barn.
    Den nasjonale Tuberkuloseveilederen (Folkehelseinstituttet-FHI) er beregnet for helsepersonell, og foreligger kun i nettbasert utgave. Den revideres fortløpende og er førende for behandling av tuberkulose i Norge. Dette avsnittetet i Generell veileder omtaler konkret og kortfattet utredning, behandling og oppfølging av barn, innholdet er i tråd med Tuberkuloseveilederen. http://www.fhi.no/publikasjoner-og-haandboker/tuberkuloseveilederen

    Symptomer og funn

    Klassiske symptomer ved lungetuberkulose er hoste > 2 uker og vekttap, evt. slapphet, vekttap, feber og nattesvette. Spesielt hos små barn kan symptombildet variere med uspesifikke allmennsymptomer (manglende trivsel/vekst). Evt. spesifikke organssymptomer ved ekstrapulmonal tuberkulose (f.eks. lymfeknutetuberkulose, tuberkuløs osteomyelitt/artritt, tuberkuløs meningitt). Tuberkulose i sentralnervesystemet kan debutere med tegn på meningitt og kramper, men CNS-symptomer kan mangle og diagnosen kan være vanskelig å stille, spesielt hos små barn. Samtidig er risikoen for å utvikle aktiv TB (inkl. disseminert sykdom og meningitt) etter primær infeksjon (smitte), størst hos små barn (3,11):

     Disseminert sykdom/meningittLungeIngen sykdom
    < 1 år10–20 %30–40 %50 %
    1–2 år2–5 %10–20 %75–80 %
    2–5 år0,5  %5 %95 %
    5–10 år<0,5 %2 %98 %
    >10 år<0,5 %10–20 %80–90 %

    Røntgenforandringer ved aktiv lungetuberkulose kan variere, og er ofte uspesifikke. Front- og sidebilde av thorax bør tas, mtp hiluspatologi, som er det vanligste funnet (2). Små barn er utsatte for lymfobronkial obstruksjon med kollaps av lungevevet distalt for lymfeknutene. Tenåringer får oftere voksen type lunge-TB med kaverner, evt. pleural TB, med pleurafortykkelse og oftest pleuravæske. Pneumoniske parenkymforandringer kan forekomme i alle aldre. Ved store pneumoniske forandringer hos barn med TB behøver pasienten ikke være høyfebril og/eller svært medtatt, noe man ellers ville forventet med tilsvarende røntgenforandringer og en bakteriell pneumoni.

    Viktigste budskap: Tenk på tuberkulose som differensialdiagnose, spesielt ved uklare tilstander hos barn fra Afrika eller Asia!

    Utredning og diagnostikk

    Påvisning av M. tuberculosis gir sikker diagnose. Hos barn vil imidlertid direkte mikroskopi oftest være negativ, og i flere tilfeller vil også dyrkning gi negativt resultat. Dermed må diagnostikken oftere baseres på en samlet vurdering av epidemiologi, klinikk, radiologi og tuberkulintest/IGRA-test (4).

    Tre kliniske situasjoner kan oppstå etter eksponering for tuberkulosesmitte:

    • Eksponert, ikke smittet: Negativ tuberkulintest/IGRA-test
    • Smittet, ikke syk = Latent tuberkulose: Positiv tuberkulintest/IGRA-test, men ingen sykdomstegn og ikke tegn til aktiv sykdom på rtg. thorax (forkalkninger og fibrotiske forandringer kan sees ved latent TB).
    • Aktiv tuberkulose: Kliniske symptomer og/eller rtg. thorax forandringer forenlig med aktiv tuberkulose (se eget avsnitt ovenfor) + positiv tuberkulintest/IGRA-test.

    Positiv tuberkulintest hos frisk person uten kjent eksponering for tuberkulosesmitte skyldes oftest tidligere BCG vaksinasjon eller infeksjon med atypiske mykobakterier. Supplerende IGRA-test vil oftest være diagnostisk avklarende.

    Direkte påvisning av M. tuberculosis

    Dersom pasienten har normalt røntgen thorax, er risikoen for lungetuberkulose klart redusert. Annen utredning (og evt. CT thorax) vurderes før A, dersom andre diagnoser med fokus i lunger virker sannsynlige. A og B bør gjennomføres i luftsmitteisolat.

    A. Gastrisk aspirat anbefales som hovedmetode ved mistanke om lungetuberkulose hos barn som ikke kan samarbeide til ekspektoratprøver. Nedre alder for samarbeid varierer oftest mellom 7 og 10 år. Gastrisk aspirat samles rett etter oppvåkning om morgenen, tre morgener på rad, minst åtte timer etter siste måltid:

    • Pasienten sederes lett, eksempelvis med midazolam.
    • Nasogastrisk sonde plasseres. Klinisk/auskultatorisk plasseringskontroll.
    • Mageinnholdet aspireres i en 50 ml sprøyte og overføres til en steril beholder.
    • 50–75 ml sterilt vann (ikke saltvann) settes ned på sonden, hvoretter det påny aspireres. Dette aspiratet tilsettes det første.
    • Nøytraliser oppsamlet væske med Na-bikarbonat 0,5 mmol/ml til pH 7 (urinstix).
    • Konferer alltid med lokalt mikrobiologisk laboratorium. Materialet sendes raskt til mikrobiologisk laboratorium for mikroskopi, dyrkning med resistensbestemmelse, genteknologisk påvisning (PCR) og eventuelt Xpert MTB/RIF, som er en PCR-basert hurtigtest, som også påviser rifampicin-resistens.

    B. Ekspektoratprøve er et alternativ til gastrisk aspirat, men forutsetter samarbeidende pasient og personale med erfaring. Prøven må inneholde representativt materiale fra nedre luftveier (laboratoriet må vurdere tilstedeværelse av granulocytter ved mikroskopi). Prøven tas tre morgener på rad som spontant ekspektorat, eller som indusert sputum etter inhalasjon av 2–4 ml hyperton (2,9 %) saltvannsløsning: Natriumklorid 1 mmol/ml (58 mg/ml); 2 ml blandet med 2 ml sterilt vann.

    Bronkoskopi med bronkial lavage og biopsi kan være et alternativ, særlig hos eldre barn der direkte mikroskopi av ekspektorat er negativt, og alvorlig sykdom med fokus i lunger krever sikker og rask diagnose.

    Ved mistanke om ekstrapulmonal TB, er det type og lokalisasjon som avgjør hvilke prøver som skal tas, se kapittel 8 i Tuberkuloseveilederen. Man må alltid tilstrebe og sikre materiale (biopsi, aspirat) til dyrkning og evt. PCR og histologi. NB! Ved disseminert sykdom og meningitt vil oftalmoskopi kunne avsløre choroide tuberkler på netthinnen.

    Tuberkulinprøving = Mantoux test

    En positiv tuberkulinprøve betyr at personens immunsystem har reagert mot mykobakterier. En indurasjon > 6 mm defineres som positiv Mantoux test. Denne reaksjonen kan oppstå etter:

    • Smitte med bakterier fra M. tuberculosis-komplekset
    • Smitte med andre mykobakterier i jord og vann
    • BCG-vaksinasjon (BCG-vaksinasjon i nyfødtperioden påvirker imidlertid tuberkulin-reaksjonen lite; reaksjonen forsvinner ofte raskt og vanligvis innen de første fem årene etter vaksinering).

    Husk at en negativ Mantoux test ikke utelukker TB, da Mantoux test kan være falsk negativ hos de minste barna, ved immunsuppresjon eller alvorlige former for TB; såkalt anergi. Tolkningen av Mantoux skal gjøres sammen med en individuell vurdering av sannsynligheten for at en pasient virkelig er smittet (se Tuberkuloseveilederen). Supplerende IGRA-test vil ofte være avklarende.

    IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) - tester

    Blodprøve hvor pasientens T-celler stimuleres med definerte protein-antigener fra M. tuberculosis som induserer sekresjon av interferon-gamma fra ”effektor T-celler” dersom pasienten er smittet med tuberkulose. Antigenene som inngår i testene er spesifikke for M. tuberculosis-komplekset og er ikke tilstede i BCG-vaksinen eller i de fleste atypiske mykobakterier (med noen få unntak). IGRA-testene har derfor høyere spesifisitet (93-98%) enn tuberkulinprøving. Testene skiller ikke mellom latent og aktiv tuberkulose. IGRA-testenes store fordel er at de ved en positiv Mantoux test oftest vil kunne skille mellom tuberkulosesmitte og positiv Mantoux test forårsaket av BCG vaksinasjon eller infeksjon med atypiske mykobakterier.

    Det finnes to tilgjengelige IGRA-tester:

    • QuantiFERON® TB Gold: Enklest og billigst. Tilgjengelig ved alle sentrale laboratorier ved Helseforetakene. Anbefalt som primær IGRA-test.
    • T-SPOT.TB®: Har en mer omstendelig prosedyre enn QuantiFERON ® TB Gold, og er bare tilgjengelig ved Folkehelseinstituttet.
    • NB! Sensitiviteten av IGRA-tester er best dokumentert hos barn > 5 år, og er da som hos voksne. Det er fortsatt få studier på IGRA-tester hos barn < 5 år, og disse viser varierende resultater (5). Studier tyder ikke på at IGRA-tester er bedre enn Mantoux for å diagnostisere aktiv TB, og en kombinasjon av testene vil sannsynligvis øke sensitiviteten (5). QuantiFERON er førstevalg uavhengig av alder, men det anbefales å supplere med T-SPOT.TB ved inkonklusiv test, særlig dersom Mantoux er negativ eller hvis den er vanskelig å tolke. Inkonklusiv QuantiFERON forekommer i økende grad ved immunsuppresjon, og trolig også jo lavere alder barnet har (umodent cellulært immunforsvar).
      Studier har også vist manglende samsvar mellom resultat av IGRA-test og Mantoux-resultat (spesielt > 15 mm). Betydningen av dette er usikker og flere studier er nødvendige.

    Behandling og oppfølging

    Tuberkulosekoordinator

    Hvert regionale helseforetak har utpekt tuberkulosekoordinator(er). Vedkommende bør kontaktes tidlig når man har diagnostisert en pasient med tuberkulose, får henvist en pasient med spørsmål om tuberkulose eller planlegger å starte forebyggende behandling. Tuberkulosekoordinator organiserer behandlingsplanmøter med pasient/pårørende, behandlingsansvarlig lege og primærhelsetjenesten     

    Husk å sende skjema ”MSIS-melding tuberkulose” ved påvist tuberkulose og/eller start av behandling. Ved avslutning av behandling etter 6-9 mnd sendes skjema ”MSIS-melding behandlingsresultat tuberkulose”. Dette skjemaet skal også sendes etter 6-9 mnd selv om behandlingen forlenges, og nytt skjema sendes når behandlingen avsluttes.

    A. Behandling av aktiv tuberkulose

    Dersom epidemiologi, klinikk, radiologi, tuberkulintesting og/eller IGRA-test gir mistanke om aktiv sykdom, skal behandling startes (etter at adekvat mikrobiologisk prøvetaking er gjort), selv om ikke diagnosen er mikrobiologisk verifisert (resultat av dyrkning med resistensbestemmelse kan foreligge først etter opptil 6 uker)!

    Dersom det ikke foreligger opplysninger som gjør at multiresistent tuberkulose må mistenkes, startes behandling med fire medikamenter: Isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og etambutol.

    Tabell 1. Dosering og administrasjonsformer ved behandling av TB hos barn

    Medikament (generisk navn)

    Daglig dose peroral medisin

    Isoniazid

    10 (7-15) mg/kg    
    (maks 300 mg)

    Rifampicin

    15 (10-20) mg/kg      
    (<50 kg: maks 450 mg og >50 kg: maks 600 mg)

    Pyrazinamid

    35 (30-40) mg/kg
    (<50 kg: maks 1,5g og >50 kg: maks 2 g)

    Etambutol

    15-20 mg/kg          
    (maks 1,6 g)

    Standard behandlingslengde ved lungetuberkulose og ekstrapulmonal tuberkulose (unntatt meningitt, disseminert (miliær)- eller bein/leddtuberkulose) er 6 måneder.

    • De første 2 måneder (intensivfasen) brukes 4 medikamenter, men dersom resistensbestemmelse etter positiv dyrkning påviser en følsom stamme, kan etambutol seponeres umiddelbart, og pyrazinamid-behandling avsluttes etter to måneder. Dersom det er påvist følsom stamme hos sikker smittekilde, gis ikke etambutol de første to månedene.
    • De 4 siste månedene gis som standardbehandling kun rifampicin og isoniazid.

    Ved miliær og bein/leddtuberkulose er standard behandlingslengde 9-12 måneder med 4 medikamenter de første 2 måneder (intensivfasen) selv ved fullt følsom stamme.

    Ved meningitt anbefales (minst) 12 måneders total behandlingstid og 4 medikamenter de første 2 måneder (intensivfasen) selv ved fullt følsom stamme. I intensivfasen anbefales høyere doser av isoniazid (10-20 mg/kg/d, maks 500 mg) og rifampicin (10-20 mg/kg/d, maks 600 mg). Ved meningitt anbefales også kortikosteroider i startfasen av behandlingen: prednisolon 4 mg/kg/d i 4 uker etterfulgt av gradvis nedtrapping over ytterligere 4 uker.  

    Kortikosteroider kan også vurderes ved endobronkial sykdom (okklusjon av bronkier og atelektase), pleural- eller perikardeffusjon, alvorlig disseminert sykdom (alveolokapillær blokk) og abdominal tuberkulose: prednisolon 2 mg/kg (maks 40 mg)i 4 uker, deretter gradvis nedtrapping over 4 uker. Andre, evt. i.v. kortikosteroider i ekvivalente doser kan også brukes).

    Tuberkulosemedisiner forskrives på blå resept §4 (Allmennfarlige smittsomme sykdommer) og kan rekvireres fra alle landets sykehusapotek.

    Tabell 2. Tilgjengelige perorale medikamenter

    Tabletter/Kapsler

    Virkestoffer

    Reg./Ureg.

    Rimactan®, kaps 150 mg og 300 mg

    Rifampicin

    R

    Eremfat®, tabl 450 mg og 600 mg

    U

    Priftin®, tabl. 150 mg (Sanofi Aventis)

    Rifapentine

    U

    Isoniazid NAF®, tabl 100 mg

    Isoniazid

    R

    Isoniazid tabl 300 mg (Teva)

    Isoniazid

    U

    Pyrazinamid®, tabl 500 mg

    Pyrazinamid

    U

    Myambutol®, tabl 100 mg og 400 mg

    Etambutol

    U

    Kombinasjonspreparater

      

    Rimstar® tabl

    Rifampicin 150 mg + Isoniazid 75 mg + Pyrazinamid 400 mg + Etambutol 275 mg

    R

    Rimactazid® tabl

    Rifampicin 150 mg + Isoniazid 75 mg

    R

    Rifinah® 150/100 tabl

    Rifampicin 150 mg + Isoniazid 100 mg

    U

    Rifinah® 300/150 tabl

    Rifampicin 300 mg + Isoniazid 150 mg


    U

    Rifater® tabl

    Rifampicin 120 mg + Isoniazid 50 mg + Pyrazinamid 300 mg

    U

    Miksturer

      

    Rifadin®

    Rifampicin 20 mg/ml

    U

    Isoniazid

    Isoniazid 20 mg/ml

    Apotekprodusert

    Pyrazinamid

    Pyrazinamid 100 mg/ml

    Apotekprodusert

    Etambutol

    Etambutol 50 mg/ml

    Apotekprodusert

    Multiresistent tuberkulose (MDR-TB; resistens mot rifampicin og isoniazid)

    Svært sjelden hos barn i Norge. Risikofaktorer for MDR-TB er tidligere gjennomgått TB behandling og smittested i tidligere Sovjetstater (ca 20% MDR-TB hos nysmittede). Genotypiske tester for rifampicin (og isoniazid) resistens er tilgjengelig ved en del laboratorier (inkl. FHI). Testene kan utføres på dyrkningspositiv kultur og direkte i prøvemateriale og gir raskt svar. Ved påvisning av eller mistanke om multiresistente stammer, skal pasienten behandles på det sykehuset som er utpekt av det regionale helseforetaket.

    Særlige momenter ved tuberkulosebehandling av barn

    • Direkte observert behandling (DOT) anbefales i hele behandlingsperioden. Helsepersonell eller andre spesielt opplærte personer utenom nær familie, skal da observere at medikamentene inntas. Dette organiseres av tuberkulosekoordinator i samarbeid med primærhelsetjenesten.
    • Kombinasjonspreparater anbefales der disse er tilgjengelig i tilpasset dosering. Som hovedregel kan dosen rundes opp for å tilpasses tablettstyrke. Dette gjelder ikke etambutol hvor dosen må beregnes så nøyaktig som mulig grunnet risiko for toksisitet.
    • Ved isoniazid-behandling anbefales det å gi pyridoksintilskudd, 10 mg pyridoksin per 100 mg isoniazid. Pyridoksin mikstur 10 mg/ml kan spesialproduseres på apotek. Doseringsforslag tabletter: Tabl. 40 mg: < 20 kg: ¼ tabl = 10 mg daglig. > 20 kg: ½ tabl = 20 mg daglig.                
    • Foreldrene må, før behandlingsstart, orienteres om at rifampicin og rifapentin farger urin og andre kroppsvæsker oransje.
    • Viktigste bivirkning ved etambutolbehandling er optikusnevritt som kan være ensidig og opptre når som helst under behandlingen. Symptomene er nedsatt synsskarphet, synsfeltutfall og endret fargesyn. Fordi dette er vanskelig å erkjenne, særlig hos små barn, anbefales øyelegeundersøkelse og måling av VEP før oppstart av etambutolbehandling, og etter en 1 måned, for å avsløre utvikling av optikusnevritt i reversibel fase. Dersom barnet kan samarbeide for testing av syn/fargesyn, og behandlende lege har slik erfaring, kan dette erstatte øyelegeundersøkelse, men barnet må henvises umiddelbart ved avvikende funn. For pasienter som kontinuerer etambutolbehandling utover 2 mnd, anbefales øyelegeundersøkelse og VEP hver annen måned.
    • Behov for polikliniske kontroller: Minst etter 1 mnd og ved avslutning av behandling. Hyppigere kontroller på klinisk indikasjon. P.g.a. DOT sees pasientene regelmessig av helsepersonell som kan rapportere til behandlingsansvarlig lege ved symptomer eller bivirkninger.
    • Blodprøver med tanke på hematologi, lever- og nyrefunksjon tas før behandling iverksettes. Gjelder også forebyggende behandling. Hvis normale prøver og ingen kjent lever- eller nyresykdom, tas nye prøver kun på klinisk indikasjon, da bivirknings-frekvensen hos barn er svært lav.

    Smittevern under sykehusinnleggelse

    Mistanke om eller påvist multiresistent tuberkulose: Barnet isoleres under hele sykehusinnleggelsen i henhold til isolering ved luftsmitte og med bruk av FFP3-klassifisert åndedrettsvern.

    Mistanke om eller påvist lungetuberkulose: Barnet isoleres i henhold til isolering med luftsmitte og med bruk av FFP3-klassifisert åndedrettsvern til 14 dagers behandling med god klinisk respons er gjennomført.

    Dersom det påvises syrefaste staver ved direkte mikroskopi av sputum, bør det foreligge tre mikroskopi-negative sputumprøver etter 14 dagers behandling før isolasjonen oppheves. Pasienter som har god klinisk behandlingsrespons regnes som svært lite smittsomme selv om mikroskopi fortsatt er positiv. Isolasjonen kan da oppheves dersom pasienten skrives ut, men må opprettholdes hvis pasienten fortsatt trenger å være innlagt (se kap. 7.2 i Tuberkuloseveilederen).

    Pasienter uten kaverner og med negativ direkte mikroskopi og PCR i tre sputumprøver eller gastriske aspirat, regnes som svært lite smittsomme. Isolasjonen kan da oppheves når prøvesvar foreligger og pasienten kan skrives ut, uavhengig av om pasienten hoster. Isolasjonen må opprettholdes dersom pasienten fortsatt må bli på sykehuset, og det behandles pasienter med alvorlig immunsvikt på samme avdeling.

    Hjemmeisolering kan være et alternativ til sykehusisolering (før 14 dagers behandling er gjennomført) dersom forholdene ligger til rette for det (se kap. 7.2 i Tuberkuloseveilederen).

    Mistanke om eller påvist tuberkulose utenfor lungene er ikke smittsom og trenger ikke isolasjonstiltak med mindre det utføres aerosoldannende prosedyrer på det affiserte organet.

    NB: Dersom en mulig eller sikker voksen smittekilde ledsager barnet under innleggelsen, må isolering ved luftsmitte og bruk av åndedrettsvern iverksettes uavhengig av barnets sykdomsstatus.

    B. Forebyggende behandling

    Gjelder friske personer (uten tegn til aktiv sykdom), i følgende situasjoner:

    B1. Latent tuberkulose= Positiv IGRA test, men uten kliniske eller radiologiske tegn på aktiv tuberkulose (ICD-kode: Z22.30)

    Barn med latent TB < 15 år og særlig < 5 år bør tilbys behandling med mindre det er tungtveiende grunner for ikke å gjøre det. Ungdom fra alder 15 år og oppover vurderes i tråd med kap. 10.7 ”Forebyggende behandling av latent tuberkulose” (tabell 10.5) i FHI´s Tuberkuloseveileder.

    Standardregime for forebyggende behandling var tidligere isoniazid i seks måneder. Studier har vist at en kombinasjon av isoniazid og rifampicin i 3 måneder har tilsvarende effekt, og er nå mest brukt i Norge. Anbefalte doser: isoniazid 10 mg/kg/d (maks 300 mg) og rifampicin 10 mg/kg/d (maks 600 mg).

    Et nytt alternativ, som anbefales brukt i større grad, er å gi ukentlig behandling med rifapentine og isoniazid (Tabell 3). Denne kombinasjonen anses som likeverdig med daglig behandling ved latent TB hos pasienter over 12 år og kan også benyttes i alderen 2-11 år. Ved bruk av ukentlig behandling skal det alltid gjennomføres DOT.

    Tabell3. WHO’s anbefalinger om dosering ved ukentlig forebyggende behandling

    med rifapentine og isoniazid i 12 uker:

    Dose basert på kroppsvekt

    Maksimum dose (ukentlig)

    Isoniazid:

    2-11 år: 25 mg/kg
    ≥ 12 år: 15 mg/kg

    900 mg

    Rifapentine

    900 mg

    10,0-14,0 kg: 300 mg

    14,1-25,0 kg: 450 mg

    25,1-32,0 kg: 600 mg

    32,1-49,9 kg: 750 mg

    ≥ 50 kg: 900 mg


    B
    2. Smitteoppsporing og tiltak ved eksponering for smitteførende person

    Flytskjema under er fra Tuberkuloseveilederen kap. 7, og gir en praktisk veiledning i hvordan man forholder seg ved slike situasjoner.

    Alle eksponerte som har symptomer eller røntgenfunn som gir mistanke om tuberkulose, må henvises umiddelbart.

    3.4

    P.g.a økt risiko for utvikling av aktiv og alvorlig sykdom hos barn < 2 år, anbefales det for ”særlig smitteeksponerte” i denne aldersgruppen å starte forebyggende behandling med isoniazid og rifampicin før det er avklart om barnet er smittet (1,10). Dersom smitte avkreftes ved negativ IGRA 8-10 uker etter siste smitteeksponering, kan man vurdere å avslutte behandlingen, men man må huske på at IGRA kan være falsk negativ hos de minste barna. For barn < 6 mnd anbefales det derfor uansett å fullføre forebyggende behandling (2,10). Hos alle barn < 5år skal terskelen for å supplere utredningen med Mantoux være lav (5,12). Ved inkonklusiv IGRA av typen QuantiFERON, utføres T-SPOT.TB. For aldersgruppen 2-5 år avtales i hvert enkelt tilfelle om oppfølging skal skje i primærhelsetjenesten eller hos barnelege.

    Vurdering av vaksinasjonsstatus: Arr etter BCG-vaksinasjon er en indikasjon på vaksinens aktivering av T-cellene. Dette er korrelert til vaksinens beskyttende effekt. Det finnes likevel indikasjoner på at man har en viss grad av beskyttelse på tross av manglende arr. Derfor anbefaler man ikke rutinemessig revaksinasjon på bakgrunn av manglende arr. Usikker vaksinasjonsstatus og manglende arr styrker indikasjonen for forebyggende behandling.

    Litteratur

    1. Tuberkuloseveilederen, http://www.fhi.no/publikasjoner-og-haandboker/tuberkuloseveilederen
    2. Tuberculosis in Children. Perez-Velez et.al. N Engl J Med 2012; 367:348-61
    3. Newton SM et al. Paediatric tuberculosis. Lancet Infect Dis 2008; 8: 498-510
    4. Handeland M, Wathne KO. Barn og tuberkulose – diagnostikk, behandling og oppfølging. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 51–8
    5. Starke JR. Interferon-γ release assays for diagnosis of tuberculosis infection and disease in children.   Pediatrics 2014; 134(6):e1763-73
    6. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:603–62
    7. BCG vaccination at three different age groups: response and effectiveness. Journal of Immune Based Therapies and Vaccines 2005;3:1
    8. National Collaboration Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006
    9. Thwaites G et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect 2009; 59: 167-87
    10. Erkens C et al. Tuberculosis contact investigation in low prevalence countries: a European consensus. Eur Respir J 2010; 36: 925–94
    11. Marais BJ et al. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of literature from the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis 2004;8: 392-402
    12. Berti et al. Tuberculosis in childhood: a systematic review of national and international guidelines. BMC Infectious Diseases. 2014 14 (Suppl 1):S3
    (/pediatriveiledere?key=144445&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5965)