3.16 Medfødt immunsvikt

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Tore G. Abrahamsen
    • Revidert 2009: Hans Chr. Erichsen og Tore G. Abrahamsen

    Revidert 2009

    Bakgrunn

    Medfødt immunsvikt (Primary immunodeficiency, PID) er en heterogen gruppe av sjeldne sykdommer som hovedsaklig kjennetegnes ved infeksjoner og økt infeksjonstendens. Det er sannsynlig at tilstandene forårsakes av medfødte mutasjoner i gen som er viktige for immunsystemets funksjon, men en har ikke identifisert sykdomsgenene ved alle disse tilstandene.

    Medfødt immunsvikt klassifiseres etter hvilken del av immunforsvaret som er påvirket. Defekter i det adaptive immunsystemet inndeles i B celle defekter (humorale), T celle defekter (cellulære) og kombinerte B og T celle defekter. Defekter i det uspesifikke immunsystemet deles i fagocyttdefekter og defekter i komplementsystemet.

    Symptomer og funn

    Tenk mulig immunsvikt hos barn med hyppige bakterielle, alvorlige/livstruende eller infeksjoner med uvanlige/apatogene mikrober. Videre ved infeksjoner med atypisk lokalisasjon, dårlig effekt av standard behandling, gjentatte hudabscesser eller abscesser i indre organer.

    I tillegg vil barn med immunsvikt ofte ha avvikende lengde/vektutvikling, vise generell mistrivsel og kan ha kroniske diareer. Immunsvikt kan også være bakenforliggende årsak ved autoimmune sykdommer og kreft.

    Klinisk presentasjon

     

    Vurdering

    1. Residiverende øvre og nedre luftveisinfeksjoner.

     

    Generelt sjeldent medfødt immunsvikt. Ved immundefekt som oftest spesifikk antistoffmangel eller komplementsystem defekt.

    1. ’Failure to thrive’ og gjentatte infeksjoner.

     

    Eventuell immundefekt vil oftest være en T lymfocyttdefekt.

    1. Residiverende pyogene infeksjoner.

     

    Eventuell immundefekt vil oftest være en fagocyttdefekt.

    1. Uvanlige/opportunistiske eller uvanlig alvorlig forløp av infeksjoner.

     

    Eventuell immundefekt vil oftest være en T lymfocyttdefekt.

    1. Residiverende infeksjoner med samme patogen.

     

    Få har immunsvikt, type immundefekt vil avhenge av patogen.

    1. Autoimmune sykdommer, syndromer og angioødem.

     

    Avhengig av tilstand.

    Adaptert fra retningslinjer utgitt av European Society for Immunodeficiencies (ESID) 2006.

    Overvei alltid også andre vanligere årsaker til økt infeksjonstendens:

    • Fremmedlegemer som kateter, tube og osteosyntesematerialer.
    • Anatomiske forandringer pga. medfødte misdannelser eller etter sykdom, skader og kirurgi.
    • Ervervet nedsatt infeksjonsforsvar ved onkologiske tilstander, pga. medikamenter, ved kroniske lungesykdommer, cystisk fibrose, Downs syndrom, nyre-/leversvikt, AIDS etc.

    B CELLE (HUMORALE) DEFEKTER

    Common variable immunodeficiency (CVID) er den vanligste formen for alvorlig antistoffmangel hos eldre barn (> 8 år).

    • Bakterielle luftveisinfeksjoner, autoimmune sykdommer, gastro-intestinale og leversykdommer ofte fra tenårene.
    • Nedsatt IgG og IgA, lav til normal IgM. Manglende vaksinerespons.

    X-bundet agammaglobulinemi (XLA/Brutons agammaglobulinemi)

    • Bakterielle luftveisinfeksjoner fra 3-18 mnd. alder.
    • Manglende tonsiller. Nedsatt IgG, IgM, IgA og IgD. Nedsatt antall B-lymfocytter, normalt antall T-lymfocytter.

    IgG subklasse svikt er vanlig. Det er uklart om det har noen klinisk betydning.

    Selektiv IgA mangel forekommer hos 1:700 og er vanligvis uten symptomer, obs. utvikling til CVID

    T CELLE (CELLULÆRE) DEFEKTER

    22q11 delesjonssyndrom (DiGeorge syndrom). Ca. 20 % av pas. har thymus aplasi/hypoplasi.

    • Otitter, pneumonier, diare, ernæringsproblemer og hjertefeil.
    • Hypokalsemi, lymfopeni, nedsatt T-lymfocytt-antall/funksjon.

    Medfødt thymusaplasi/hypoplasi er svært sjelden.

    Kronisk mukokutan candidiasis (+ evnt. endokrinopati)

    • Kroniske sopp-infeksjoner (munn og negler), evnt. nedsatt T-lymfocytt/monocytt funksjon.

    KOMBINERTE T og B CELLE DEFEKTER

    Severe combined immunodeficiency (SCID), flere varianter.

    • Debut før 6 md. alder, nedsatt trivsel med dårlig vektoppgang, res. bronkiolitt, diare og alvorlige infeksjoner.
    • Lymfopeni, manglende T- og ev. B-lymfocytter.

    Hyper IgM syndrom, flere varianter.

    • Debut før 2 års alder, bakterielle luftveisinfeksjoner og opportunistiske infeksjoner,
    • Høy/normal IgM, manglende IgG og IgA.

    X - bundet lymfoproliferativ sykdom (XLP).

    • Manglende evne til å takle Ebstein-Barr virus (EBV) infeksjon
    • Vanligvis friske inntil de blir smittet med EBV.

    Ataxia telangiectasia.

    • Progressiv ataksi fra 1 ½ års alder, telangiektasier fra 4-5 års alder.
    • Økt verdi alfaføtoprotein, manglende IgA og IgE, få B- og T-celler, ekstrem radiosensitivitet.

    Wiskott-Aldrich syndrom.

    • Eksem, bakterielle infeksjoner og blødningstendens pga. trombocytopeni.
    • Få og små trombocytter, lav IgM, høy IgA og IgE. Varianter med isolert trombocytopeni eller nøytropeni.

    FAGOCYTT DEFEKTER

    Kronisk granulomatøs sykdom (CGD).

    • Infeksjoner med apatogene mikrober og uvanlige infeksjonslokalisasjoner.
    • Patologisk NBT-test/DHR-test pga. oksidasjonsdefekt i fagocyterende celler.

    Hyper IgE syndrom.

    • Hud- og lunge infeksjoner med stafylokokker, høy IgE.

    Medfødt alvorlig nøytropeni.

    • Hudinfeksjoner, stomatitt, alvorlige bakterielle infeksjoner.
    • Nedsatt antall granulocytter i blod.

    Leukocytt adhesjonsvikt (LAD).

    • Sen løsning av navlestump/infeksjon, alvorlige infeksjoner i nyfødtperioden, kronisk stomatitt og res. otitter, persisterende leukocytose.
    • CD18 - ekspresjon er nedsatt.

    Autoimmun nøytropeni.

    • Vanligvis kun lett økt infeksjonstendens, forbigående granulocyttopeni, granulocytt-antistoffer.

    KOMPLEMENTFAKTOR MANGEL

    • Meningokokk- og pneumokokkinfeksjoner, autoimmune sykdommer.
    • Nedsatt CH50 og/eller AH50.

    Diagnostikk og utredning

    Anamnese: Kjent immunsvikt i familien, krybbedød eller død i barnealder av infeksjon. Detaljert sykehistorie, spesielt med tanke på infeksjoner. Videre viktig med lengde/vektutvikling.

    Generell undersøkelse med vekt på infeksjonstegn, tonsiller, lymfeknuter, milt, lever og lunger.

    Lab. prøver: Hb, trombocytter, hvite m/diff., CRP, kvantitering av immunglobuliner, komplementfunksjon.

    Mikrobiologiske kulturer fra infeksjonsfoci, pluss blodprøver/andre prøver ut fra sykehistorie og infeksjonsanamnese.

    Behandling og oppfølging

    Generelt rask antibiotika behandling ved mistanke om bakterielle infeksjoner (viktig med adekvat prøvetakning før behandlingsstart).

    • Profylaktisk antibiotika (vanligvis trimetoprim-sulfa i halv terapeutisk dose ved risiko for PcP).
    • Profylaktisk antimykotika (avhengig av diagnose)
    • Tilførsel av immunglobulin (iv eller sc med pumpe) ved antistoffmangel. Ønsket nivå > 5-6 g/L. Ved fortsatt mye luftveisinfeksjoner er det vanlig med høyere nivå på 8-10 g/L
    • Cytokiner (f.eks. granulocytt kolonistimulerende faktor (Neupogen) ved nøytropeni, interferon-gamma (Imukin) ved CGD)
    • Allogen benmargstransplantasjon
    • Enzymterapi ved ADA svikt.
    • Genbehandling
    • Thymustransplanntasjon

    Oppfølging er avhengig av diagnose, men generelt vil de fleste nydiagnostiserte barn med immunsvikt trenge tett oppfølging ved pediatrisk poliklinikk (4-6 ganger i året). Avtagende hyppighet når tilstanden er blitt stabil. Barn som får immunglobuliner/cytokiner skal sees minst to ganger i året.

    Samhandling

    Ved holdepunkt for medfødt immunsvikt, ta kontakt med pediatrisk immunologisk miljø for opplegg av videre utredningsprogram og behandling.
    Etter initial utredning er det ønskelig med samarbeid om oppfølging mellom lokal barneavdeling og universitetsklinikk.
    Alle barn som får subkutane immunglobuliner på pumpe følges på Barneklinikken Rikshospitalet i samarbeid med lokal barneavdeling.
    Alle benmargstransplantasjoner utføres på Rikshospitalet eller i utlandet i samarbeid med Rikshospitalet.

    Referanser

    1. de Vries E; Clinical Working Party of the European Society for Immunodeficiencies (ESID). Patient-centred screening for primary immunodeficiency: a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists. Clin Exp Immunol. 2006 Aug;145(2):201-3.
    2. Notarangelo, L; Casanova, JL; Fischer, A; et al. Primary immunodeficiency diseases: an update J Allergy Clin Immunol 2004; 114:677.
    3.  Rezaei, N; Aghamohammadi, A; Notarangelo, L (Editors). Primary Immunodeficiency Diseases. Springer-Verlag 2008.
    4. Immunodeficiency Resource: http://bioinf.uta.fi/idr/index.shtml.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144460&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5965)