3.28 COVID-19: Ny SARS-Coronavirus infeksjon hos barn

Innhold på siden

    • Publisert 2020: Basert på avsnitt fra Henrik Døllner (red), Astrid Rojahn og Per Helge Måseide. Innspill fra Per Kristian Knudsen, John Espen Gjøen, Chris Inchley, Parisa Hamidi, Håvard Trønnes og Claus Klingenberg.

    Revidert 2020

    Versjon 1 redaksjon avsluttet den 25.03.2020

    Bakgrunn

    ICD-10 kode: U071= bekreftet COVID-19; U072=mistenkt COVID-19.
    Avsnittet redegjør for håndtering av barn på sykehus med COVID-19 basert på informasjon fra Folkehelseinstituttet, WHO og tilgjengelig litteratur. Rådene baserer seg på det som er kjent i dag og må justeres løpende opp imot ny kunnskap og den pågående epidemiens faser. Det anbefales spesielt å følge med på oppdatert informasjon fra FHI koronavirus.

    Humane coronavirus

    Endemiske koronavirus (CoV) (OC43, 229E, NL63 og HKU1) fører hver vinter til utbrudd av øvre og nedre luftveisinfeksjoner hos barn og voksne. Ofte påvises andre luftveisvirus samtidig. Koronavirus finnes også blant dyr og noen ganger utvikler muterte koronavirus egenskaper slik at de lettere spreder seg fra dyr til mennesker og mellom mennesker. Det skjete i 2002 hvor det oppstod et nytt SARS-CoV som utløste en pandemi av «Severe Acute Respiratory Syndrom» (SARS). I 2012 oppstod MERS-CoV som utløste «Middle East Respiratory Syndrom» (MERS) epidemien i Saudi Arabia. Begge disse infeksjoner medførte betydelig morbiditet og mortalitet hos voksne og eldre, men kun få barn ble rammet.

    Nytt SARS-CoV-2 og COVID-19

    Nytt SARS-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) er genetisk tett beslektet med SARS-CoV og ble påvist i Kina i slutten av 2019. SARS-CoV-2 har utløst pandemien «Coronavirus Infectious Disease 2019» (COVID-19) som særlig har høy mortalitet hos eldre med kroniske sykdommer. Viruset ser ut til å ramme barn og unge i liten grad. Blant 72314 tilfeller i Kina rapportert i februar 2020 var kun 2 % < 19 år. I en nasjonal kinesisk oversikt basert på 731 barn med bekreftet COVID-19 i februar 2020, hadde 97 % mild til moderat sykdom, 2.5 % alvorlig pneumoni, mens 0.4 % utviklet kritisk sykdom. Det er rapport dødsfall blant barn, men svært sjelden.

    Smitteforhold ved COVID-19

    Inkubasjonstiden er 5–6 dager (2–14 dager). SARS-CoV-2 synes hovedsakelig å smitte gjennom dråpe- og kontaktsmitte, men virus er også påvist i avføring. Det er i tillegg mistanke om at viruset kan spres gjennom aerosoler som dannes under prosedyrer i luftveiene (aerosol genererende prosedyrer –AGP). Dvs SARS-CoV-2 overføres direkte og indirekte fra personer og via gjenstander og kontaktflater til luftveier, øyne og neseslimhinner. Virus kan sannsynligvis overleve fra timer og opp til flere dager på overflater avhengig av materiale og temperatur. Det er mistanke om at SARS-CoV-2 kan smitte før symptomene inntrer, men i hovedsak mens pasienten har symptomer. Blant 10 barn var den gjennomsnittlige utskillelsestid 12 dager (spredning 6–22 dager), men det er foreløpig uklart hvor lenge en pasient er smittsom. Det antas at de fleste barn smittes via familiemedlemmer. Det er ikke holdepunkt for intrauterin smitte eller smitte under fødsel.

    Symptomer og funn

    WHO inndeler på bakgrunn av erfaringer fra MERS-epidemien COVID-19 i 5 kategorier:

    • Ukomplisert: Feber, halsvondt, nesetetthet, hoste, kroppsverk, hodepine, utmattelse, kvalme, oppkast og diaré.
    • Mild pneumoni: Hoste, tungpust og takypné (kardinalsymptomer).
    • Alvorlig pneumoni: Når det i tillegg utvikles minst én av følgende: Sentral cyanose eller oksygenmetning < 90 %, alvorlig respirasjonsbesvær med kraftige inndragninger, nedsatt bevissthet eller kramper.
    • Akutt respirasjonssyndrom (ARDS): Respirasjonssvikt som ikke kan forklares av hjertesvikt eller overvæsking. Alvorlige oksygeneringsvansker på CPAP, BiPAP eller respirator. Bilaterale fortetninger som ikke kan forklares av andre årsaker, lungeskade i form av ødem og inflammasjon, etter hvert fibrose.
    • Sepsis og septisk sjokk

    Nyfødte og barn i alle aldre kan infiseres av SARS-CoV-2 og utvikle COVID-19. Median alder er 7 år og det er ingen sikker kjønnsforskjell. Omkring halvparten utvikler moderat til høy feber, og 90–95 % har milde til moderate luftveissymptomer. Influensa-liknende symptomer og gastrointestinale plager forekommer også. Så mange som 10–15 % beskrives som asymptomatiske, hvorav noen likevel har lungeinfiltrater. Vanligvis bedres tilstanden i løpet av 1–2 uker. Hos noen få forverres tilstanden og barnet utvikler kardinal-symptomene hoste (økende, tørr), rask respirasjon og andre tegn på respirasjonssvikt.

    Hos barn har blodprøver vist normale eller lave antall hvite blodlegemer, lave lymfocytter og lave nøytrofile. CRP er normal eller økt og i en mindre studie var det økt procalcitonin hos 16/20 barn. I alvorlige tilfeller har man observert økte leverenzymer, LD og D-dimer.

    Ved mer alvorlige kliniske sykdomsbilder har røntgen thorax vist multiple småflekkede parenkymforandringer og interstitielle forandringer, spesielt i periferien, og peribronkial fortykkelse. CT har typisk vist flest perifere forandringer unilateralt eller bilateralt i form av mattglassforandringer samt konsolideringer med halodannelse.

    Risikofaktorer for alvorlig COVID-19

    Hos voksne disponerer høy alder, diabetes, hjertesykdom og flere andre kroniske sykdommer for alvorlig COVID-19, på samme måte som ved SARS og MERS. Det er ennå begrenset kunnskap om dette hos barn. Se Norsk Barnelegeforening sine hjemmesider.

    Diagnostikk og utredning

    Anamnese

    Kartlegg

    1. Om barnet har hatt tett kontakt til personer med bekreftet COVID-19 fra 1 døgn før symptomdebut, dvs om barnet må defineres som nærkontakt. Man regnes som nærkontakt i 14 dager fra og med siste kontakt med det bekreftede tilfellet. Les hvordan FHI definerer nærkontakter og tett kontakt her: Se FHI sin definisjon av nærkontakter og tett kontakt.
    2. Om barnet og pårørende har luftveissymptomer, andre symptomer samt reiseanamnese.

    Virusprøve

    Barn som henvises med luftveissymptomer skal ta en god prøve fra øvre luftveier, tilpasset etter lokale rutiner. FHI anbefaler å ta prøve med samme viruspinne fra nesesvelg og svelg. Analyseres for SARS-CoV-2 med RT-PCR som er minst 95 % sensitiv etter adekvat innsamlet prøve. Kan med fordel samtidig testes for influensavirus, andre luftveisvirus og mycoplasma pneumoniae. Prøven bør tas tidlig i sykdomsforløpet.
    Trakealaspirat og BAL er sjelden aktuelt, men kan undersøkes for virus og dyrkes aerobt.

    Blodprøver og røntgenundersøkelser

    Utredning etter klinisk skjønn, flg kan være indisert:
    Hos alle: Hb, hvite blodlegemer m. diff, blodplater, CRP.
    Ved respirasjonsbesvær: syre-base status, laktat, elektrolytter, glukose og rtg thorax.
    Ved alvorlig sykdom: kreatinin, ALAT, GT, bilirubin, INR, APTT, D-dimer, fibrinogen, ferritin, arteriell blodgass, blodkultur, CT thorax.

    Behandling og oppfølging

    A: Praktisk tilnærming og anbefalte smittevernstiltak

    Se også anbefalinger fra FHI om tiltak i Spesialisthelsetjenesten.

    Mottak av pasient med luftveissymptomer

    Pasient med uavklart eller bekreftet COVID-19 påføres munnbind og føres direkte til mottaksrom med mulighet for dråpesmitteisolering, for undersøkelse og prøvetaking. Personalet skal anvende smittefrakk, hansker, munnbind, hette og øyebeskyttelse under undersøkelse og prøvetaking. Pasienten og pårørende skal ha på munnbind i mottaket og under transport til sengepost.

    Under innleggelsen

    Pasienter med uavklart eller bekreftet COVID-19 behandles i dråpesmitteisolat. Hvis aerosolgenererende behandling gis (hyppig suging av luftveissekret, HFNC, NIV, intubasjon, bronkoskopi) bør pasienten ideelt sett behandles i luftsmitteisolat med undertrykk. Ved stor pågang av pasienter må luftsmitteisolat prioriteres til de mest smittsomme og som alternativ brukes dråpesmitteisolat, sengerom med eget toalett og eventuelt kohort-isolering. Alle som skal inn i rommet må anvende smittefrakk, hansker, munnbind og øyebeskyttelse, og ved aerosol-generende prosedyrer åndedrettsvern type FFP3 eller liknende, samt hette. Pasienter skal bruke munnbind ved transport. Isolasjon kan oppheves ved 2 negative SARS-CoV-2 PCR-prøver med minimum 24 timers mellomrom.

    B: Medisinsk behandling

    Mild sykdom

    Pasienter trenger som oftest ikke innleggelse, men kan isoleres i hjemmet. Saltvanns-nesedråper og evt avsvellende nesedråper, basalt inntak av væske og kalorier, evt paracetamol. Det har vært stilt spørsmål ved om Ibuprofen forverrer COVID-19, men det er ikke bevist, slik at ibuprofen kan brukes på vanlig indikasjon. Re-kontakt ved forverring.

    Mild pneumoni

    • Saltvannsnesedråper og evt. avsvellende nesedråper.
    • Oksygen ved SpO2 < 90–92 % (nesebrille).
    • Inhalasjoner
      • Forstøvet NaCl 9 mg/ml kan forsøkes ved slimretensjon.
      • Beta 2 agonist, ipratropiumbromid og inhalasjonssteroider ved bronkopulmonal obstruksjon. Kan gis på kammer i stedet for forstøver.
    • Det er en vis empirisk og vitenskapelig evidens for at High Flow Nasal Cannula (HFNC) har positiv effekt på respirasjonsarbeidet ved bronkiolitt, mens det er mindre evidens ved viral pneumoni. HFNC tolereres imidlertid godt og kan forsøkes ved økende tegn til respirasjonsbesvær og hypoksi (SaO2 < 90 % til tross for vanlig oksygentilskudd.
      Effekten må vurderes raskt etter oppstart.
    • Antibiotikabehandling vurdert utfra klinikk, CRP og antall hvite blodlegemer. (Se Pneumoni kapittel i akuttveileder.)
      • Fenoksymetylpenicillin 15 mg/kg x 4 po i 7–10 dager
      • Benzylpenicillin 20–30 mg/kg x 4 iv
      • Erytromycin 10 mg/kg x 4 iv/po ved mistanke om mykoplasma, rask seponering hvis negativt PCR-test resultat
    • Oseltamivir po ved mistanke om influensa, rask seponering hvis negativt PCR-test resultat. Dosering: Se kapittel om Influensa hos barn i generell veileder.
    • Steroider skal ikke gis.
    • Basal væskemengde, elektrolytter og ernæring.
    • Overvåkning på sengepost i luftsmitteisolat er best hvis det anvendes HFNC, alternativt anvendes dråpesmitteisolat. Pulsoksymetri, hyppig PEWS og obs respirasjonssvikt og sepsis.

    Alvorlig pneumoni/ARDS

    • Pasienten behandles på intensivavdeling eller barneovervåkningsenhet i tett samarbeid med anestesileger. WHO anbefaler «aggressiv» tilnærming bl.a. i forhold til antibiotika og respirasjonsstøtte.
    • Ved alvorlig pneumoni. (Se Pneumoni kapittel i akuttveileder.)
      • Cefotaksim 50 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 2 g x 4)
    • Ved ventilatorutløst pneumoni. (Se Pneumoni kapittel i akuttveileder.)
      • Cefotaksim 50 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 2 g x 4)
        evt. kombinert med klindamycin 10 mg/kg x 4 (maks dose 400 mg x 4)
        Alternativ: Piperacillin-tazobactam 100 mg/kg x 4 i.v. (maks. dose 4 g x 4).
    • Oksygen til SpO2 > 94 % via nesebrille eller maske med reservoar.
    • Non-invasiv (NIV)(CPAP/BiPAP) eller invasiv respirasjonsstøtte/respirator. Ifølge WHO bør NIV brukes med forsiktighet fordi erfaringen fra voksne med alvorlige koronavirusinfeksjoner tilsier at NIV kan maskere forverring slik at respirator-behandling ikke kommer i gang tidsnok. Vær særlig oppmerksom ved hyperkapni eller høyt O2-behov.
    • Basalt væskebehov og forsiktighet mot overvæsking. (Se Hypovolemisk sirkulasjonssvikt, dehydrering og væskebehandling kapittel i akuttveileder.)
    • Tidlig oppstart av enteral ernæring.

    Alvorlig sykdom – sepsis/septisk sjokk

    Eksperimentell antiviral behandling

    Det finnes ingen registrert antiviral behandling mot koronavirus. Nederlandske Kinderformularium har tatt inn COVID-19 som indikasjon for medikamentene klorokin, hydroksyklorokin og remdisivir. Bruk av disse bør foregå som del av kliniske studier.

    Samhandling

    Helsepersonell som påviser smitte eller dødsfall pga COVID-19 skal samme dag varsle til kommunelegen, og MSIS gjennom vanlige melderutiner.

    Referanser

    1. Heimdal I, et al. Human Coronavirus in Hospitalized Children With Respiratory Tract Infections: A 9-Year Population-Based Study From Norway. J Infect Dis. 2019; 219: 1198–1206.
    2. Dong Y, et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China [published online ahead of print, 2020 Mar 16]. Pediatrics. 2020; (ePub Mar 16)
    3. Wu Z, et al. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020. (ePub Febr 24)
    4. van Doremalen N, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020;10.1056 (ePub Mar 17)
    5. Lu X, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020;10. (ePub Mar 18).
    6. Zimmermann P, Curtis N. Coronavirus Infections in Children Including COVID-19. An Overview of the Epidemiology, Clinical Features, Diagnosis, Treatment and Prevention Options in Children. Ped Infect Dis J, 2020; (ePub Mar 12)
    7. Xia W, et al. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Different points from adults. Pediatr Pulmonol. 2020; 10. (ePub Mar 5)
    8. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/874316/Infection_prevention_and_control_guidance_for_pandemic_coronavirus.pdf
    9. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected
    (/pediatriveiledere?key=267820&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5965)