4.1 Artritt hos barn

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Ellen Nordal og Marite Rygg
    • Revidert 2009: Ellen Nordal og Marite Rygg
    • Revidert 2019: Ellen Nordal, Ellen Dalen Arnstad og Marite Rygg

    Revidert 2019

    Bakgrunn

    Klinisk definisjon på artritt:
    Hevelse i ledd, eller innskrenket bevegelighet med palpasjonsømhet eller smerter i leddet. Mekaniske eller andre identifiserbare årsaker må utelukkes. Alternativt kan artritt verifiseres ved påvisning av økt leddvæske og synovial fortykkelse ved ultralyd eller MR med intravenøs kontrastoppladning.

    Inflammatoriske årsaker til artritt

    Infeksiøs artritt

    • Septisk artritt: Akutt debut, oftest allmennsymptomer og mer uttalte lokale symptomer med smerte og belastningsvegring. Kan ha raskt stigende infeksjonsprøver (se Akuttveileder i pediatri: Infeksjoner i bein og ledd), men lav/normal CRP og SR utelukker ikke bakteriell artritt. Hyppigst i de yngste aldersgrupper.
    • Borreliose: Anamnese på flåttbitt og opphold i områder med flått viktig (se kapittel Borreliose) Akutt viral artritt: Oftest artralgi eller kortvarig artritt samtidig med andre symptomer på virusinfeksjon

    Ikke-infeksiøs artritt

    Ikke-inflammatorisk betinget leddhevelse

    • Leukemi: Beinsmerter kan være debutsymptom. Ved leddnær infiltrasjon i beinmarg kan hydrops forekomme.
    • Hemofili og hemoglobinopatier: Blødning i ledd kan være debutsymptom ved mange former for hemofili. Sigdcelleanemi kan gi mikrotromber og iskemi i bein med påfølgende smertefulle hevelser, særlig i fingre hos små barn.
    • Traumer: Ikke erkjente traumer forekommer hos de minste barna og ved barnemishandling. NB: Mange barn med kronisk artritt har et traume i sykehistorien uten at det trenger å være etiologisk sammenheng. Står traumet i forhold til funnene?
    • Benign hypermobilitet og Ehler-Danlos syndrom: Luksasjoner og hydrops kan forekomme i instabile ledd (se Kroniske smertesyndromer).

    Ledd-/skjelettsymptomer uten leddhevelse (oftest smerter)

    Symptomer og funn

    Halting, belastningsvegring, stivhet og smerter i ledd er de hyppigste debutsymptomene, men allmennsymptomer som feber, nedsatt matlyst og økt trettbarhet kan også forkomme. Vanligste funn ved undersøkelse er innskrenket bevegelse, hevelse, hydrops og varmeøkning over ledd.

    Diagnostikk og utredning

    Artritt er først og fremst en diagnose basert på sykehistorie og kliniske funn. Billeddiagnostikk, blod-/ og mikrobiologiske prøver kan avklare hva slags artritt som foreligger og fange opp differensialdiagnoser. Kjennskap til de ulike årsakene til artritt og sykdomsbildet avgjør hvilke supplerende undersøkelser som er relevante og nødvendige.

    Anamnese

    Debuttidspunkt, varighet, morgenstivhet, smerter, hevelse, utslett, øyesymptomer, familiær forekomst av relevant sykdom (revmatisk sykdom, uveitt, psoriasis eller inflammatorisk tarmsykdom), reiseanamnese, nylige infeksjoner (spesielt halsbetennelser og gastroenteritt).

    Klinisk undersøkelse

    Generell organstatus og systematisk leddstatus med undersøkelse av alle ledd, inkludert kjeve, rygg og nakke (hevelse /varme / bevegelsesinnskrenkning?). Sjekk også pupillens form og lysreaksjon.
    Ved ikke-akutt artritt uten kjent årsak bør barnet raskt henvises øyelege for å utelukke JIA-assosiert uveitt (se JIA-assosiert uveitt. Se etter utslett (psoriasis, vaskulitt, systemisk JIA) og negleforandringer (pitting).

    Billeddiagnostikk

    • Røntgen brukes til å utelukke beintumores og ortopediske skjelettsykdommer/-skader. Røntgenologiske artrittforandringer i brusk og bein ses svært sjelden ved diagnosetidspunkt ved barneleddgikt (se Juvenil idiopatisk artritt - JIA).
    • Ultralyd er velegnet til å påvise hydrops og synovial hypertrofi, og med farge-doppler kan inflammasjon i synovia og senefester med økt blodgjennomstrømming påvises av spesialister med erfaring med muskel-/skjelettultralyd.
    • MR gir detaljert framstilling av både skjelett og bløtdeler. MR med kontrast påviser synovitt og er godt egnet ved uklare funn i ledd. Helkropps MR kan i noen tilfeller erstatte skjelettscintigrafi dersom uklare funn fra flere lokalisasjoner.

    Blodprøver

    Ved akutt artritt mistenkes i første rekke infeksiøs artritt og følgende prøver er viktigst:
    Hb, hvite med diff, trc, CRP, SR.
    Følgende tilleggsprøver er aktuelle ved mer langvarig og uklar tilstand: TSH, FT4, ANA og ANA Hep2 immunfluoresens, anti-CCP, reumatoid faktor, HLA-B27, TPO, anti-vevstransglutaminase, AST, streptokokk-anti-DNaseB, Borrelia, Parvo B19 virus.
    Vurder serologi for patogene tarmbakterier, IGRA-test og andre prøver ut fra alder og sykehistorie.
    Prøvene skal dels utelukke leukemi og hypotyreose, dels påvise inflammasjon (anemi, trombocytose, forhøyet CRP/SR), dels påvise reaktiv sykdom, dels påvise autoimmunitet (ANA, RF) eller genetiske markører (HLA-B27). Ved uklare tilstander med muskelaffeksjon/myalgi: CK (myositt).

    Mikrobiologi

    Dersom mistanke om infeksiøs artritt: Blodkultur og dyrkning (evt. PCR) av leddvæske. Dersom mistanke om reaktiv artritt: Urin stix og dyrkning, halsdyrkning, avføringsprøve (patogene tarmbakterier, virus), påvisning av seksuelt overførte mikrober, spes. Chlamydia og Gonokokker hos eldre tenåringer.

    Diagnostisk leddpunksjon

    Narkose, lystgass eller annen effektiv sedering er oftest nødvendig for elektiv leddpunksjon. Lokalanestesi kan brukes hos eldre barn, særlig ved punksjon av kneledd. Ved behov kan røntgenlege eller ortoped bistå (alltid ultralydveiledet punksjon i hofte). Dersom antibiotikabehandling overveies, skal leddvæske til dyrkning og ev. andre undersøkelser sikres før behandlingsstart. Dersom vansker med å få materiale, kan man sette 1 ml 0,9% NaCl i leddet og deretter aspirere. Dersom langvarige leddplager uten mistanke om purulent artritt vurderes behandling med intraartikulære steroider samtidig som adekvate prøver sikres (se Juvenil idiopatisk artritt - JIA).

    Analyse av leddvæske:

    • Klinisk kjemi: Leukocytter (EDTA-glass). Leukocytter > 50 x 109 celler/l indikerer septisk artritt, lavere verdier indikerer reaktiv eller idiopatisk artritt, men overgangen er glidende. Leukocytter <10 x 109 celler/l vil som oftest utelukke septisk artritt mens verdier <1 x 109 celler/l oftest ses i leddvæske forårsaket av traume.
    • Mikrobiologi: Aerob og ev. anaerob dyrkning (sterilt glass eller lukket sprøyte) og evt. PCR. Ved mistanke om purulent artritt bør en også sende leddvæske på blodkulturmedium for å optimaliserer forhold for oppvekst, bl.a. av Kingella Kingae. Evt også leddvæske på blod- og sjokoladeagar samt rekvirere Gram-farging. Dyrkning av mykobakterier dersom bakgrunn og sykehistorien gir mistanke om tuberkulose. Ved mistanke om Borrelia-artritt kan leddvæske sendes til PCR-påvisning av Borrelia (Sørlandet sykehus, Kristiansand).

    Behandling, oppfølging og samhandling

    Ved enhver mistanke om septisk artritt skal barnet henvises ø.hj. til sykehus for utredning, fordi tidlig oppstart av behandling er viktig for å unngå sekveler. Ved annen artritt av ukjent årsak, som ikke spontant er i bedring i løpet av få dager, bør utredning startes hos fastlegen og pasienten henvises til barnelege dersom artritten ikke er i betydelig bedring etter 2-3 uker.

    Referanser

    1. Petty R, Laxer R, Lindsley C, Wedderburn L. Textbook of Pediatric Rheumatology (Seventh Edtion). Elsevier. 2015 ISBN: 9780323241458.
    2. Riise, O. R., Handeland, K. S., Cvancarova, M., et al. Incidence and characteristics of arthritis in Norwegian children: a population-based study. Pediatrics 2008; 121: e299-e306.
    3. Cimaz R, Simonini G: Differential diagnosis of arthritis in childhood. Ped Rheum Online Journal; 2003: vol 1, nr 1 [http://www.pedrheumonlinejournal.org]
    4. Aupiais C, Basmaci R, Ilharreborde B,et al. Arthritis in children: comparison of clinical and biological characteristics of septic arthritis and juvenile idiopathic arthritis. Arch Dis Child 2017; 102: 316–22.
    5. Sen ES, Clarke SL, Ramanan AV. The child with joint pain in primary care. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014; 28: 888-906.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144486&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5966)