4.1 Artritt hos barn

Innhold på siden

    • Versjon 2006: Ellen Nordal og Marite Rygg
    • Revidert 2009: Ellen Nordal og Marite Rygg

    Bakgrunn

    1. Klinisk definisjon:

    • Leddhevelse eller
    • Innskrenket bevegelighet og minst en av følgende:
    1.  Økt varme over leddet
    2. Smerter ved bevegelse
    3. Palpasjonssmerter/-ømhet over leddet.

    2. Alternativt kan artritt verifiseres billeddiagnostisk ved ultralyd (økt leddvæske eller synovitt), MR med intravenøs kontrast (synovitt) eller sikre artrittforandringer påvises i bein eller brusk på røntgen, noe som oftest er et seint tegn.

    Symptomer og funn

    Halting, belastningsvegring, stivhet og smerter i ledd er de hyppigste debutsymptomene, men generelle allmennsymptomer som feber, nedsatt matlyst og økt trettbarhet kan også forekomme. Vanligste funn ved undersøkelse er innskrenket bevegelighet, hevelse, hydrops og varmeøkning over ledd.

    Diagnostikk og utredning

    Artritt er først og fremst en klinisk diagnose basert på sykehistorie og kliniske funn. Billeddiagnos­tikk, blod-/ og mikrobiologiske prøver kan avklare hva slags artritt som foreligger og fange opp differensialdiagnoser. Sykdomsbildet avgjør hvilke supplerende undersø­kelser som er nødvendige og relevante.

    Sykehistorie

    Debuttidspunkt, varighet, morgenstivhet, smerter, hevelse, familiær forekomst av disponerende sykdom (revmatisk sykdom, uveitt, psoriasis eller inflammatorisk tarmsykdom), reiseanamnese, nylige infeksjoner (spesielt halsbetennelser og gastroenteritt).

    Klinisk undersøkelse

    Generell organstatus og systematisk leddstatus med undersøkelse av alle ledd, inkludert kjeve, rygg og nakke (hevelse, varme, bevegelsesinnskrenkning?). Sjekk også pupillens form og lysreaksjon. Ved artritt uten kjent årsak bør barnet raskt henvises øyelege for å utelukke JIA-assosiert uveitt. Se etter utslett (psoriasis, vaskulitt, systemisk JIA) og negleforandringer (pitting).

    Billeddiagnostikk

    • Røntgen brukes til å utelukke beintumores og ortopediske skjelettsykdommer/-skader. Artrittfor­andringer i brusk og bein ses svært sjelden ved diagnosetidspunkt ved JIA.
    • Ultralyd er velegnet til å påvise hydrops i hofter hvor leddhevelse er vanskelig å påvise ved klinisk undersøkelse.
    • MR-undersøkelser gir en detaljert framstilling av både skjelett og bløtdeler. MR med kontrast påviser synovitt og er godt egnet ved uklare funn i hofter, knær, fotrot, kjeveledd.
    • Skjelettskintigrafi er fortsatt indisert ved tilstander med uklar lokalisasjon, ev. flere lokalisasjoner.

    Blodprøver

    Hb, hvite med diff, trc, CRP, SR, TSH, FT4, ANA (Hep2 immunfluoresens), revmatoid faktor, ev. anti-CCP, HLA-B27, AST, strepto­kokk-anti-DNaseB, yersinia, parvovirus, Borrelia, ev. andre serologiske agens ut fra alder og sykehis­torie. Prøvene skal dels utelukke leukemi og hypotyreose, dels påvise inflammasjon (anemi, trombo­cytose, høy CRP/SR), dels gi støtte til mistenkt reaktiv sykdom, dels påvise autoimmunitet (ANA, RF) eller genetiske markører (HLA-B27). Ved uklare tilstander med muskelaffeksjon/myalgi: CK (myositt).

    Mikrobiologi

    Dersom mistanke om infektiøs artritt: Blodkultur og dyrkning av leddvæske. Dersom mistanke om reaktiv artritt: Urin stiks og dyrkning, halsdyrkning, avføringsprøve (patogene tarmbakterier, virus), påvisning av seksuelt overførte mikrober, spes. Chlamydia hos eldre tenåringer.

    Diagnostisk leddpunksjon

    Narkose eller annen effektiv sedering er oftest nødvendig før leddpunksjon. Lokalanestesi kan brukes hos større barn, særlig ved punksjon av kneledd. Ved behov kan ortoped eller røntgenlege bistå (alltid ultra­lydveiledet punksjon i hofte). Dersom antibiotikabehandling overveies, skal leddvæske til dyrkning og ev. andre undersøkelser sikres før behandlingsstart. Dersom vansker med å få materiale, kan man sette 1 ml 0,9% NaCl i leddet og deretter aspirere. Dersom langvarige leddplager uten mistanke om purulent artritt vurderes behandling med intraartikulære steroider samtidig som adekvate prøver sikres (se kap. Juvenil idiopatisk artritt - JIA).

    Analyse av leddvæske

    • Klinisk kjemi: Leukocytter (EDTA-glass). Celletall (hvite) > 50 x 109 celler/l indikerer septisk artritt, lavere verdier indikerer reaktiv eller idiopatisk artritt, men overgangen er glidende. Celle­tall < 10 x 109 celler/l vil som oftest utelukke septisk artritt mens verdier < 1 x 109 celler/l oftest ses ved traumatiske effusjoner.

    • Mikrobiologi: Aerob og ev. anaerob dyrkning (sterilt glass eller lukket sprøyte). Ved mistanke om purulent artritt bør en også sende leddvæske på blodkulturmedium, ev. på blod- og sjokoladeagar samt rekvirere Gram-farging. Dyrkning av mykobakterier i spesielle tilfeller.

    Inflammatoriske årsaker til artritt

    Infeksiøs artritt

    • Septisk artritt: Akutt debut, oftest allmennsymptomer og mer uttalte lokale symptomer med smerte og belastningsvegring, kan ha raskt stigende infeksjonsprøver (se Infeksjoner i bein og ledd, Septisk artritt). Hyppigst i de yngste aldersgruppene, oftest uten predisposjon. 
    • Borreliose: Anamnese på flåttbitt og opphold i områder med flått viktig (se Borreliose)
    • Akutt viral artritt: Oftest artralgi eller kortvarig artritt samtidig med andre symptomer på virus­infeksjon

    Ikke-infeksiøs artritt

    Eksklusjonsdiagnose hos et friskt barn, 3–10 år, med plutselig innsettende hoftesmerter, halting og redusert bevegelse i hoften. Blodprøver er oftest normale, ev. med lett økte inflammasjonspa­rametre. Ultralyd kan vise økt væske i hofteleddet. Tilstanden er selvbegrensende og oftest kort­varig (dager), og sikre holdepunkter for etiologi mangler. (Se også Ortopediske problemstillinger hos ellers friske barn.)

    Differensialdiagnoser

    Ikke-inflammatorisk betinget leddhevelse

    • Leukemi: Beinsmerter kan være debutsymptom. Ved leddnær infiltrasjon i beinmarg kan hydrops forekomme.
    • Hemofili og hemoglobinopatier: Blødning i ledd kan være debutsymptom ved mange former for hemofili. Sigdcelleanemi kan gi mikrotromber og ischemi i bein med påfølgende smertefulle hevelser, særlig i fingre hos små barn.
    • Traumer: Ikke erkjente traumer forekommer hos de minste barna og ved barnemishandling. NB: Mange barn med kronisk artritt har et traume i sykehistorien uten at det trenger å være etiologisk sammenheng. Står traumet i forhold til funnene?
    • Benign hypermobilitet og Ehler-Danlos syndrom: Luksasjoner og hydrops kan forekomme i instabile ledd (se Kroniske smertesyndromer).

    Ledd-/skjelettsymptomer uten leddhevelse (oftest smerter)

    Samhandling og behandlingsnivå

    Ved enhver mistanke om septisk artritt skal barnet henvises ø.hj. til sykehus for utredning, da tidlig oppstart av behandling er viktig for å unngå sekveler. Annen artritt av ukjent årsak, som ikke spontant er gått i retur i løpet av få dager, bør også henvises barnelege for utredning.

    Referanser

    1. Cassidy JT, Petty RE. Textbook of Pediatric Rheumatology (Fourth Edtion). Philadelphia, W.B. Sounders Company 2006
    2. Riise, O. R., Handeland, K. S., Cvancarova, M., Wathne, K. O., Nakstad, B., Abrahamsen, T. G., Kirkhus, E., and Flato, B. Incidence and characteristics of arthritis in Norwegian children: a population-based study. Pediatrics 2008; 121: e299-e306
    3. Cimaz R, Simonini G: Differential diagnosis of arthritis in childhood. Ped Rheum Online Journal; 2003: vol 1, nr 1
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144486&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5966)