4.2 Juvenil idiopatisk artritt - JIA

Innhold på siden

    • Versjon 2006: Nils Thomas Songstad, Karin Tylleskär og Marite Rygg
    • Revidert 2009: Nils Thomas Songstad, Karin Tylleskär og Marite Rygg
    • Revidert 2018: Nils Thomas Songstad, Ellen Nordal og Marite Rygg

    Bakgrunn

    ILARs (International League Against Rheumatism) klassifikasjonskriterier for Juvenil idiopatisk artritt (JIA) har vært brukt de siste 15 år over hele verden. Det kreves artritt (se kap 4.1 "Artritt hos barn") i ett eller flere ledd med varighet i minst 6 uker og debut før 16 års alder. Annen årsak til artritt skal være utelukket. Sykdommen deles inn i ulike undergrupper (ref. 1). Klinisk skilles det mellom i) fåleddssykdom (1-4 ledd), ii) flerleddssykdom (5 eller flere ledd), og iii) systemisk artritt (Systemic onset JIA - SoJIA), tidligere kalt ”Stills sykdom”. I tillegg entesitt-relatert artritt, juvenil psoriasis artritt og udifferensiert artritt. Terminologi og diagnosekriterier for barneleddgikt har vært omdiskutert, og termene JCA (juvenil kronisk artritt) og JRA (juvenil revmatoid artritt) finnes fortsatt i litteraturen. Revisjon av ILAR klassifikasjonen er nylig foreslått.

    Forekomst

    15-22 nye tilfeller pr 100.000 barn / år hvorav vel halvparten er fåleddssykdom, vel en tredjedel er flerleddssykdom og <5 % er systemisk. Total prevalens 1-2/1000 barn.

    Symptomer og funn

    Presenterende symptom ved JIA er oftest leddhevelse, halting, morgenstivhet og/eller kontraktur. Smerter er ofte moderate eller ikke til stede, spesielt hos småbarn. Allmennsymptomer som feber og humørsvingninger kan forekomme.

    SoJIA: Høy, svingende feber (”spikes”), utslett, artralgier /artritter. I tillegg forekommer ofte generell lymfeknutesvulst, hepato- /splenomegali, serositter og betydelig forhøyete inflammasjonsparametre. Utslettet kan være flyktig (undersøk ved febertopper!) og kan noen ganger utløses ved å gni på huden (Koebner fenomen).

    Diagnostikk og utredning

    For diagnostikk og utredning av artritt, se kap 4.1 "Artritt hos barn"

    Uveitt – rutinescreening og behandling hos øyelege

    Oppstår hos 15-20 % av barn med JIA. Kronisk uveitt gir oftest ikke symptomer, men kan føre til synstruende komplikasjoner (katarakt og glaukom) og i verste fall blindhet. Sees hyppigst ved tidlig debut av leddsykdom, sjeldnest ved RF positiv og systemisk sykdom, men forekommer ved alle typer JIA. Alle barn med JIA skal derfor undersøkes raskest mulig ved mistanke om JIA og deretter regelmessig med spaltelampe hos øyelege (se kap "4.3 JIA-assosiert uveitt"). Akutt (symptomatisk) uveitt gir smerte og rødt øye, og er vanligst hos eldre, HLA-B27 positive barn med entesitt-relatert artritt.

    Behandling og oppfølging

    Generelt

    Målsettingen er å unngå komplikasjoner (kontrakturer, vekstforstyrrelser, bruskdestruksjoner, bittanomalier, synstap) samt opprettholde leddfunksjon og livskvalitet. Behandlingsansvaret for barn med JIA er regionalisert (lenke til kap 4.7 "Organisering av revmatilbud"). Behandlingen er tverrfaglig og krever nært samarbeid mellom lege med barnerevmatologisk kompetanse, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom, øyelege, ortopedingeniør (fotsenger, sko, ortoser mm.) og tannlege / kjeveortoped. Alle barn med JIA skal undersøkes regelmessig med spaltelampe hos øyelege mhp uveitt (se kap "4.3 JIA-assosiert uveitt").

    Fysioterapi: Styrke- og stabiliseringstrening, generell bevegelsestrening, trening i varmtvannsbasseng, kontrakturbehandling/-forebygging og rådgivning i forhold til kroppsøving og idrett.

    Ergoterapi. Tilpassing av hjelpemidler, spesielt med tanke på bevaring/tilrettelegging av håndfunksjon. Tilrettelegging hjem, barnehage og skole.

    Tiltak i barnehage og skole: Kan omfatte ekstra ressurser i barnehage, tilrettelegging for fysioterapi i skoletiden, informasjon til kroppsøvingslærer, hjelpemidler som bl.a. tilpasset stol og arbeidsbord, dobbelt sett lesebøker (slippe å bære tungt til/fra skolen), ekstra tid ved skriftlige prøver på skolen.  

    Sosiale ytelser og trygderettigheter: Etter behov. Aktuelle ytelser kan være grunn- og/eller hjelpestønad. De fleste barn med JIA vil få innvilget forhåndsgodkjenning av økt antall omsorgsdager for kronisk sykt barn under 18 år.

    Behandlingsreiser, tre ukers opphold med trening, behandling og medisinskfaglig oppfølging for barn og ungdom med revmatisk inflammatorisk leddsykdom. Organisert gjennom OUS – Rikshospitaler (lenke til OUS).

    Medikamentell behandling

    Med moderne medisinsk behandling med intraartikulære steroider, metotreksat og eventuelt biologiske legemidler kan man i dag forvente at de fleste barn med JIA vil ha både god livskvalitet og god sykdomskontroll (ikke bare symptomkontroll), og dette bør være målet med behandlingen.

    NSAIDs

    NSAIDs brukes i økende grad kun som fast medikasjon over kortere perioder og ellers som symptomlindrende "ved behov"-medikasjon ved oppbluss av leddsykdom. Unntaket er entesitt-relatert artritt der fast NSAID bør forsøkes før biologisk behandling settes inn, og metotreksat er vist å ha lite effekt ved aksial affeksjon. Dosering: Ibuprofen 30–40 mg/kg/d fordelt på 3 doser eller naproksen 10–15 (20) mg/kg/d fordelt på 2 doser. Ved lite effekt eller bivirkninger kan det være aktuelt å skifte til ett annet NSAID. Vær oppmerksom på redusert appetitt som uttrykk for gastrointestinale bivirkninger hos små barn. Ved vedvarende symptomer på aktiv sykdom på tross av adekvat NSAID, bør annet antiinflammatorisk medikament vurderes.

    Intraartikulære steroidinjeksjoner

    Godt dokumentert behandling som bør brukes liberalt. Førstelinjebehandling ved fåleddsykdom og godt supplement til systemisk behandling ved flerleddsykdom. Purulent artritt, borrelia-artritt og tuberkuløs artritt må utelukkes (se kap 4.1 "Artritt hos barn"). Erfaren lege kan stikke «blindt» i ledd med god tilgang. Ultralydveiledet punksjon anbefales for å sikre intraartikulær posisjon, særlig i hofteledd, håndrot, ledd i mellomfot og i seneskjeder, og bør brukes liberalt særlig hos yngre barn.

    Triamcinolon hexacetonid (Lederspan®) har lengst depoteffekt og foretrekkes før triamcinolon acetonid (Kenacort®). Dose: 0,5–1 mg/kg (max 40 mg) i hvert ledd avhengig av størrelse på leddet og totalt antall ledd. Betametason (Celeston Chrondose®) og metylprednisolon (Depo.Medrol®) har kortere effekt, men mindre risiko for lokale bivirkninger. Kan brukes i seneskjeder, bursaer og små ledd der en er usikker på intraartikulær posisjon av kanyle.

    Bivirkninger: Triamcinolon kan gi subkutan atrofi ved ekstraartikulær injeksjon eller lekkasje gjennom stikk-kanal. Systemisk steroideffekt kan forekomme avhengig av total dose og type steroid. Avaskulær nekrose av caput femoris er beskrevet, men svært sjelden. Omdiskutert om intraartikulære steroider i kjeveledd kan hemme vekst.

    Råd etter behandlingen: Vektbærende ledd bør trolig avlastes første døgn. Ved kontrakturer anbefales intensiv fysioterapi. Effekten kontrolleres klinisk etter 3–6 uker.

    Metotreksat (MTX)

    MTX gis i lave doser for antiinflammatorisk effekt og har lite / ingen cytotoksisk effekt. Bør vurderes tidlig / ved debut ved flerleddssykdom med aktiv artritt, men er også aktuelt ved fåleddssykdom med aktiv artritt der adekvat lokalbehandling med intraartkulære steroider enten ikke er mulig eller ikke gir tilstrekkelig effekt, og ved uveitt (se kap "4.3 JIA-assosiert uveitt") der lokalbehandling ikke er tilstrekkelig.

    Bivirkninger og forsiktighetsregler: Kvalme (vanligvis forbigående første døgn etter administrasjon), stomatitt, aftøse sår, transaminase-stigning, fall i hvite og trombocytter. Forsiktighet ved levende vaksiner som MMR, unngå BCG (NAKBUR, Nasjonal kompetansetjeneste for Barne- og ungdomsrevmatologi Revmatologisk avdeling). Før behandlingsstart: Sjekk at barnet har fått første MMR-vaksine ved 15 måneders alder (kan evt framskyndes til 12 mndr). 2. dose MMR (gis i 6. klasse) kan evt gis under pågående moderat MTX-behandling (<15 mg/m2). Kontroller immunstatus for varicella og vaksiner alle non-immune mot varicella før behandlingsstart, ved behov kan boosterdose vurderes gitt under pågående behandling.

    Dosering: 10–15 mg/m2/uke gitt en gang i uka peroralt eller subkutant. MTX subkutant kan gi mindre kvalme og leverpåvirkning, og i tillegg sikrere absorpsjon spesielt ved høyere doser. Det er viktig å informere om at den klinisk effekt av MTX først forventes etter 4–8 uker med maksimal effekt etter 4–6 mnd. Det er store individuelle forskjeller på peroral absorbsjon. Ved manglende effekt av peroral behandling skiftes til subkutan administrasjon. Ved alvorlig JIA eller uveitt bør en vurdere parenteral behandling fra starten.

    Folsyresupplement: Når MTX kombineres med folsyre reduseres bivirkningene med ingen eller minimal reduksjon av effekt. Folsyre kan doseres 1 mg Folsyre /2.5 mg MTX x 1/uke (dvs samme antall tabletter folsyre som MTX gis i en dose en gang i uka minst ett døgn etter MTX-dosen), alternativt 1 mg x 5–6/uke (unntatt MTX-dagen).

    Monitorering: Kontroll av hematologi og ALAT anbefales etter om lag 4. uker deretter hver 3. mnd, hyppigere dersom det har vært avvik på prøvene. Ved ALAT >3 x normalverdi, trc <150, hvite <3,0: Vurder å stå over 1–2 doser, evt dosereduksjon og gjenta kontrollprøver til normalisering.

    Systemiske steroider: Kan en sjelden gang være nødvendig for få kontroll på hissig sykdom ved debut og i påvente av klinisk effekt av MTX. For eksempel prednisolon 0,25–0,5 mg/kg i 1–2 uker, deretter gradvis nedtrapping. Ved riktig bruk av andre medikamenter kan en oftest unngå bruk av systemiske steroider senere i forløpet. Unntaket er systemisk JIA der langvarig og høy dosering (opp til 1–2 mg/kg/d fordelt på 3 doser initialt) kan være nødvendig, men bør trappes ned når mulig. Regelmessig intravenøs høydose metylprednisolon (10–30 mg/kg) kan da være et alternativ som kan være mer effektivt med mindre systemiske bivirkninger. Start med en infusjon daglig i 3 påfølgende dager.

    Biologisk behandling

    Biologiske legemidler er kostbare og potente medikamenter som har vært i bruk hos barn siden rundt år 2000. Disse medikamentene følges fortsatt tett med tanke på bivirkninger. I de aller fleste tilfeller bør MTX være prøvd ut i adekvate doser i minst to måneder dersom ikke kontraindisert. To eller flere barnerevmatologer skal ha diskutert sykehistorien og være enig i indikasjon for biologisk behandling og valg av preparat, og indikasjonen skal dokumenteres i journal. Utgifter til biologisk behandling dekkes av helseforetakene på såkalt H-resept. (Nasjonale retningslinjene for biologisk behandling ved barnerevmatologiske tilstander.)

    Før start av behandling: Kontroller immunstatus for varicella og vaksinasjonsstatus for MMR. Vaksiner eventuelt non-immune mot varicella før behandlingsstart, og framskynd evt MMR-vaksine hvis hensiktsmessig. Hvis nødvendig kan boosterdose MMR og andre vaksine mot varicella gis under pågående behandling. Målrettet sykehistorie på eksposisjon for tuberkulose samt klinisk undersøkelse for å utelukke latent eller aktiv tuberkulose. Alle barn bør ta rtg thorax og Mantoux test og/ eller IGRA-test (QuantiFERON-TB Gold) før behandlingsstart (oppdatert lenke til FHI)

    Biologiske medikamenter skal ikke kombineres. Vanligvis vil en ikke seponere annen behandling barnet står på, men redusere medikamentene gradvis når effekten inntrer. Kombinasjonsbehandling med MTX anbefales for optimal effekt.

    Bivirkninger/forsiktighetsregler: Lokal irritasjon på injeksjonssted og utslett. Ta behandlingspause ved alvorlige infeksjoner; bakterielle antibiotikakrevende infeksjoner, EBV-infeksjoner og varicella- eller zosterinfeksjoner. I tillegg gis aciklovir ved VZ-infeksjoner. Årlig influensavaksinering anbefales. Regelmessig blodprøvekontroll anbefales hver 3. måned hvis ikke avvik eller annet er anbefalt.

    TNF-hemmere

    Etanercept (Enbrel®): 0,4 mg/kg som subkutan injeksjon x 2/uke, eller 0,8 mg/kg x 1/uke. Barnepakning foretrekkes hos mindre barn da den erfaringsmessig svir mindre. Biosimilars aktuelt dersom dosering kan passe.

    Adalimumab (Humira®): 24 mg/m2 sc hver 14. dag, max dose barn 2-4 år: 20 mg, max dose barn > 4 år: 40 mg, se doseringstabell felleskatalogen. Intervall ned til 7 dager kan vurderes. Oppløsning uten citrat foretrekkes hos barn da den svir mindre, men per 20187 finnes den ikke som hetteglass og kan derfor ikke gis til de minste barna.

    Infliksimab (inklusiv biosimilars) er ikke godkjent for bruk til barn med JIA, men godkjent for IBD og blir brukt til barn med JIA som ikke har svart tilfredsstillende på etanercept/adalimumab. 5 mg/kg gis som intravenøs infusjon over (1-) 2 timer ved 0, 2, 4 og 8 uker, deretter hver 6.–8. uke. Ved manglende /ikke optimal effekt, vurder doseøkning til 10 mg/kg og/eller intervallreduksjon til hver 4. uke.

    Adalimumab eller infliksimab brukes ved alvorlig behandlingsresistent uveitt, etanercept har ikke effekt på uveitt. Ved uveitt trengs ofte høyere dose eller kortere behandlingsintervall enn ved artritt, se kap "4.3 JIA-assosiert uveitt"

    Andre aktuelle biologiske legemidler

    Abatacept (Orencia®, selektiv T-celle-kostimulator via CD28-reseptoren) aktuelt ved polyartikulær JIA hos barn over 6 år som har forsøkt MTX og minst en TNF-hemmer. Hos barn under 75 kg gis 10 mg/kg som intravenøs infusjon ved 0, 2 og 4 uker, deretter hver 4. uke. Bør fortrinnsvis kombineres med MTX.

    Tocilizumab (RoActemra®, interleukin-6-hemmer). Ved systemisk JIA: <30 kg: 12 mg/kg, >30 kg: 8 mg/kg. Gis som intravenøs infusjon hver 2. uke (kan vurdere 7-10 dagers intervall ved manglende behandlingseffekt). Ved poylartikulær JIA: <30 kg: 10 mg/kg, >30 kg: 8 mg/kg. Gis som IV-infusjon hver 4. uke (kan vurdere 2-3 ukers intervall ved manglende behandlingseffekt). Injeksjonsvæske til subkutan administrasjon er ikke godkjent til bruk hos barn <18 år (per 2018).

    Anakinra (Kineret®, interleukin 1 –hemmer). Ved systemisk JIA. 2 mg/kg subkutant x1, kan økes til 8 mg/kg.

    Canakinumab (Ilaris®, interleukin 1 –hemmer). Ved systemisk JIA. 4 mg/kg (max 300 mg) subkutant hver 4. uke.

    Rituksimab (Mabtera®, anti-CD20), kan vurderes ved seropositive polyartikulær JIA. Dosering: 750 mg/m2 (max 1000 mg) med 2 ukers intervall.

    Tofacitinib (Xeljanz®, JAK-hemmer). Studier på JIA pågår per 2018; 5 mg x2 peroralt for pasienter >40 kg.

    Andre aktuelle legemidler

    Sulfasalazin (40–50 mg/kg/d delt på 3 doser) ved artritt assosiert med inflammatorisk tarmsykdom, psoriasisartitt eller entesittrelatert artritt.
    Ciklosporin, thalidomid, intravenøst immunoglobulin, og azathioprin kan være aktuell behandling ved terapiresistente / steroidavhengige former for JIA, først og fremst ved systemisk sykdom.

    Revmakirurgi: Ved riktig bruk av intraartikulære steroider og systemisk medikamentell behandling er det i dag sjelden behov for synovektomier og korrigerende operasjoner hos barn i vekst. Behandlingstjenesten for revmakirurgi ved Oslo universitetssykehus er nedlagt pga manglende behov, og kirurgiindikasjon drøftes i samråd med regionale barneortopediske miljøer.

    Forløp/prognose: Forløpet er svært variabelt. Enkelte går i remisjon i løpet av mindre enn et halvt år, noen opplever perioder med inaktiv sykdom fulgt av residiverende sykdomsoppbluss mens andre har en kontinuerlig sykdomsaktivitet med vekslende intensitet som strekker seg over år, eventuelt som en livslang sykdom. På gruppenivå kjenner man til enkelte risikofaktorer for alvorlig langtidsforløp som RF-positivitet, hofte- og nakke-affeksjon, i tillegg pågår arbeid med å identifisere tidlige sykdomsmarkører for alvorlig forløp på individbasis.

    Sykdoms- og medikamentinformasjon til pasienter/pårørende

    PRINTO – Paediatric Rheumatology International Study Organisation har utarbeidet lettleste pasientinformasjonsbrosjyrer både om sykdomsdiagnoser og medikamenter og oversatt disse til nesten samtlige europeiske språk, inklusiv norsk. Norske barnerevmatologer har deltatt i oversettelsene. Brosjyrene finnes på følgende lenke.

    Samhandling og behandlingsnivå

    Det vil ofte være nyttig å opprette en lokal ansvarsgruppe som organiseres av helsesøster, og kan bestå av blant annet representanter fra skole/barnehage/PPT, fysioterapeut og fastlege, i tillegg til foreldre. Se 4.7 "Organisering av revmatilbud til barn" for hvordan oppfølging av barn med leddgikt er organisert i Norge i dag.

    Referanser

    1. Petty RE, R.E., et al., International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol, 2004;31:390-2.
    2. Prakken B, Albani S, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2011;377:2138-49.
    3. Cimaz R, Marino A, Martini A. How I treat juvenile idiopathic arthritis: A state of the art review. Autoimmun Rev. 2017;16:1008-1015.
    4. Beukelman T et al. 2011 American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Initiation and Safety Monitoring of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis and Systemic Features. Arthritis Care Res 2011;63:465-482.
    5. Ringold S, et al. Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance consensus treatment plans for new-onset polyarticular juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:1063-72.
    6. Stoll M, Cron R. Treatment of juvenile idiopathic arthritis: a revolution in care. Pediatr Rheumatol Online J. 2014;12:13.
    7. Cleary AG et al. Intra-articular corticosteroid injections in juvenile idiopathic arthritis. Arch Dis Child 2003; 88:192-196.
    8. Ramanan AV et al. Use of methotrexate in juvenile idiopathic arthrithis. Arch Dis Child 2003;88:197-200.
    9. Vaksinasjon til barn med barneleddgikt 2017- Anbefalte retningslinjer fra NAKBUR http://www.rikshospitalet.no/NAKBUR
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144487&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5966)