4.8 Kroniske smertesyndromer

Innhold på siden

    • Versjon 2006: Marite Rygg og Ellen Nordal
    • Revidert 2009: Marite Rygg og Ellen Nordal

    Bakgrunn

    Kroniske eller residiverende idiopatiske smertetilstander hos barn er relativt vanlige. Internasjonale punktprevalenstall antyder et omfang på ca. 15 %. Definisjonene av slike smertetilstander er ikke entydige, men omfatter ofte smerte mer enn en gang i uka av mer enn 3 måneders varighet. Ofte vil smerten gå ut over barnets sosiale hverdag både i skole og fritid. Smerten kan være lokalisert til ett område eller det kan foreligge såkalt «pain clustering» (ulike kombinasjoner av hodepine, residive­rende magesmerter og generelle eller lokaliserte muskel-/skjelettsmerter). Både genetiske, meka­niske, fysiske og psykogene årsaker kan være involvert. Sammenhengen mellom idiopatiske smerte­tilstander og psykososiale belastninger er godt dokumentert. I mange tilfeller dreier det seg om rela­tivt benigne tilstander, men i et ikke ubetydelig antall vil idiopatiske muskel-/skjelettplager vedvare.

    Hypermobilitetsyndromer

    Hypermobilitet kan være lokalisert eller generalisert. Tilstanden er vanligvis benign, men kan hos enkelte være forbundet med smerter, ev. nattesmerter og luksasjoner/subluksasjoner. Diagnostiske kriterier er nyttige, se referanse.

    Smertesyndromer fra knær, hofte, rygg og nakke

    Langvarig smerter fra hofte/rygg/nakke skyldes oftest ligament-/ og muskelsmerter. Kondromalacia patella, plicasyndrom, iliotibialbåndsyndrom, tenosynovitt, osteokondritis dissekans og Morbus Schlatter er vanlige tilstander som i noen tilfeller kan utvikle seg til betydelige smertetilstander. (Se Ortopediske problemstillinger hos ellers friske barn.)

    Voksesmerter

    Benign tilstand karakterisert av nattlige smerter hos barn fra 3–4 år til 8–12 år (opptil 10–20 % av barn). Tilstanden er karakterisert av takvis ofte dyp smerte, bilateral lokalisasjon, oftest fortil i legg, bak kne eller lår. Smertene kommer om kveld eller natt, og typisk er nattlige oppvåkninger. Smer­tene kan utløses av fysisk aktivitet, bedres av massasje og/eller analgetika og er fraværende om mor­genen og på dagtid. Klinisk undersøkelse er normal, ingen inflammasjonstegn, normale blodprøver. (Se også Ortopediske problemstillinger hos ellers friske barn.)

    «Smerteforsterkningssyndromer»

    Hos en liten gruppe barn vil smertetilstanden utvikle seg til en kronisk, invalidiserende smertefor­sterkningstilstand. Her finnes tilstander med ulike betegnelser som juvenil fibromyalgi, kronisk tretthetssyndrom med overlapping mot kroniske somatoforme eller psykosomatiske tilstander.

    Juvenil fibromyalgi karakteriseres av utbredte og langvarige muskel-/skjelettsmerter, multiple symmetrisk lokaliserte «triggerpunkter», tretthet, søvnproblemer og skolevegring/-fravær. Blod­prøver og røntgen er normale.

    Sympatisk refleksdystrofi kjennetegnes av langvarig lokalisert smerte med fravær av åpenbar årsak, bløtdelshevelse, endret hudfarge/-temperatur (blek, blå, kald) og oftest eksessiv palpasjonsømhet («allodyni»).

    Differensialdiagnoser

    • Malignitet (leukemi, bein- og bløtdelstumores som osteosarkom og Ewings sarkom)
    • Strukturelle ortopediske tilstander (Scheuermann, spondylolyse/-listese, prolaps, Calve-Legg-Perthes sykdom, epifysiolyse og skjelettdysplasier, se Skjelettdysplasier)
    • Endokrinopatier (hypotyreose) og metabolske tilstander (osteoporose, vit D-mangel) (Se Endokrinologi)
    • Ehler Danlos sykdom (se www.sunnaas.no/trs), Sticklers syndrom eller milde former for osteoge­nesis imperfecta (se Osteogenesis imperfecta) mistenkes dersom hypermobilitet er kombinert med tendens til blå­flekker, cutis laxa, blå sklera, linseluksasjoner, tannforandringer og/eller hjertesykdom.
    • Infeksiøse/inflammatoriske tilstander (se Artritt hos barn). Kronisk residiverende multifokal osteomyelitt (CRMO) er en sjelden inflammatorisk tilstand med ukjent etiologi.

    Diagnostikk og utredning

    • Grundig klinisk undersøkelse, inkludert full organstatus
    • Grundig ledd-/muskelstatus, inkludert inspeksjon, palpasjon (temperaturforandringer, allodyni, triggerpunkter, hevelse), funksjonstesting av leddbevegelighet, annen leddpatologi og ev. påvis­ning av vekstforstyrrelser eller strukturelle anatomiske forandringer.
    • Skjelettrøntgen, skjelettskintigrafi og/eller MR kan bli nødvendig for å utelukke ortopediske eller maligne tilstander
    • Klinisk kjemiske og immunologiske tester kan bli nødvendig: Hb, hvite, diff, trc, CRP, SR, CK, ASAT, TSH, FT4, Ca, P, ALP, IgA, IgG, IgM, ANA, ANCA, anti-kardiolipinantistoffer, ev. øvrige autoantistoffer og C3, C4, urin stiks/mikro.

    Behandling og oppfølging

    • Ved spesifikke ortopediske tilstander, henvises barnet til ortoped/barneortoped.
    • Ved hypermobile ledd kan hjelpemidler som f. eks. skriveredskap og håndleddstøtter, samt stabiliserende fysioterapi, være nyttig.
    • Dersom utredningen ikke avslører spesifikke tilstander som kan behandles, informeres barn og foreldre om at det ikke er holdepunkt for revmatisk eller annen alvorlig sykdom. Langvarig og gjentatt utredning bør unngås.
    • Videre behandling bør være poliklinisk i nært samarbeid med eller overføres til kommunefy­sioterapeut, fastlege og helsesøster.
    • Fysikalsk behandling med gradvis opptrapping til intensiv styrke- og kondisjonstrening er basisterapi: Psykomotorisk terapi og varmebasseng er ofte gunstig.
    • Rask tilbakeføring til skole og deltakelse i sosiale fritidsaktiviteter er målet.
    • Psykiatrisk/psykologisk støtteterapi kan bli nødvendig.
    • Medikamentell behandling: Paracetamol eller NSAIDs kan forsøkes, men sterkere smerte­stillende medikamenter bør unngås.
    • Ved omfattende og invalidiserende smerteproblematikk kan det bli nødvendig med langvarig tverrfaglig samarbeid med fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom, barne- og ungdomspsykia­trisk personale sammen med skole, barn og foreldre.
    • Langvarig innleggelse bør unngås. Dersom innleggelse anses nødvendig, bør oppholdets varighet være avtalt på forhånd og daglig intensiv fysioterapi være en forutsetning. Personalet bør ha en entydig holdning til barnet. Sekundærgevinster bør unngås.

    Samhandling og behandlingsnivå

    Dersom det et nødvendig med utredning og oppstart av behandling i spesialisthelsetjenesten, vil videre oppfølging av fastlege og lokal fysioterapeut være hensiktsmessig.

    Referanser

    1. Mikkelsson M, El-Metwally A, Kautiainen H, Auvinen A, Macfarlane GJ, Salminen JJ. Onset, prognosis and risk factors for widespread pain in schoolchildren: a prospective 4-year follow-up study. Pain. 2008 Sep 15;138:681-7
    2. Sherry DD. Amplified musculoskeletal pain: treatment approach and outcomes. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 Nov;47:693-4
    3. Sherry DD, Malleson PN. The idiopathic musculoskeletal pain syndromes in childhood. Rheum Dis Clin North Am. 2002 Aug; 28: 669-685
    4. Anthony KK, Schanberg LE. Juvenile primary fibromyalgia syndrome. Curr Rheumatol Rep. 2001 Apr; 3: 165-171
    5. Lowe RM, Hashkes PJ. Growing pains: a noninflammatory pain syndrome of early childhood. Nat Clin Pract Rheumatol. 2008 Oct;4:542-9.
    6. Murray KJ. Hypermobility disorders in children and adolescents. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006 Apr;20:329-51
    7. Grahame R, Bird HA, Child A. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). J Rheumatol 2000 Jul; 27: 1777-1779
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144492&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5966)