4.9.3 Underekstremitetene

Innhold på siden

    I utgangspunktet friske barn vil med økende alder i større grad komme direkte til ortoped ved plager fra muskel-skjelettapparatet, men barnelegen kan ha en viktig funksjon ved enkelte tilstander som er typiske for barn og ungdom.

    Det haltende barnet

    Halting i småbarnsperioden kan ha flere årsaker. I tillegg til luksert hofte, kan barnet ha anisomeli, smerter fra et sted mellom fot og rygg (mest typisk hofteledd eller flis i foten), inflammatoriske tilstander som artritt, diskitt, nevrologiske tilstander med redusert muskelkraft, tumor, brudd, etc. (oppdatert versjon: http://www.aafp.org/afp/2015/1115/p908.html)

    Symptomer og funn

    Observer barnet og dets bevegelsesmønster på foreldrenes fang, stående og gående og undersøk så passiv og aktiv bevegelighet systematisk fra føtter, via knær og hofter til rygg.

    I tillegg bør kraft i store muskelgrupper evalueres (enklest ved å be barnet om å gå på tå og hæl og hinke, samt sette seg på huk og reise seg igjen), og en orienterende nevrologisk undersøkelse gjøres. Se også kapittel Artritt hos barn.

    Diagnostikk og utredning

    Avhenger av anamnese og kliniske funn, men røntgen og ultralyd er lite belastende undersøkelser som kan brukes for å fastslå eller utelukke mange aktuelle diagnoser (se under). Henvisning videre til barneortoped og/eller barnerevmatolog hvis utredningen over tilsier det.

    Referanser

    1. Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. American family physician. 2009;79(3):215-24.

    Hofteleddsluksasjon

    Undersøkelse av lege på helsestasjonene er avgjørende for å fange opp oversette løse hofter etter neonatalundersøkelsen. Diagnose etter en måneds alder regnes som senoppdaget hofteluksasjon og skal ha en annen tilnærming enn funn neonatalt (se UNN Metodebok i nyfødtmedisin for omtale av neonatalt oppdaget hoftedysplasi).

    Symptomer og funn

    Redusert eller asymmetrisk hoftebevegelighet, særlig abduksjon. Kan ha opprykning av underekstremitet ved ensidighet, sjelden positiv Ortolani/Barlow. Barn med oversett, medfødt hofteleddsluksasjon vil lære å gå, om enn kanskje senere enn vanlig, men gangen vil enten bli haltende ved ensidig luksasjon, eller vraltende ved dobbeltsidig. Ikke smerter.

    Diagnostikk og utredning

    Ultralyd og røntgen vil bekrefte diagnosen. (https://www.uptodate.com/contents/developmental-dysplasia-of-the-hip-clinical-features-and-diagnosis?source=see_link)

    Behandling og oppfølging

    Henvises barneortoped for behandling og oppfølging straks mistanke eller diagnose er klar. Abduserende behandling (Pavlik sele, LIC ortose, sjeldnere Frejkas pute), evt. reposisjon i narkose og hoftegips eller operasjon om nødvendig for å lokalisere og holde hoften i acetabulum.

    Referanser

    1. 1.Shorter D, Hong T, Osborn DA. Cochrane Review: Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants. Evidence-based child health : a Cochrane review journal. 2013;8(1):11-54.
    2. 2.Laborie LB, Markestad TJ, Davidsen H, Bruras KR, Aukland SM, Bjorlykke JA, et al. Selective ultrasound screening for developmental hip dysplasia: effect on management and late detected cases. A prospective survey during 1991-2006. Pediatric radiology. 2014;44(4):410-24.
    3. 3.Terjesen T, Horn J. Have Changes in Treatment of Late-detected Developmental Dysplasia of the Hip During the Last Decades Led to Better Radiographic Outcome? Clin Orthop Relat Res. 2016;474(5):1189-98.
    4. 4.Terjesen T, Horn J, Gunderson RB. Fifty-year follow-up of late-detected hip dislocation: clinical and radiographic outcomes for seventy-one patients treated with traction to obtain gradual closed reduction. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(4):e28.

    Serøs coxitt (coxitis simplex)

    Toåringen med akutt oppstått halting eller belastningsvegring uten forutgående traume har oftest serøs coxitt, men årsaken kan være så banal som en knappenål i foten eller så alvorlig som en septisk artritt. Vanligste årsak til akutt oppstått halting i førskolealder. (https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hip-pain-in-childhood?source=see_link&sectionName=Transient%20synovitis&anchor=H18#H18)

    Symptomer og funn

    Halting eller manglende gange. Ved klinisk undersøkelse vil man se ubehag hos barnet ved bevegelse i hoften, og hoften vil ha reduserte bevegelsesutslag, mest for innadrotasjon og abduksjon. I motsetning til septisk artritt har barn med serøs coxitt vanligvis en mindre dramatisk sykehistorie, ingen allmennsymptomer, og er noe mindre smertepreget ved undersøkelse og belastning av foten.

    Diagnostikk og utredning

    Ultralyd hofter påviser væske i leddet. Vanligvis ingen eller minimale utslag på CRP. Rtg hofte er normal, men vanligvis ikke nødvendig å ta, ev supplere med bekken, columna, femur tas evt. for å utelukke annen patologi.

    Behandling og oppfølging

    Forbigående godartet tilstand, hvis ikke spontan bedring innen 10-14 dager bør videre utredning gjøres for å utelukke CLP eller annen tilstand. Ved de mildeste tilfellene kreves ingen behandling. Ved mer uttalte symptomer eller tvil om diagnosen: henvisning til sykehus for utredning og smertelindring ambulant eller i sykehus, og oppfølging med ultralyd. (Se også kapittel Artritt hos barn.)

    Referanser

    1. Ryan DD. Differentiating Transient Synovitis of the Hip from More Urgent Conditions. Pediatric annals. 2016;45(6):e209-13.
    2. Nouri A, Walmsley D, Pruszczynski B, Synder M. Transient synovitis of the hip: a comprehensive review. J Pediatr Orthop B. 2014;23(1):32-6.
    3. Fabry G. Clinical practice: the hip from birth to adolescence. European journal of pediatrics. 2010;169(2):143-8.
    4. https://nhi.no/sykdommer/barn/bein-og-ledd/seros-coxitt/

    Calvé-Legg-Perthes (CLP) sykdom

    CLP er en avaskulær, forbigående tilstand i caput femoris av ennå ukjent årsak. Kalles i internasjonal litteratur ofte Legg-Calvé-Perthes eller bare Perthes disease.

    Symptomer og funn

    Debuterer oftest i 4–9 års alder med intermitterende halting og lette smerter i lyske, lår, kne, men debut kan være mellom 2 og 18 år. Differensialdiagnostisk forekommer serøs coxitt oftest mellom 3 og 8 år og debuterer ofte mer akutt med halting og smerter. Den kliniske undersøkelsen vil typisk vise innskrenket bevegelighet i hoften(e), og som ved serøs coxitt, mest for innadrotasjon og abduksjon. Dette kan være eneste funn.

    Diagnostikk og utredning

    Ultralyd hofter viser ofte væske i leddet. Rtg oversikt bekken og sidebilde av begge hofter kan være helt normale i tidlig fase. Etter noen uker vises typisk partielt sammenfall av lårhodet. MR bør rekvireres ved mistanke om CLP og viser endringer i lårhodet noe tidligere enn rtg.

    Behandling og oppfølging

    Behandling og oppfølging foregår alltid hos ortoped. Ro og avlastning den første tiden, ev fysioterapi. Kirurgisk behandling kan være aktuelt hos større barn (> 6 år) med uttalt grad av affeksjon

    Referanser

    1. 1.Shah H. Perthes disease: evaluation and management. Orthop Clin North Am. 2014;45(1):87-97.
    2. 2.Wiig O, Terjesen T, Svenningsen S, Lie SA. The epidemiology and aetiology of Perthes' disease in Norway. A nationwide study of 425 patients. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(9):1217-23.
    3. 3.Herring JA. Legg-Calve-Perthes disease at 100: a review of evidence-based treatment. J Pediatr Orthop. 2011;31(2 Suppl):S137-40.
    4. 4.Divi SN, Bielski RJ. Legg-Calve-Perthes Disease. Pediatric annals. 2016;45(4):e144-9.
    5. 5.Wiig O, Terjesen T, Svenningsen S. Prognostic factors and outcome of treatment in Perthes' disease: a prospective study of 368 patients with five-year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(10):1364-71.
    6. 6.Wiig O, Svenningsen S, Terjesen T. [Legg-Calve-Perthes disease]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2011;131(9-10):946-9.

    Epifysiolysis caput femoris

    Glidning i fysenivå av lårhodet, oftest spontant, som kan gi alle grader av feilstilling mellom epifysen og lårhode/-hals. Akutte glidninger behandles som øyeblikkelig hjelp. Her omtales de kroniske, de som glir gradvis.

    Symptomer og funn

    Gradvis økende smerter i hofte, lår og ev. kne, småhalting, intermitterende, ev. akutt forverring av symptomer hos en litt overvektig, umoden jente i 11–13 års alder eller gutt i 13–15 års alder. Redusert abduksjon, fleksjon og innadrotasjon i hoften.

    Diagnostikk og utredning

    Supplerende undersøkelse: Rtg oversikt bekken og sidebilde begge hofter (for sammenligning) viser glidning.

    Behandling og oppfølging

    Behandling og oppfølging foregår alltid hos ortoped, bør henvises raskt for mulig operativ fiksering og ev. korreksjon av feilstilling. (https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-slipped-capital-femoral-epiphysis-scfe?source=machineLearning&search=coxa%20valga&selectedTitle=2~4&sectionRank=1&anchor=H24#H24)

    Referanser

    1. Georgiadis AG, Zaltz I. Slipped capital femoral epiphysis: how to evaluate with a review and update of treatment. Pediatric clinics of North America. 2014;61(6):1119-35.
    2. Bittersohl B, Hosalkar HS, Zilkens C, Krauspe R. Current concepts in management of slipped capital femoral epiphysis. Hip international : the journal of clinical and experimental research on hip pathology and therapy. 2015;25(2):104-14.
    3. Loder RT, Dietz FR. What is the best evidence for the treatment of slipped capital femoral epiphysis? J Pediatr Orthop. 2012;32 Suppl 2:S158-65
    4. https://nhi.no/sykdommer/barn/bein-og-ledd/epifysiolyse-i-hoften/

    Inntåing

    Vanlig i småbarnsalder og avtar frem mot utvoksthet. Skyldes vanligvis økt anteversjon i hoftene, evt. forsinket lateraltorsjon i leggen eller fotdeformiteter med forfotsadduksjon.

    Symptomer og funn

    Klinisk undersøkelse vil avklare nivå. Undersøk barnet stående, gående, sittende på benk med bena ut for kanten og liggende i mageleie med flekterte knær for å sjekke rotasjonsforhold alle nivåer.

    Diagnostikk og utredning

    Diagnosen stilles ved klinisk undersøkelse. Ved klinisk mistanke omhoftedysplasi, suppler med rtg oversikt bekken. (https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-in-toeing?source=see_link)

    Behandling og oppfølging

    Hvis årsaken er i legg eller lår, bør man se det hele an i allmennpraksis eller hos barnelege, om barnet ikke er svært plaget med snubling i egne føtter. Operativ korreksjon med deroterende osteotomier i legg eller proksimalt i femur er svært sjelden indisert i barneårene, men kan bli aktuelt om ikke spontan korreksjon minsker problemene etter som barnet nærmer seg utvokst alder. Fotforandringer med adduksjon bør følges opp tidligst mulig. Henvisning til ortoped når feilen sitter i foten, ved uttalt snubletendens, og ved tidligere behandlet hofteleddsdysplasi.

    Referanser

    1. Fabry G. Clinical practice. Static, axial, and rotational deformities of the lower extremities in children. European journal of pediatrics. 2010;169(5):529-34.
    2. Harris E. The intoeing child: etiology, prognosis, and current treatment options. Clinics in podiatric medicine and surgery. 2013;30(4):531-65.

    Knesmerter

    Den vanligste grunnen til smerter i kneet hos barn er patologi i hoften. Andre svært vanlige tilstander er «Schlatters» (https://www.uptodate.com/contents/osgood-schlatter-disease-tibial-tuberosity-avulsion?source=search_result&search=knee%20pain%20in%20children&selectedTitle=3~150 ), og ortopeden vil også utelukke enkelte andre vanlige tilstander som oftest har svært god prognose (https://www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic-knee-pain-or-injury-in-children-or-skeletally-immature-adolescents?source=see_link).
    Også osteochondritt har god prognose hos barn, men bør henvises til oppfølging hos ortoped (https://www.uptodate.com/contents/osteochondritis-dissecans-ocd-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=see_link&sectionName=Imaging&anchor=H21753918#H21753918). Obs også artritt.

    Chondromalacia patellae

    Svært vanlig hos ungdom. Smerter foran i kneet ved belastning, og spesielt ved bruk av quadricepsmuskulatur som når man reiser seg fra sittende eller går ned trapper. Man finner krepitering og smerter ved nedtrykk av patella. Hverken rtg eller MR gir mer enn klinisk undersøkelse. De fleste blir bra av å redusere de aktiviteter som fremkaller smerten. Ved uttalte, langvarige plager henvises til ortoped, som helst holder fingrene av fatet, av og til artroskoperer for å bekrefte diagnose. Behandling med ortoser og trening er ikke dokumentert effektivt, mens operative inngrep sjelden er indisert. (https://www.uptodate.com/contents/patellofemoral-pain?source=see_link&sectionName=EPIDEMIOLOGY&anchor=H3#H3)

    Referanser

    1. Wolf M. Knee Pain in Children: Part I: Evaluation. Pediatrics in review. 2016;37(1):18-23; quiz 4, 47.
    2. Wolf M. Knee Pain in Children, Part II: Limb- and Life-threatening Conditions, Hip Pathology, and Effusion. Pediatrics in review. 2016;37(2):72-6; quiz 7.
    3. Wolf M. Knee Pain in Children, Part III: Stress Injuries, Benign Bone Tumors, Growing Pains. Pediatrics in review. 2016;37(3):114-8; quiz 9.
    4. Yen YM. Assessment and treatment of knee pain in the child and adolescent athlete. Pediatric clinics of North America. 2014;61(6):1155-73.

    Hjulbenthet og kalvbenthet

    De første par leveår er det normalt å være hjulbent. Normalisering skjer innen 4–5 års alder. Rakitt, gamle dagers engelske syke, eksisterer knapt lenger i vårt land, men må ikke glemmes ved økende hjulbenthet hos et barn. Obs. vit D mangel hos innvandrerbarn!Fra 3 års alder er det normalt å være kalvbent, og de fleste rettes innen 7 års alder.

    Symptomer og funn

    Disse feilstillingene gir sjelden barnet plager eller aktivitetsinnskrenkninger.

    Diagnostikk og utredning

    En følger utviklingen ved å måle avstand mellom knærne eller de mediale malleoler mens barnet sitter på mors fang, gjerne supplert med stående mål når deformitetene typisk forverres pga båndslakkheten. Rtg unødvendig uten konkret mistanke om rakitt eller annen patologi. (https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-knock-knees?source=see_link&sectionName=Physiologic%20valgus&anchor=H4#H4) (https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-child-with-bow-legs?source=see_link)

    Behandling og oppfølging

    Sees an hos ellers friske barn.Henvisning ortoped ved økende hjulbenthet utover 2–3 års alder eller ved kalvbenthet som ikke viser tegn til å rettes innen 6–7 år.

    Referanser

    1. Fabry G. Clinical practice. Static, axial, and rotational deformities of the lower extremities in children. European journal of pediatrics. 2010;169(5):529-34.
    2. Mooney JF, 3rd. Lower extremity rotational and angular issues in children. Pediatric clinics of North America. 2014;61(6):1175-83.

    Anisomeli

    Benlengdeforskjell innenfor 1 cm er fysiologisk, og opp til 2 cm er ikke vist å gi økte plager fra rygg senere. Enkelte føler forskjeller over 1 cm som plagsomme i seg selv. Målet ved evt. behandling er utvokst individ med forskjell < 1 cm.

    Symptomer og funn

    Ved stor anisomeli halter barn (https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-causes-of-limp-in-children?source=search_result&search=leg%20length%20discrepancy%20children&selectedTitle=6~45), men det er sjelden aktivitetsinnskrenkninger. Klinisk undersøkes barnet stående med strake knær fremoverbøyd slik at man ser om sakrumplatået er rett. Hvis ikke legges høydemålte plater under foten på kort side til sakrum er plant (sidelike bekkenhøyder). Benlengdeforskjellen kan også fastsettes ved å bruke målbånd fra spina iliaca anterior superior til mediale malleol i liggende stilling.  

    Diagnostikk og utredning

    Radiologiske metoder for benlengdemåling er bare indiserte som ledd i preoperative vurderinger.

    Behandling og oppfølging

    Oppbygging inntil ¾ cm kan legges i skoen, alt utover dette må bygges utenpå for at ikke skoen skal kippe. Henvises til ortoped hvis forskjellen er halvannen cm eller mer og operativ intervensjon kan bli aktuelt.

    Referanser

    1. Steen H, Terjesen T, Bjerkreim I. [Anisomelia. Clinical consequences and treatment]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 1997;117(11):1595-600.

    Voksesmerter

    Se "Nasjonale spesialtilbud" i kapittel Organisering av revmatilbudet til barn. Det viktigste er å ta en god sykehistorie og undersøke disse barna grundig klinisk, hos de aller fleste kan dermed patologi som bør ha behandling utelukkes. Varseltegn på bakenforliggende tilstand er tiltagende smerter, beinsmerter som hemmer aktivitet eller forekommer utenom det typiske kveld og natt, ev ledsagende symptomer som slapphet eller feber. Dersom det er tvil bør det tas røntgen og eventuelt blodprøve for å utelukke leukemi eller annen malign tilstand, selv om voksesmerter er langt hyppigere. (https://www.uptodate.com/contents/growing-pains?source=search_result&search=growth%20pain&selectedTitle=1~150)

    Referanser

    1. Pavone V, Lionetti E, Gargano V, Evola FR, Costarella L, Sessa G. Growing pains: a study of 30 cases and a review of the literature. J Pediatr Orthop. 2011;31(5):606-9.
    2. Lowe RM, Hashkes PJ. Growing pains: a noninflammatory pain syndrome of early childhood. Nature clinical practice Rheumatology. 2008;4(10):542-9.

    Fleksible flate føtter (Pes planus/ pes calcaneovalgus)

    Forekommer hos 97% av barn under 18 mnd., men bare hos 4% av 10 åringer.

    Symptomer og funn

    De fleste flate føtter er fysiologiske og fleksible og gir ingen plager. Sko kan slites skjevt, og pårørende bekymrer seg. Undersøkelsen må avklare om valgusstilling i hæl/ankel er rigid eller fleksibel, og gjøres hos små barn ved stortåekstensjonstest på avlastet fot, hos større barn stående. Da normaliseres fotbuen. Tilsvarende rettes hælen og fotfasongen opp når barnet står på tå.

    Diagnostikk og utredning

    Dersom klinisk tvil tas rtg stående føtter for å utelukke koalisjoner. I tillegg rtg med forsert spissfot hvis man har mistanke om en rigid talus vertikalis.

    Behandling og oppfølging

    Ingen. Evt. fotsenger ved svær skoslitasje eller hvis barnet synes å ha ubehag. Henvisning til ortoped anbefales ved plager, ved rigide føtter/medfødt deformitet i skjelettet, ved stor skoslitasje, ved nevromuskulære tilstander og ved kort akillessene.

    Referanser

    1. Evans AM, Rome K. A Cochrane review of the evidence for non-surgical interventions for flexible pediatric flat feet. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2011;47(1):69-89.
    2. Harris EJ. The natural history and pathophysiology of flexible flatfoot. Clinics in podiatric medicine and surgery. 2010;27(1):1-23.
    3. Carr JB, 2nd, Yang S, Lather LA. Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics. 2016;137(3):e20151230.
    4. Bauer K, Mosca VS, Zionts LE. What's New in Pediatric Flatfoot? J Pediatr Orthop. 2016;36(8):865-9.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=255939&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5966&menuitemkeylev3=6056)