5.8 Spesielle ernæringstiltak for syke barn

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Espen Kolsrud
    • Revidert 2009: Rune Rose Tronstad

    Revidert 2009

    Inntak av mat er ofte redusert både under akutt og kronisk sykdom.  Konsekvensene av dette kan være:

    • Dårlig trivsel
    • Dårlig vektutvikling
    • Manglende lengdevekst
    • Tap av muskelmasse
      • Kompromittert respirasjonsevne
      • Kompromittert hjertefunksjon
    • Tap av mikronutrienter
      • dårlig sårtilheling
      • redusert immunforsvar
      • anemi
    • Forlenget konvalesensperiode, økt morbiditet

    Tiltak for å sikre adekvat ernæring er viktig for prognose og en sentral del av behandlingen både hos akutt- og kronisk syke barn. Følgelig vil klinisk ernæring finnes omtalt under andre avsnitt i ”Generell veilederen”.

    Ernæringsstatus 

    Evaluering av ernæringsstatus vil som et minimum inkludere klinisk undersøkelse, vekt og lengde (+ hodeomkrets hos barn under 3 år). Dette må sammenstilles med tidligere målinger der de er tilgjengelige, tidligere sykehistorie, foreldres høyde og matinntak. Ofte vil det høre med å gjøre en 3 dagers kostholdsregistering med evaluering hos klinisk ernæringsfysiolog. Vekt kan være midlertidig påvirket av ødemer og hydreringsgrad, noe som må tas med i betraktning.

    Blodprøver kan avdekke nutrisjonelle mangler (f.eks B12, jern, sink, vitamin D), men et underernært barn kan også ha helt normale blodprøver.

    Beregning av barnets behov for ernæring

    Barnets basalmetabolisme BMR (kcal/dag) kan utregnes etter Schofield formel som følger:
     0–3 år: gutt 0.167x vekt (kg) +1517.4x høyde (m)   -617
     0–3 år: jente 16.25x vekt      +1023.2x  høyde     -413.5

     3–10 år: gutt

     19.6  x vekt      +130.3  x  høyde     +414.9
     3–10 år: jente 16.97x vekt      +161.8  x  høyde      +371.2
     10–18 år: gutt  16.25x vekt      +137.2  x  høyde     +515.5
     10–18 år: jente 8.365x vekt     +465     x  høyde     +200    

    BMR multipliseres med en faktor på 1.0–2.0 for å estimere det daglige energibehov. For sengeliggende pasienter vil denne koeffisienten hos flertallet ligge i området 1.1–1.2.

    Det er mange faktorer som bestemmer barnets energibehov, og dermed vanskelig å fastslå nøyaktig. Det er viktig å følge opp ernæringstiltak med evaluering av tilvekst og toleranse for tiltaket.

      Normalt energiinntak (kcal/kg) basert på Nordic Nutrition Recommendations 2004:

    Alder år

    GutterJenter
     1–2 måneder9393 
     3–6 måneder8787 
     6–18 måneder8585 
     2–3 år8580–85
     4–7 år7873–77
     8 år7468
     9 år7163
     10 år60–7553–67
     11 år56–7148–61
     12 år53–6745–57
     13–14 år50–6339–54
     15 år47–6038–49
     16 år45–5737–48
     17 år44–5637–47

    Faktorer som påvirker energibehovet

    • Aktivitetsnivå, inflammatoriske tilstander, lungesykdom, hjertesykdom, veksthastighet (pubertetsstadium).
    • Tap av energi i avføring eller urin. Muskelmasse (nevromuskulære sykdommer).
    • Energibehovet øker med ca 10 % per grad celsius i feber.
    • Energibehov til overvektige vil kunne overestimeres med Schofield formel.

    Hos uttalt underernærte barn må man være varsom med tilførsel av ernæring, starte med omkring 50% av behovet for energi i forhold til alder, og trappes opp over dager til normalbehov.

    Tilførselsvei

    1. Peroral tilførsel av næring er å foretrekke, men hos syke barn er evnen ofte redusert.  Energiberikning med smør/olje /fløte kan prøves. Alternativt kan tilskudd av særskilte ernæringsløsninger eller kosttilskudd være nyttige. Barnet bør få prøve energirike drikker med ulike smaker. Flere av disse inneholder kumelkprotein.
    2. Ernæring på sonde til magesekk er ofte nødvendig hos akutt syke eller ved forverring hos kronisk syke barn. Husk at sonden er irriterende i svelg og kan affisere viljen og evnen til å spise normalt senere. Dersom man forventer behov for sonde i mer enn 3 måneder, bør barnet få gastrostomi (PEG).
    3. Nasojejunal sonde er et alternativ for akutt syke eller kronisk syke barn som har ventrikkelretensjon, og som ikke tolererer kontinuerlig sondemat i magesekk. Sonden kan legges ned ved rtg gjennomlysning eller ved gastroskopi.  Ved behov for varig jejunal tilførsel av næring kan jejunalsonden legges ”through the PEG”, dvs gjennom gastrostomien.
    4. Se eget kapittel om PEG
    5. Noen pasienter vil i kortere eller lengre perioder trenge parenteral ernæring (se eget avsnitt). Det er viktig å evaluere underveis om fullstendig eller delvis enteral ernæring er mulig.

    Kritisk syke barn

    Hos kritisk syke barn innlagt i intensivavdeling vil det i akuttfasen foreligge en katabol situasjon med lipolyse, nedbrytning av muskel og glukoneogenese. Tilførsel av næringstoffer evner ikke å reversere denne prosessen, men tilførsel av ernæring kan forsyne organismen med energisubstrat og byggesteiner som stagger den katabole fasen, forkorte sykdomsforløpet og forebygge komplikasjoner.  Akutt syke barn har ofte et energiforbruk lik hvilemetabolismen hos et friskt barn, men den kan også være økt med inntil 50% (f. eks brannskader). Energiforbruket forandres fra dag til dag ved intensivopphold og beregnet energiforbruk samsvarer ofte ikke med faktisk målt energiforbruk. Derfor foreligger risiko for både under- og overnutrisjon.

    Barn som er under lengre opphold på intensivavdeling bør få målt energiforbruk ved indirekte kalorimetri.

    I ESPGHAN/ESPEN retningslinjer for parenteral ernæring 2005 beregnes energibehovet hos pediatriske intensivpasienter etter Whites formel:
    EE(kcal/dag) = (17x (alder i måneder) + (48xkg) + (292x kroppstemperatur grader C) - 9677) x 0.239

     

    Estimert proteinbehov per døgn:
    0–2 år: 2–3 g/kg/døgn2–13 år: 1.5–2 g/kg/døgn13–18 år: 1.5 g/kg/døgn

    Lipider bør ikke overskride 30–40 % av den totale energitilførsel. Intravenøse lipidemulsjoner startes i mengde 1g/kg/døgn og økes over få dager til 2–4 g/kg under monitorering av triglyserider.

    Aggressive forsøk på å normalisere blodsukker er forbundet med uønsket hypoglykemi og anbefales ikke.  

    Barn med svelgvansker og aspirasjoner

    I verste fall kan svelgvansker og aspirasjon til luftveier gjøre peroral ernæring utelukket, eller sterkt begrenset.  Ernæring må da gis på sonde til ventrikkel. Det er viktig å behandle gastroøsofageal refluks, og i enkelte tilfeller er operasjon med fundoplikasjon indisert. Barn med svelgvansker vil ofte foretrekke mat med homogen semiflytende konsistens. Evaluering og trening med logoped og spesialpedagog vil være til nytte for noen av disse barna.

    Ventrikkelretensjon og kvalme

    Barnet som har ventrikkelretensjon med eller uten kvalme vil ofte ikke tolerere så store måltidsvolum. Behandling av kvalme er viktig. Prokinetiske medikamenter kan hjelpe noen pasienter (metoklopramid, erythromycin, domperidon eller cisaprid). 

    Ernæringsløsninger med forholdsmessig stor andel myse fremfor kasein synes å gi bedre ventrikkeltømming. Små og hyppige måltidsvolum, eventuelt koninuerlig ernæring på sonde til ventrikkel eller jejunum.

    Ventrikkelretensjon kan forverres med høy-osmolære løsninger. Man må ofte prøve ut flere typer ernæringsløsninger.

    Behandling av obstipasjon kan også bedre toleransen for maten. Ernæringsløsninger med økt fiberandel vil i de fleste tilfeller være å foretrekke da obstipasjon er hyppig ved sondeernæring.

    Pasienter med malabsorbsjon og diaré

    Ved diare vil barnet i tillegg til sviktende næringsinntak kunne ha tap av væske, elektrolytter, og mikronutrienter.  Spedbarn med kronisk diaré kan ha dårlig tilvekst pga saltmangel (sjekk elektrolytter i urin).

    I industriland vil diarétilstander vanligvis være forbigående eller mulig å behandle.  Enteropatier kan kreve behandling med eksklusjon av allergener, og immunmodulering. Vanskeligere malabsorbsjonstilstander ses ved kort-tarms-syndrom, alvorlige motiltetsforstyrrelser, infantile enteropatier. Slike tilstander kan gi tarmsvikt med behov for parenteral ernæring.

    Ved malabsorbsjonstilstander (utover vanlige gastroenteritter) ses ofte sekundær skade på børstesøm. Dette disponerer for karbohydrat-intoleranse og sensitivering for kostproteiner og påfølgende intoleranse.
     
    Ernæringsløsninger kan da være laktosefrie, hydrolyserte, peptid- eller aminosyrebaserte. Løsninger med høyt innhold av MCT fett benyttes ved proteintapende enteropati, fettmalabsorbsjon av ulik genese, bla. ved leversykdom.

    Forverrelse av diaré kan skyldes bakteriell overvekst i tynntarm, og dette kan behandles med metronidazol 7.5 mg/kg x 3 i 10–30 dager.

    Organisering av klinisk ernæring

    Som pediatere møter vi daglig barn med ernæringsproblemer. Tiltakene kan ofte være enkle. En betydelig andel av våre pasienter vil imidlertid ha komplekse årsaker til underernæring og tverrfaglig tilnærming vil være påkrevd. Barneavdelingene bør nok organisere team hvor det inngår barnelege, klinisk ernæringsfysiolog, sykepleier, farmasøyt, psykolog, logoped, spesialpedagog. Utformingen av slike team vil være avhengig av størrelsen på avdelingen .

    To spørsmål kan være nyttige å stille

    • Burde flere av mine pasienter ha gastrostomi?
    • Kunne noen av mine pasienter ha unngått gastrostomi med en bedre oppfølging for spiseproblemer?
      Hjemme-parenteral ernæring bør nok samles på regionsnivå.   

    Referanser

    1. Guidelines on Pediatric Parenteral nutrition of ESPGHAN/ESPEN, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 41 Nov 2005
    2. Pediatric Nutrition Handbook 6th edition 2008 AAP-Committee on Nutrition 2007-2008
    3. Håndbok i klinisk ernæring-Ullevål universitetssykehus, august 2008
    (/pediatriveiledere?key=143481&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5967)