5.2 24-timers pH-registrering

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Ketil Størdal
    • Revidert 2009: Ketil Størdal
    • Revidert 2017: Emma Elisabeth Løvlund og Ketil Størdal

    Revidert 2017

    Ved mistanke om gastroøsofageal reflukssykdom er 24-timers pH-måling med nasal sonde ned til distale øsofagus inntil videre standard diagnostikk. Rtg ØVD anbefales ikke.

    Henvisning til 24 timers pH-måling bør vurderes ved symptomer på øsofagitt (retrosternal smerte, halsbrann eller smerte i epigastriet), gjentagende aspirasjonspneumonier, hyppig ørebetennelse, syreskade på tenner,

    Rutinemessig trenger man ikke utrede/behandle følgende for GØR: Spisevansker (nekter spising, brekninger), manglende tilvekst, kronisk hoste, heshet, enkeltepisoder med pneumoni. Individuelle vurderinger må gjøres hos disse pasientene. Hos spedbarn har også pH-måling begrenset nytte, både på grunn av lavere syreproduksjon og stor normalvariasjon.

    Kombinert måling med impedans/pH er aktuelt, spesielt ved mistanke om refluks uten syre (volumrefluks), men begrenses av tilgjengelighet og mer krevende tolkning.

    Sonde og sondeplassering

    Engangssonder uten behov av referanseelektrode foretrekkes til ambulante målinger. Sonde kan legges ned etter sedasjon (midazolam e.l.), men lar seg oftest gjennomføre uten. Riktig leie av sonden bekreftes ved

    • gjennomlysning (ved tredje virvel over diafragma)
    • Strobels formel (lengde øsofagus: 5 + 0,252 x kroppshøyde målt i cm)

    De to siste baserer seg på at sondespissen skal befinne seg 13 % over nedre øsofagus-sfinkter (LES) målt som den totale lengde fra neseboret til LES. Bruk av formel har visse feilkilder og gir et avvik på inntil 3 cm. Sondeplassering basert på omslag til pH < 4,0 og deretter noen cm tilbake, anbefales ikke på grunn av stor unøyaktighet.
    Målingen gjøres samtidig med alminnelig ambulant aktivitet og registrering av symptomer, leie og måltider. Etter avsluttet måling (ca. 24 timer) kobles apparatet til PC og behandles med egnet programvare.

    Tolking

    Syrerefluks defineres som pH under 4,0 i nedre øsofagus. Det mest benyttede scoringssystem inneholder følgende:

    • prosentandel av total tid med pH < 4 i måleperioden (refluks indeks, RI)
    • antall refluksepisoder med varighet over 5 minutter
    • totalt antall refluksepisoder
    • varighet av lengste refluksepisode

    Referanseverdier for de aktuelle parametre ved ulike alderstrinn finnes, men i praksis er refluksindeks samt en visuell vurdering av pH-kurven tilstrekkelig. RI > 95-percentil, eller minst to av de øvrige parametre over 95-percentil, regnes som patologisk.
    Kortvarige refluksepisoder etter måltider forekommer normalt innenfor visse grenser. Nattlige refluksepisoder er sjeldnere, og ofte mer langvarige på grunn av lavere evne til nøytralisering av pH under søvn (svelging av spytt, peristaltiske bølger).
    Grensen mot fysiologisk normal refluks er aldersrelatert, og barn etter 18 md. alder har samme normalverdier som voksne (RI < 5 %). Fra fødsel ligger 95-percentil for RI på 12 %, med gradvis fall til 1-årsalder med 5 %.

    Ved RI > 20 %, i alle fall hos barn over 18 md., er endoskopi indisert.

    Begrensninger

    • Surt innhold måles - ingen mål på mindre syreholdig eller alkalisk refluksat
    • Volum blir ikke estimert
    • Surhetsgrad kommer fram bare ved visuell bedømming av kurven
    • Bufring av måltider (spesielt hos spedbarn som bare drikker melk)
    • Stor intraindividuell variasjon og ikke optimal reproduserbarhet
    • Sondeplassering: Spesielt oppmerksom ved uventede, «rare» funn
    • Oppdager ikke øsofagitt eller anatomiske avvik
    • Hos spebarn med hyppig gulping vil ikke undersøkelsen hjelpe til å skille mellom ukomplisert refluks og de med øsofagitt eller andre patologiske manifestasjoner på GØR

    Impedansmåling (MII = multiple intraluminal impedance)

    Impedans-måling registrerer bevegelsen av væske, fast føde og luft i spiserøret. Den baserer seg på bedre overledning av elektrisk aktivitet når bolus passerer (lavere motstand). Kombinert impedans og pH-måling oppdager væskerefluks uavhengig av pH. Man kan identifisere sur refluks (pH<4), svakt sur refluks (pH 4-7) og ikke-sur/alkalisk refluks (pH>7). Indikasjon: Kvantifisere refluks hos pasienter med ekstraøsofageale symptomer f.eks hoste, måle GØR hos pasienter som ikke responderer på antirefluksbehandling og i forskningssammenheng.

    Sonde/apparat: Antimonelektrode er mest brukt, men også ISPET (ion-sensitive field-effect transistor) og glasselektrode finnes.  For standard måling brukes elektrode tilpasset pasientens høyde: Spebarn < 75cm, Barn 75-150 cm, Voksen >150 cm.

    Plassering som ved pH-sonde (Strobels formel, gjennomlysning 3. virvel over diafragma).

    I tillegg til informasjon om pH vil man kunne vurdere sammensetningen av refluksat (luft, fast føde, væske), proksimal utstrekning av refluks, antall sure/ikke-sure refluksepisoder, tid til refluksinnhold er borte og pH i refluksinnhold.

    En automatisk analyse utføres, men en visuell vurdering bør gjøres, og tolkningen kan være tidkrevende.

    Referanser

    1. https://www.uptodate.com/contents/esophageal-multichannel-intraluminal-impedance-testing
    2. Gastro-oesophageal reflux in children and young people, NICE guidance 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/qs112
    3. Indications, Methodology, and Interpretation of Combined Esophageal Impedance-pH Monitoring in Children: ESPGHAN EURO-PIG Standard Protocol_Wenzl TG, Benninga MC, Loots CM, Salvatore S, Vandenplas Y on Behalf of the ESPGHAN EURO-PIG Working Group.http://www.espghan.org/fileadmin/user_upload/guidelines_pdf/Indications__Methodology__and_Interpretation_of.29.pdf
    4. https://www.guideline.gov/summaries/summary/48992: Gastro-oesophageal reflux disease: recognition, diagnosis and management in children and young people.
    5. http://clinicalevidence.bmj.com/x/systematic-review/0310/overview.html: GORD in infants and children
    (/pediatriveiledere?key=144506&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5967)