5.4 Gastrostomi (PEG)

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Gøri Perminow
    • Revidert 2009: Gøri Perminow
    • Revidert 2017: Charlotte K. Knatten og Gøri Perminow

    Revidert 2017

    Indikasjoner

    Generelt: Behov for sondeernæring > 3-4 mnd (ytterst veiledende). Svelgebesvær, nevrologiske forstyrrelser i spiserøret, striktur eller stenose i spiserør, varig eller for en tid behov av tillegg av væske eller sondeernæring som ikke kan inntas gjennom munn og svelg, behov av sondeernæring i tynntarmen og til dekompresjon av ventrikkelretensjon (1).

    Kontraindikasjoner

    Koagulopati. Valg av operasjonsteknikk diskuteres ved evt betydelige thoraxdeformiteter, peritonitt, større mengder ascites, aktivt peptisk ulcus, tidligere ventrikkelreseksjon, varicer i øsofagus og ventrikkel (1).

    Forberedelse

    Før henvisning: Tidligere laparotomi, malrotasjon, ventrikuloperitonal shunt, foranliggende kolon eller annet større anatomisk avvik i øvre GI-traktus: Gastrostomi-anleggelse med laparoskopisk teknikk eller laparotomi bør vurderes. Endoskopisk anleggelse kan også vanskeliggjøres av alvorlig skoliose eller annen thoraxdeformitet. Vurder behov for utredning med 24-timers pH registrering (alvorlig gastroøsofageal refluks) og/eller rtg ØVD (mistanke om anatomiske avvik).

    Før/under inngrepet: Blodprøver (Hb, trc, INR, elektrolytter). Faste (inngrepet utføres i narkose med samtidig øvre endoskopi). Antibiotika profylakse gis 20 min før inngrepet (for eksempel: Cefalotin iv 20mg/kg x 1 til immunfriske (max 1G/dose). Individuell vurdering av dosering og type antibiotika i spesielle situasjoner, for eksempel hos immunsupprimerte.

    Anleggelse av gastrostomi

    Operasjonsteknikk: Det finnes flere metoder for anleggelse av gastrostomi (2). Den vanligste er perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG). PEG kan anlegges med eller uten laparoskopisk assistanse, og ved bruk av enten push- eller pull-teknikk.

    Ved PEG-anleggelse kreves to aktører, en gastroskopør og en som anlegger PEG. Inngrepet tar ca. 20 min, og utføres så sterilt som mulig. Ved PEG pull-teknikk trekkes sonde med fast bakstykke igjennom spiserøret og ut fra ventrikkel gjennom anlagt snitt i bukveggen. Denne sonden skiftes vanligvis til en knapp som ligger i hudnivå etter noen måneder.

    Ved PEG push-teknikk med ankere festes først 2-3 ankere, deretter lages et snitt i bukveggen på egnet sted, kanalen dilateres opp, og ballongsonde eller knapp føres direkte gjennom bukveggen og inn i ventrikkelen. Ved push-teknikk anlegges utbyttbar bolussonde eller knapp direkte. Begge metoder kan gjøres med laparoskopisk assistanse. Da setter man inn en kameraport, og ventrikkelen punkteres under synets veiledning. Ulike teknikker er illustrert med bilder i denne referansen: (2)

    God smertelindring kreves vanligvis i 1–2 døgn: Paracet og ibux (hvis ikke NSAID er kontraindisert), evt morfin enteralt.

    Stell og bruk

    Åpen sonde første 10–24 timer etter anleggelse. Klare vesker (GEM eller lignende) kan gis på sonden samme dag etter ca. 6 timer. Dagen etter inngrepet kan sondernæring påbegynnes under forsiktig opptrapping om pasienten er i fin form. Vask to ganger daglig rundt stomien, hold området tørt og rent. Hvis det er brukt ankere, skal ankerfester ikke manipuleres.  Suturtrådene til ankrene klippes etter 2 uker dersom de ikke har løsnet av seg selv tidligere.

    Før hjemreise

    Opplæring av foreldre og andre som skal håndtere gastrostomien i bruk og renhold av gastrostomien. Utføres av sykepleier som jobber med dette, skriftlig opplysningsmateriell.

    Anfør i journalen / epikrisen operasjonsteknikk, hvilken french (diametermål) og evt tilmålt skaftlengde (cm) og type gastrostomisonde som er lagt.

    Alt nødvendig forbruksutstyr (gastrostomisonder, pumper med tilbehør osv.) dekkes nå av helseforetakene og søkes skaffet via foretakets behandlingshjelpemiddelsentral. På sengepost fylles ut et eget undertegnet skriv med liste over nødvendig forbruksutstyr som pasienten tar med ved henting av utstyr.

    Bytte av permanent kateter (Pull-peg) til utskiftbar bolussonde eller knapp gjøres vanligvis etter 3 mnd (minst 8 uker). Lett sedasjon ved uttrekning av pull-PEG med fast bakstykke i french 14 -16. Narkose og uthenting av bakstykke via slynge og gastroskop ved 12 french pull-peg hos de minste. Push-peg kan byttes uten sedasjon eller narkose, prosedyre som ved vanlig bytte av bolussonde eller knapp.

    Komplikasjoner

    • Sår hud pga lekkasje. Infeksjon rundt stomien, i visse tilfeller kan det dannes subkutane abscesser (dyrkningsprøve tas) og lokal eller systemisk antibiotika vurderes startet.
    • Villkjøtt (granulasjonsvev) kan behandles med gruppe III eller IV kortisonsalve i 7-10 dager, (for eksempel Betnovat (III) eller Dermovat (IV)). Husk å kontrollere at gastrostomisonden ikke er for løs eller stram. Hvis det er betydelig mengde granulasjonsvev eller gjentatt residiv kan sølvnitrat (lapisstift) eller kirurgisk fjerning være aktuelt.
    • Gastrostomi-slangen er falt ut (plasser forsiktig og så raskt som mulig en bolussonde eller en blyant/bic kulepenn (uten pennen i) inn i kanalen for å holde denne åpen til man ankommer sykehuset). Ved vanskelig innføring eller tvil om sonden er på rett plass kan plassering kontrolleres på røntgen ved å sette litt kontrast inn i gastrostomien.
    • Ved vekttap, diare og redusert allmenntilstand bør plasseringen av gastrostomien vurderes. Rekvirer røntgen kontroll med litt kontrast satt inn i gastrostomien (3).

    Referanser

    1. Heuschkel R, et al. ESPGHAN Position Paper on Management of Percutaeous Endoscopic Gastrostomy in children and adolescents. JPGN. 2015;60:131–41.
    2. Knatten C, Perminow G, Skari H, Bjørnland K. Teknikk for anleggelse av gastrostomi. Paidos. 2016;34: 144–7.
    3. Fröhlich T, et al. Review article: percutaneous endoscopic gastrostomy in infants and children. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:788–801.
    (/pediatriveiledere?key=144508&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5967)