5.9 Parenteral ernæring etter første levemåned

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Beint S. Bentsen
    • Revidert 2009: Erling Tjora

    Revidert 2009

    Indikasjoner

    Ved situasjoner der enteral ernæring er utilstrekkelig eller kontraindisert.

    Prinsipielt to situasjoner:

    1. Sviktende tarmfunksjon
    2. Normalt fungerende tarm som ikke klarer å kompensere for ekstra behov.

    Hvis mulig er enteral ernæring å foretrekke!

    Tilstreb å ernære enteralt så mye det lar seg gjøre.

    Tilførselsveier

    Perifer tilgang

    I hovedsak uegnet til total parenteral ernæring av barn på grunn av tynne vener og behov for gjentatte kanyleringer. Bruk tynne venekanyler ved delvis parenteral ernæring.

    Sentral tilgang

    Førstevalg til barn.

    Det er strenge krav til aseptikk ved betjening av sentral tilgang.

    Parenteral ernæring til barn

    Før oppstart med parenteral ernæring bør alvorlige væske- og elektrolyttforstyrrelser korrigeres.

    Oppstart parenteral ernæring er en elektiv prosedyre.

    Langtids parenteral ernæring (> 1–2 uker) krever betydelig kunnskap og erfaring, langt ut over det som beskrives her.

    Basale behov for væske, næringselementer, elektrolytter, vitaminer, sporstoffer

    Tabell 1: Basalvæskebehov i ml/døgn

    Nyfødte

    150 ml/kg

    5–10 kg

    100 ml/kg

    11–20 kg

    1000 ml + 50 ml per kg over 10 kg

    > 20 kg

    1500 ml + 20 ml per kg over 20 kg

    Tabell 2: Basalbehov for energi og næringselementer per kilo per døgn

    Alder (år)

    0–1

    1–5

    6–11

    12–18

    Energi (kcal)

    90–100

    75–90

    60–75

    30–60

    Glukose (g)

    16–18

    10–16*

    6–12

    6–10

    Aminosyrer (g)

    1,5–2,5

    1,5–2,5 til 3 års alder. Deretter 1–2

    1–2

    1–2

    Fett (g)

    3–4

    2–3

    2–3

    2–3

    *Høyest behov for de minste barna

    Tabell 3: Mengde ernæringsløsninger som dekker basalbehov for fett, glukose og aminosyrer

    Alder (år)

    0–1

    1–5

    6–11

    12–18

    Glukose       200 mg/ml

    80–90 ml/kg/d

    50–80 ml/kg/d

    30–60 ml/kg/d

    15–30 ml/kg/d

    Vaminolac *

    30–45 ml/kg/d

    30–45 (35)ml/kg/d

    20–35 ml/kg/d

    20–35 ml/kg/d

    Fettemulsjon 200 mg/ml **

    15–20 ml/kg/d

    15 ml/kg/d

    15 ml/kg/d

    15 ml/kg/d

    *Vamin-Glukos inneholder omtrent samme aminosyremengde (men annen sammensetning), og i tillegg glukose 100 mg/ml

    **SMOF-lipid, Clinoleic, Vasolipid, Intralipid

    Tabell 4: Basalbehov for elektrolytter per kg kroppsvekt per døgn

    Alder (år)

    0–1

    1–18

    Natrium (mmol)

    2–3

    1–3

    Kalium (mmol)

    1–3

    1–3

    Kalsium (mmol)*

    0,5–0,8

    0,2

    Fosfat (mmol)**

    0,5

    0,2

    Magnesium (mmol)

    0,2

    0,1

    * Calcium–Sandoz inneholder en kalsiumkonsentrasjon på 0,223 mmol/ml

    **Behovet kan være betydelig høyere ved oppstart av parenteral ernæring til underernært pasient.

    Tabell 5: Vitaminer

    Behov for både fettløselige og vannløselige.

    a) Fettløselige:

    Vekt:

    Vitalipid infant

    < 2,5 kg

    4 ml/kg/døgn

    > 2,5 kg

    10 ml/døgn (uansett vekt)

    Barn > 11 år får Vitalipid adult i stedet for Vitalipid infant

    b) Vannløselige:

    Vekt:

    Soluvit 1 hetteglass løses i 10 ml væske

    < 10 kg

    1 ml/kg/døgn

    > 10 kg

    10 ml/døgn (=1 hetteglass)

    Tabell 6: Sporelementer og jern

    Sporelementer:

    Vekt:

    Medikament

    < 15 kg

    Peditrace 1 ml/kg/døgn

    16–30 kg

    Peditrace 15 ml/døgn

    > 30 kg

    Tracel 10 ml/døgn

    Merk! Peditrace innholder ikke jern. Ved lang tids parenteral ernæring må det gis jerntilskudd enten per os eller intravenøst utenom parenteral ernæring, for eksempel i form av Venofer.

    Behov ut over basalbehov

    Mange tilstander som krever parenteral ernæring er preget av spesielle behov eller abnorme tap av væske, elektrolytter og næringsstoffer. Dette må det kompenseres for ut over det som er angitt i basalbehovene over. Se for øvrig Spesielle ernæringstiltak for syke barn.

    ”Metabolsk stress”: Alvorlig sepsis og annen kritisk sykdom

    Det er motstridende opplysninger om toleranse for intravenøse lipidemulsjoner i forbindelse med alvorlig sepsis og annen kritisk sykdom. Mange vil velge å redusere mengde lipidemulsjon med om lag 50 % av basalbehovet kortvarig (få dager) i forbindelse med slikt metabolsk stress. I slike situasjoner bør uansett triglyserider følges daglig (tas når pasienten er frakoblet, se nedenfor), og justeres ned hvis det skulle bli tegn til hyperlipemi.

    Det kan også være økt behov for aminosyrer (inntil 3 g/kg/døgn) i slike situasjoner.

    Tabell 7: Opptrapping av parenteral ernæring

    På grunn av at adaptasjon i glukosemetabolismen tar noe tid, bør opptrapping (og nedtrapping) av parenteral ernæring skje over noe tid:

     

    1–5 måneder

    6–12 måneder

    > 1 år

    Mengde fettemulsjon (g/døgn) ved oppstart

    1

    1

    1,5

    Mengde glukose (g/døgn) ved oppstart

    10

    10

    6

    Dager anbefalt til opptrapping

    4

    3

    2

    Infusjonshastighet

    Vanlig oppstart med parenteral ernæring er å gi infusjon over store deler av døgnet, for så å trappe ned infusjonstiden i løpet av de neste dagene under nøye metabolsk kontroll (særlig blodsukker!).

    På sikt er det ønskelig med syklisk infusjon (pause på dagtid). Større barn tåler pauser på 12–14 (16) timer godt når de er metabolsk stabile. Mindre barn og spedbarn må ha kortere pauser.

    Det er begrenset kapasitet til å forbrenne næringselementer. Infusjonshastigheten bør derfor for fett ikke overstige 0,25 g/kg/t og for glukose ikke overstige 0,8 g/kg/t. 

    Tillaging

    Det er strenge krav til hygiene og fare for utfellinger og annen instabilitet i blandingen. Derfor anbefales det at parenterale ernæringsløsninger lages til ved sterilproduksjonsavdeling i sykehusapotek.

    Ferdigblandinger

    Ved kortvarig behov for parenteral ernæring (<1(-2) uker), vil kommersielle ferdigløsninger ofte være egnet.

    Til barn 0–1 år brukes gjerne Pedamix® med tilsetninger i tillegg til lipidemulsjon i eget løp

    Tabell 8 Pedamix:

    Innhold i Pedamix

    Per 1000 ml

    Per kg ved 90 ml/kg/døgn

    Glukose (g)

    100

    8,9

    Aminosyrer (g)

    19

    1,7

    Natrium (mmol)

    20

    1,8

    Kalium (mmol)

    15

    1,35

    Fosfat (mmol)

    10

    0,9

    Energi (kcal)

    470

    42,3

    I tillegg:

    Fettemulsjon 200 mg/ml som trappes opp til 15 ml/kg/døgn (se over).

    Tabell 9: Tilsetninger

    Calcium-Sandoz

    1,8 ml/kg/døgn

    Magnesiumsulfat (1 mmol/ml)

    0,2 mmol/kg/døgn

    Vitaminer og sporstoffer

    Se over

    Dette oppsettet gir 72 kcal/kg/døgn.
    Til barn > 1 år har Oliclinomel N6-900E ® den gunstigste sammensetningen til de minste barna:

    Tabell 10: Oliclinomel

    Innhold i

    Oliclinomel N6-900E

    Innhold i 1000 ml

    1–5 år

    6–11 år

    12–18 år

    Volum: ml/kg/døgn

     

    75

    60

    45

    Energi (kcal)

    1015

    76

    61

    46

    Glukose(g)

    120

    9

    7,2

    5,4

    Aminosyrer (g)

    34

    2,5

    2,0

    2,5

    Fett (g)

    40

    3

    2,4

    1,8

    Natrium (mmol)

    32

    2,4

    1,9

    1,4

    Kalium (mmol)

    24

    1,8

    1,4

    1,0

    Magnesium (mmol)

    2,2

    0,16

    0,13

    0,10

    Kalsium (mmol)

    2,0

    0,15

    0,12

    0,09

    Fosfat (mmol)

    10

    0,75

    0,6

    0,45

    Maksimal infusjonshastighet

     

    6,25 ml/kg/t

    6,25 ml/kg/t

    6,25 ml/kg/t

    Tilsetninger: Vitaminer og sporstoffer som angitt over.

    Oppfølging og monitorering

    I starten er det fare for iatrogen overhydrering, og barna bør derfor veies daglig de første dagene, senere ukentlig.

    Daglige prøver de første dagene

    Blodprøver

    Na, K, Cl, kreatinin, karbamid, blodglukose, kalsium, fosfat og triglyserider*

    Ammoniakk ved høy proteinload

    Urinprøver

    Glukose, Na, K**

    *Alle disse prøvene kan tas under pågående infusjon, med unntak av triglyserider som bør tas først minst 4 timer etter fettinfusjonen er ferdig.

    **Urinelektrolytter gjenspeiler elektrolyttbalanse bedre enn serumelektrolytter. Som en tommelfingerregel skal urin-natrium være dobbelt så høy som urin-kalium i en spotprøve.

    Etter de første dagene hvis situasjonen er stabil

    Daglige undersøkelser: Vekt, væskebalansevurdering
    Daglig prøve: urin-glukose
    Prøver som bør vurderes tatt 1–2 ganger per uke i starten:

    Blodprøver:

    Hb, trombocytter, Na, K, Cl, Ca, Mg, P, blodglukose, syre-base, albumin, ASAT, ALAT, bilirubin, GT, ALP, karbamid, kreatinin og triglyserider*

    Urinprøver:

    Na, K

    Ved stabil situasjon over flere uker/måneder og ved hjemme TPN.
    Kontroll og oppfølging ved langtids parenteral ernæring krever erfaring.

    Veiledende tabell som må justeres etter alder og situasjon:

    Hver 1–3. måned

    Somatiske parametre

    Høyde/Vekt (Hodeomkrets), Vurdering av ernæringsstatus

    Blodprøver

    Hematologisk status, Na, K, Cl, Syre/base, Ca, Mg, P, Blodglukose, Albumin, INR, ASAT/ALAT, Bilirubin, ALP/GT, Zn, triglyserider

    Urinprøver

    Glukose, Na, K

    Hvert ½ år

    Somatiske parametre

    Pubertetsutvikling (fra 10 års alder)

    Blodprøver

    Jernstatus, Kreatinin/Karbamid, TSH/fritt thyroxin

    Årlig

    Somatiske parametre

    Energibehov/kalorimetri

    Blodprøver

    Cu, Se, Mn, Al, Cr, Vitamin A, D og E, Karnitin

    Andre undersøkelser

    Ekkous hjerte (Belastning høyre kammer)

    Ultralyd lever/galle/pankreas

    Røntgen thorax for vurdering av posisjon av kateterspiss på indikasjon
    Beintetthetsmåling med noen års mellomrom og på indikasjon
    Røntgen håndrot skjelettalder med noen års mellomrom og på indikasjon

    Komplikasjoner

    Metabolske

    Refeeding syndrome

    Ved langvarig underernæring vil plutselig tilførsel av energi gi alvorlige metabolske forstyrrelser. Blant annet ses stigning i insulin med fall i kalium og fosfat som resultat. Alvorlige mangeltilstander, blant annet thiaminmangel kan også forekomme. Væskeretensjon og hypomagnesemi ses også ofte i dette bildet. Ved svær underernæring må disse parametrene følges nøye. Prinsipper for forebygging er å starte ernæring forsiktig med restriksjon på næringsstoffer og væske, samt nøye overvåkning av væske- og elektrolyttregnskap. Ofte trengs betydelige tilskudd av fosfat og kalium.

    Hyper- og hypoglykemi

    Begge deler er vanlige problemer, særlig hos de minste. Monitorer for hypoglykemi og osmotisk diurese. Ustabilt blodsukker kan indikere starten på en sepsis.

    Elektrolyttforstyrrelser

    Forstyrrelser i natriumbalansen er vanlig. Følg urinelektrolytter. Vær oppmerksom på tap som følge av grunntilstand.

    Acidose

    Sjelden ved bruk av nye aminosyreløsninger. Obs hyperkloremisk acidose ved erstatning av gastrointestinale tap med saltvann.

    Langtids metabolske forstyrrelser

    Vanligste er manglende tilvekst og metabolsk beinsykdom. Jevnlige kontroller er viktige for å fange opp disse forstyrrelsene. Prinsippet for behandling er i første omgang nøye gjennomgang av ernæringsregimet.

    Kateterrelaterte komplikasjoner og sepsis

    Se Sentralvenøse katetre (CVK).

    Hepatobiliære komplikasjoner

    Vanlig, særlig ved langtidsbehandling. Risikofaktorer er prematuritet, lav fødselsvekt og residiverende katetersepsis. Enteral ernæring forebygger, og i det minste minimal enteral ernæring bør tilstrebes hvis mulig. Reduksjon av fettandel og ursodeoxycholsyre kan ha effekt. Lovende resultater av fiskeolje (omegaven) som fettkilde.

    Referanser

    1. Koletzko B, Goulet O, Hunt J et al. ESPGHAN ESPEN Guidelines on paediatric parenteral nutrition. JPGN 2005; 41, suppl 2
    2. Finkel Y (red). Parenteral nutrition tilll barn och ungdomar. Hefte, Fresenius Kabi 2003
    3. Grønlie I. Rekvisisjonsskjema for parenteral ernæring – OliClinomel N6-900E Standardblanding til barn. Barneklinikken, Haukeland universitetssjukehus.
    4. Metodebok for gastroenterologi og ernæring, Barneklinikken, Haukeland universitetssjukehus (2003)
    5. Norsk legemiddelhåndbok 2008
    6. Gura KM, Lee S, Valim C et al. Safety and efficacy of a fish-oil-based fat emulsion in the treatment of parenteral nutrition-associated liver disease. Pediatrics 2008; 121(3): e678-86
    (/pediatriveiledere?key=144512&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5967)