5.13 Cøliaki

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Jarle Rugtveit
    • Revidert 2010: Jarle Rugtveit
    • Revidert 2012: Jarle Rugtveit og Ketil Størdal
    • Revidert 2015: Ketil Størdal, Jarle Rugtveit og Vidar Bosnes

    Revidert 2015

    Bakgrunn

    Definisjon

    Permanent intoleranse for glutenproteiner (prolaminer) fra hvete, bygg og rug. Glutenproteiner i havre (aveniner) er trolig ikke skadelige for tarmslimhinnen.

    Forekomst

    I Norge diagnostiseres nå 65 / 100 000/ år, dvs prevalens på nær 1 % ved 16 års alder.

    Patogenese

    • Vevstypeantigenene HLA-DQ2 eller DQ8 er med noen eksepsjonelle unntak en nødvendig forutsetning for å få cøliaki. Vevstypene finnes hos > 99 % av alle med cøliaki (HLA-DQ2 vanligst), men også hos ~40 % av befolkningen uten cøliaki i Norge. Andre ikke-HLA-assosierte gener ser også ut til å påvirke risikoen, men med lave effekter av hvert enkelt gen.

    • Aktiviteten av enzymet vevstransglutaminase (tTG) er oppregulert og finnes i økt konsentrasjon lokalt i slimhinne og i blod. Vevstransglutaminase deamiderer glutenpeptidene (endrer ladningsforholdene) slik at de passer godt i HLA-DQ2 molekylets peptidbindende ”grop” og det oppstår dermed en kraftig sykdomsfrembringende immunrespons i slimhinnen.

    • Immunologisk respons på glutenpeptider fører til skade av epitel, hyperproliferasjon og derav følgende hyperplasi av kryptene (ofte betegnet totteatrofi).

    • Så lenge glutenpeptider er til stede i tarmslimhinnen, foregår produksjon av autoantistoffer mot dette enzymet. Cøliaki kan derfor oppfattes som en autoimmun sykdom.

    Assosierte lidelser

    Økt hyppighet ved diabetes mellitus type 1, autoimmun thyroiditt, rheumatoid artritt, Downs’ syndrom, Turner syndrom, IgA-mangel. Det er også rapportert assosiasjon til idiopatisk epilepsi.

    Symptomer og funn

    Meget varierende, fra asymptomatisk via monosymptomatisk til åpenbar klinisk diagnose.

    • Diaré (gjerne fettaktige, voluminøse avføringer) eller obstipasjon.
    • Abdominal distensjon.
    • Failure to thrive
    • Nedsatt appetitt og oppkast
    • Avflating av tilvekstkurver
    • Jernmangelanemi
    • Magesmerter

    Diagnostikk og utredning

    Familie- og kostanamnese. Kumelkreaksjoner? Avføringsmønster
    Høyde og vekt innført i persentilskjema
    Klinisk organstatus

    Laboratorieprøver

    • Generelle prøver: Hematologisk status inkludert celleindekser, ferritin, s-fe, TIBC, albumin, Ca/fosfat/ALP, transaminaser.
    • Spesifikk testing:
      • Total-IgA (IgA-mangel disponerer for cøliaki, og IgA-tester slår da negativt ut)
      • IgA mot vevs-transglutaminase (anti-tTG2). Oftere falsk positiv verdi under 2 års alder og ved lav total-IgA.
      • IgG-antistoff mot deamidert gliadinpeptid (DGP)
      • Ved IgA-mangel: IgG-transglutaminase og IgG-DGP.
        Merk at normal-området for total-IgA øker gjennom barnealder
    • HLA-typing ved antistoffer > 10 x øvre normalgrense (se diagnosekriterier). Kan også brukes til å utelukke cøliaki hos pasienter som står på glutenfri diett.
    • •Endomysiumantistoff (EMA): Ved anti-tTG2 > 10 x øvre grensenivå. Utføres ved Oslo Universitetssykehus, Immunologisk lab (må føres særskilt opp på rekvisisjonen) og ved Haukeland, Rekvisisjon for allergiutredning hos spesialist. 

    Diagnostiske kriterier (revidert etter ESPGHAN 2012)

    1. Dersom anti-tTG > 10 x øvre normalgrense: Konfirmerende test med endomysiumantistoff samt HLA-typing. Dersom typiske symptomer og blodprøver som angitt, kan tynntarmsbiopsi utelates etter nye diagnosekriterier fra 2012.
    2. Tynntarmsbiopsi (helst fire biopsier fra duodenum distalt for papillen og en fra bulbus): Gjøres ved serologiske funn mellom normalgrense og 10 x øvre grense. Også nødvendig hos asymptomatiske tilfeller oppdaget ved screening. Påvisning av totteatrofi og lymfocyttinfiltrasjon i lamina propria og epitel i tynntarmslimhinne. Kan være aktuelt også ved sterk klinisk mistanke og normale serologiske tester, spesielt hos små barn.
    3. God, rask effekt av glutenfri kost.

    Diagnostiske tvilstilfelle

    Ved tvil om diagnosen, kan ny tynntarmsbiopsi etter eliminasjon av gluten i minst 3 mnd og ev. etter ny provokasjon i tilsvarende lang tid være nødvendig. Spesielt aktuelt ved diagnose tidlig (< 2 år) og ikke klassiske funn eller respons på glutenfritt kosthold.

    Provokasjon bør følges med måling av antistoffer, og biopsi vanligvis ved stigende prøver eller kliniske symptomer. Denne bør gjøres først etter 7 års alder pga. risiko for skade av tannemaljen ved tidligere provokasjon, og før eller etter pubertal vekstspurt.

    Hos noen få pasienter med klare intoleransesymptomer på glutenholdig kost påvises ingen «flat» tottestruktur eller tegn til totteatrofi i tynntarmslimhinne i biopsi, eventuelt heller ikke utslag i IgA anti transglutaminase og/eller IgG anti DGP. Hos noen av disse finner man ved immunhistokjemisk undersøkelse av biopsien et klart forøket antall T-celler (> 25/100 enterocytter) og gjerne med økt andel av T-celler med reseptoren gamma/delta i tarmepitelet. Disse tilfredsstiller ikke kravene til cøliaki-diagnosen, men må følges opp og bl.a. må indikasjonen for å starte glutenfri diett på disse drøftes nøye.

    En tilstand med klar gluten-intoleranse uten cøliaki kalles non-cøliaki glutenintoleranse. De må også skilles fra hveteallergikere.

    Behandling

    • Glutenfritt kosthold*
    • Nødvendigheten av livslang behandling understrekes.
    • De første 3 mnd vil det ofte være behov for ekstra jern og folsyre.
    • Initialt en viss forsiktighet med laktoseholdig kost dersom mistanke om sekundær intoleranse
    • Orientering om sykdommen ved lege.
    • Samtale med klinisk ernæringsfysiolog.
    • Kontakt og brosjyrer fra Norsk Cøliakiforening (hjemmeside www.ncf.no)
    • Søknad til trygdekontor om grunnstønad (henvis til «fastsatte takster ved cøliaki»)
    • Epikrise til primærlege
    • Klinisk kontroll etter 3–6 mnd avhengig av situasjon ved diagnosetidspunkt og behov

    Oppfølging

    • Kontroll hvert til annethvert år avhengig av behov og compliance
    • Kontroll hos spesialist eller allmennpraktiker (avhengig av lokale forhold og kompetanse) til barnet er utvokst
    • Samtale med klinisk ernæringsfysiolog dersom behov eller diettsvikt
    • Høyde/vektHb, ferritin, IgA antistoff mot vevstransglutaminase.

     * Fagrådet i cøliakiforeningen har godkjent bruk av havre testet rent for gluten.

    Referanser                                              

    1. Husby S, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):136-60.
    2. Donat E, et al. Espghan 2012 Guidelines for Coeliac Disease Diagnosis: Validation Through A Retrospective Spanish Multicentric Study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015.
    3. Ludvigsson JF, et al. Symptoms and signs have changed in Swedish children with coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;38(2):181-6.
    4. Lewis NR, Scott BB. Systematic review: the use of serology to exclude or diagnose coeliac disease (a comparison of the endomysial and tissue transglutaminase antibody tests). Aliment Pharmacol Ther. 2006;24(1):47-54.
    5. Stordal K, et al.. Epidemiology of coeliac disease and comorbidity in Norwegian children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013;57(4):467-71.
    6. Stordal K, Vikskjold F, Holm HK. Retningslinjer for diagnostikk og oppfølging ved cøliaki hos barn. Helsebiblioteket 2015.

     

    (/pediatriveiledere?key=144516&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5967)