5.24 Gult spedbarn eldre enn 14 dager (prolongert ikterus)

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Truls Sanengen og Beint S. Bentsen
    • Revidert 2010: Truls Sanengen og Runar Almaas

    Revidert 2010

    Hva gjør man ikke?

    Ser det an. 
     Hva gjør man? Måler total og konjugert bilirubin.
     Huskeregel: Konjugert hyperbilirubinemi indikerer alltid patologi/leversykdom (konju­gert bilirubin: > 20 mmol/l og/eller > 15 % av total)

    Bakgrunn

    A. Ukonjugert hyperbilirubinemi

    Kan forårsakes av: infeksjon, hemolyse, hypoglykemi, hypotyreose, medikamenter, pre­maturitet, enzym defekter, morsmelk.
    OBS fare for kjerneikterus.

    B. Konjugert hyperbilirubinemi

    Indikerer nesten alltid leversykdom: «Neonatalt kolestase syndrom/neonatalt hepatitt syndrom».
    Fellesnevneren er ikterus og konjugert hyperbilirubinemi, ofte observeres også andre uspesifikke kli­niske (hepatomegali, avfarget avføring, mørk urin) og laboratoriemessige tegn til leverdysfunksjon/ inflammasjon.

    Dette er en ø-hjelp situasjon, til tross for at barnet ofte tilsynelatende er i god allmenntilstand og har «farget» avføring og «lys» urin!
    Man må utelukke/bekrefte kirurgisk korrigerbare tilstander: ekstrahepatisk gallegangsatresi, choledocus cyste. Best resultat ved tidlig kirurgi.

     Diagnostikk og utredning

    1. Primær utredning ved konjugert hyperbilirubinemi

    • Ultralyd abdomen/lever/galleveier/galleblære med doppler (etter 4 timers faste og etter måltid).
    • Gallveisscintigrafi. (NB: forbehandling med Fenemal 5 mg/kg p.o hver kveld i 5 dager)
    • Konferer med Barneklinikken, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet
    • Parallelt påbegynnes utredning for andre årsaker til konjugert hyperbilirubinemi, se under.

    Ved mistanke om ekstrahepatisk gallegangsatresi/choledocus cyste

    Hvis man ikke er 100% sikker på at det foreligger patente ekstrahepatiske galleveier skal pasienten omgående henvises til Barneklinikken, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet for videre utredning ved Barneklinkken (MRCP, ERCP, leverbiopsi) og eventuell kirurgisk behandling.

    Andre årsaker til konjugert hyperbilirubinemi/«neonatalt kolestase syndrom»

    Når patente ekstrahepatiske galleveier er dokumentert, må man kontinuere utredningen av andre årsaker til konjugert hyperbilirubinemi/«neonatalt kolestase syndrom»:

    • Kongenitt infeksjon (CMV, toxoplasmose, rubella, herpes simplex, HHV-6,HBV, HCV, entero/adeno/parvovirus ++)
    • Metabolske/genetiske sykdommer/syndromer (alfa-1 antitrypsin mangel, CF, galaktosemi, tyrosinemi type I, Alagille syndrom, Aagenæs, Progressiv Familiær Intrahepatisk Kolestase (PFIC), Nieman-Pick C og A, glykogenose IV, ARC syndrom, Wolman, mitokondriesykdommer, heriditær fruktosemi, CDG syndrom, Zelwegger, gallesyre metabolisme defekter, neonatal hemokromatose, fettsyre oksydasjons defekter, urea syklus defekter, ++)
    • Kromosom anomalier (trisomi 21, trisomi 18, ++)
    • Endokrinologi (hypothyreose, hypopituitarisme, ++)
    • Toksisk (medikamenter, parenteral ernæring, ++)
    • Ukjent!

    2. Videre utredning av konjugert hyperbilirubinemi/«neonatalt kolestase syndrom»

    Utredningen må skje raskt og målrettet, særlig er det viktig å avklare om det foreligger tilstander som krever spesifikk behandling (metabolske sykdommer, endokrinologiske tilstander, toksikologi).

    Konferer med Barneklinikken, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet.

    • Leverparametre: bilirubin (total og konjugert), INR, albumin, ASAT, ALAT, ALP, GT, amoniakk, gallesyrer.
    • Generelle blodprøver: Hb, Hct, hvite m/diff, MCV, MCH, retikulocytter, trombocytter, gruppe/rhesus, forlik, CRP, Syre/Base, Na, K, Cl, Ca, fosfat, Mg, ionisert Ca, PTH, urea, kreatinin, urinsyre, totalprotein, kolesterol, triglycerider, fastende blod­sukker, TSH, fritt T4, kortisol, alfa–1 antitrypsin (PI-typing), vakuoliserte lymfocytter, jern, ferritin, transferrin, transferin metning, amylase, LD, ANA, fibrinogen, AFP og vit A/D/E.
    • Metabolsk utredning: urin screening. (Eventuelt også blodprøve til CDT, ultralange fettsyrer, plasma aminosyrer, acylcarnitiner, total/fritt carnitin).
    • Virus serologi/PCR i blod/urin/annet materiale, selekter ut fra den enkelte pas.: HAV, HBV, HCV, CMV, VZV, adenovirus, HHV-6, herpes simpleks, parvovirus-19, HIV, toxoplasmose, etc.
    • Spesielle blodprøver, selekter ut fra den enkelte pas.: kromosomer, CF mutasjon, gentester/sekvensering ved konkret misstanke.
    • Bakt. dyrkning, selekter ut fra den enkelte pas.: Urin, blod (også sopp), nese, hals, avføring, hud, vesikler, spinalvæske.
    • Avføring: enterovirus PCR, eventuelt elastase.
    • Radiologi: Rtg. Thorax/kolumna/abdomen, ultralyd abdomen/lever/galleveier/galleblære.Videre utredning i henhold til indikasjon.
    • Leverbiopsi: Gjøres ofest som ledd i videre utredning når man har utelukket kirurgisk korrigerbare tilstander.
    • Annen utredning i henhold til indikasjon: svettetest (iontoforese), kardiologisk vurdering, øyestatus, nevrologisk vurdering .

    3. Støtte behandling ved «neonatalt kolestase syndrom»

    • Fettløselige vitaminer: Ka-vit® dråper (20 mg/ml) 2 mg po., Ketovite liquid® 5 ml x 2 po., Ketovite tbl.® 1 x 3 po., Vitamin E mikstur (50 mg/ml) 100 mg x 1.
    • MCT kost: (for eksempel Caprilon) som tilskudd (50 %) eller erstatning for morsmelk, i tett samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog.

    NB: Ikke gi galaktose før diagnosen galaktosemi er ekskludert!

    Referanser

    1. Guidelines for the evaluation of cholestatic jaundice in infants: Recommandations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, J Pediatr Gastroenterology and Nutrition 2004;39:115-128.
    2. Roberts, E.A. The Jaundiced Baby. I: Diseases of the Liver and Biliary System in Children, Blackwell Publishing, Second Edition, redaktør D.A. Kelly, 2004, 35-73.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144525&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5967)