5.25 Autoimmun leversykdom

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Anniken Bjørnstad Østensen
    • Revidert 2010: Anniken Bjørnstad Østensen

    Revidert 2010

    Definisjon

    Sirkulerende autoantistoffer som enten angriper hepatocyttene og forårsaker parenchymal beten¬nelse i leveren (Autoimmun hepatitt; AIH) eller angriper galletreet (Skleroserende kolangitt), eller begge deler («overlap syndrom»). De novo autoimmun hepatitt (de novo AIH) etter levertransplantasjon, kan inntre hos de pasientene som ikke er transplantert for autoimmun leversykdom.

    Etiologi og klinikk nærmest identisk for alle fire diagnosene .

    Obs. assosiert med andre autoimmune sykdommer, spesielt IBD (transaminaser hos IBD pasienter!)

    Autoimmun hepatitt (AIH)

    Klassifikasjon

    Type 1; positive Anti-nukleære antistoffer (ANA) og positive Antistoffer mot glatt muskulatur (SMA)

    Type 2; positive Anti-Liver-Kidney Microsomes (LKM)

    Andre autoantistoffer som også kan være tilstede i type 1 og 2 AIH: Anti-Nøytrofilt cytoplasmatisk antigen (ANCA), Anti-soluble liver antigen (SLA), Anti-M2, Anti-liver cytosol type 1 (LC-1)

    Etiologi

    • Genetisk disposisjon
    • Medikament indusert (via cytochrome P450)
    • Virus: f.eks. HCV, HAV, Rubella, EBV, HSV
    • Levertransplantasjon/Immunsuppresjon (de novo AIH)
    • Ukjent

    Klinikk

    • Alder ved debut varierer, gj.sn. alder type 1 er 10 år, 7,4 år for type 2
    • m :  f= 1 : 4
    • Kan debutere med langsomt innsettende uspesifikke symptomer over flere år med ev. intermitte¬rende ikterus
    • Tilfeldig oppdaget forhøyet ALAT!
    • Akutt hepatitt lignende symptomer (> 50 % av tilfellene) med anorexia, allment redusert og magesmerter forut for ikterus
    • Fulminant leversvikt hos ca. 10 % (oftere ved type 2)
    • Komplikasjoner til levercirrhose/portal hypertensjon (f.eks. ascites, øsofagusvaricer)

    Diagnostiske kriterier

    • Histologi (LEVERBIOPSI)
    • ASAT og ALAT stigning (spesielt ved normal ALP)
    • Stigning i immunglobuliner: IgG > x 1,5 normal kons.
    • Autoantistoffer i serum: ANA, ANCA, SLA, SMA, LKM

    Behandling

    Målet med behandlingen er å stoppe den aktive, destruerende betennelsen. Styres ut fra transaminaser. Autoantistoffer forblir ofte positive. Det tar også oftest lang tid før IgG normaliseres, kan vedvare å være forhøyed.

    Pasientene trenger meget tett oppfølging.

    • Prednisolon 2 mg/kg/dag : 2 (max 60 mg/dag). Full dose i 4 uker, deretter langsom nedtrapping over 2–3 md. til en dose av prednisolon som ikke gir bivirkninger, men samtidig opprettholder normale transaminaser (2,5–5 mg daglig/ hver annen dag, avhengig av alder og respons). Husk syrepumpehemmer ved høydose steroider!
    • Azathioprine (Imurel), opptrapping av dosen til 2–2,5 mg/kg/dag (eller mer) avhengig av metabollitt konsentrasjon (6-TGN: 3,0–4,5 μmol/L, OBS nytt referanseområde og benevning, analyseres på OUS, RH). Det kan gå flere uker før man får tilfredsstillende metabolitt konsentrasjon i blod og før virkningen av Azathioprin inntrer. I denne perioden er det viktig å opprettholde pred¬nisolon i adekvate doser.
    • Residiv inntrer hos ca 40 % av pasientene tross behandling med prednisolon og azathioprine. Behandles med økning av sterioder, nedtrapping som angitt over.
    • Mykophenolate mofetil (Cellcept, ikke overskride 600 mg/mx 2) eller calcineurin inhibitor (tacrolimus eller cyclosporine A), kan forsøkes dersom man ikke oppnår remisjon med prednisolon og azathioprin.
    • Levertransplantasjon vurderes ved fulminant leversvikt, ved levercirrhose med komplikasjoner (f.eks. ascites, øsofagusvariceblødning, cancer) og ved uakseptable bivirkninger av medikamentell behandling og når det ikke lar seg gjøre å redusere immunsuppresjonen.

    De novo  Autoimmun hepatitt (de novo AIH)

    • De novo AIH kan inntre hos levertransplanterte barn som ikke er transplantert pga autoimmun leversykdom.
    • Diagnostikk og behandling er vanskelig, bør initieres og styres fra BKL, OUS, RH.

    Diagnostiske kriterier

    • Som ved AIH (histologi, forhøyet IgG, autoantistoffer, transaminase stigning).

     Behandling

    • Prednisolon
    • Azathioprine

    Skleroserende kolangitt (SC)

    • Betennelse som affiserer først intra-, deretter ev. ekstrahepatiske galleveier, fører til fibrose.

    Diagnose

    • «Typiske» galleveisforandringer/lesjoner som visualiseres ved kolangiografi (ERCP) og/eller MRCP
    • Histologi (LEVERBIOPSI)
    • Ikke organ spesifikke autoantistoffer i 2/3 av tilfellene (ANA, SMA, +++)
    • IgG ofte(st) forhøyet
    • ALP og gamma-GT stigning
    • ASAT og ALAT moderat til sterkt forhøyet
    • Bilirubin normal til sterkt forhøyet

    Behandling

    • Immunsuppresjon som ved AIH (ofte mindre aggressiv behandling)
    • Fettløslige vitaminer (som ved alle kolestatiske sykdommer)
    • Ursodeoxycholic acid (Ursofalk) 20–30 mg/kg/dag hos barn (Obs for ungdom/voksen; se felleskatalogen for maks dose)
    • Antibiotika ved kolangitt (vurdere profylakse ved gjentatte infeksjoner)

    «Overlap syndrome»

    • Pr. April 2010 ingen enighet om diagnostiske kriterier.
    • Autoantistoffer og forhøyet IgG samtidig med typiske gallegangslesjoner (ERCP, MRCP) og lever¬histologi som ved AIH.

    Behandling

    • Som for AIH og SC

     Referanser

    1. Fredrerick J. Suchy, Ronald J. Sokol, William F. Balistreri. Liver disease in Children. Second edition, 2001.
    2. Deirdre A. Kelly. Diseases of the Liver and Biliary System in Children. Second edition, 2003.
    3. Giorgina Mieli-Vergani, Diego Vergani. Autoimmune paediatric liver disease. World J Gastroenterol 2008; 14(21): 3360-3367.
    (/pediatriveiledere?key=144526&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5967)