5.26 Kronisk leversvikt - lever cirrhose

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Truls Sanengen
    • Revidert februar 2010: Truls Sanengen og Runar Almaas
    • Revidert 2018: Anniken Bjørnstad Østensen, Embjørg Wollen og Runar Almaas

    Revidert 2018

    Bakgrunn

    • Definisjon/klassifikasjon: Kronisk leversvikt er ikke et entydig begrep, det finnes alle grader av svikt. I noen tilfelle er prosessen som fører til svikt reversibel eller mulig å stoppe (f.eks. tidlig og korrekt diett til pas. med visse metabolske sykdommer, vellykket immunsupprimerende beh. av pas. med autoimmune leversykdom). I andre tilfelle vil leveren gradvis destrueres og pasienten ender opp med uttalt lever cirrhose.
    • Etiologi/patogenese: Levercirrhose er per definisjon det irreversible endestadiet av mange forskjellige former for leverskade/sykdom. Prosessen omfatter hele leveren. Funksjonelt levervev erstattes med bindevev og leverarkitekturen ødelegges.
    • Levercirrhose hos små barn er ofte forårsaket av ekstrahepatisk gallegangsatresi eller genetisk/metabolske sykdom. Hos eldre barn er vanligste årsak autoimmun leversykdom (autoimmun hepatititt/autoimmun skleroserende kolangitt), alfa-1 antitrypsin mangel, Wilson’s sykdom, virale hepatitter, medikamenter, toksiner, vaskulære årsaker (Budd-Chiari, VOD, Fontanopererte).

    Symptomer og funn

    Symptomer og funn reflekterer kronisk hepatocellulær svikt og/eller portal hypertensjon eller andre kompliasjoner, og det er store variasjoner:

    • Blødningstendens: Blåmerker, neseblødning, hematemese, melena
    • Portal hypertensjon: Ascites, trombocytopeni, hyperspleni, øsofagus- og fundusvaricer
    • Malnutrisjon/malabsorpsjon: Vektstagnasjon, vitaminmangel, steatore, hypoalbuminemi
    • Kolestase: Ikterus, avfarget avføring, mørk urin
    • Hudmanifestasjoner: Kløe, palmart erythem, økte venetegninger, spider nævi/ teleangiektasier, xanthomer, xantelasmer
    • Hepatopulmonalt syndrom: Finger «clubbing»,  hypoksemi
    • Hyperdynamisk sirkulasjon
    • Leverencefalopati
    • Økt infeksjonstendens: Spontan bakteriell peritonitt
    • Anemi
    • Nyresvikt
    • Hard og/eller nodulær lever
    • Endret metabolisme av medikamenter og hormoner

    Diagnostikk og utredning

    Anamnese

    Klinisk undersøkelse, inklusive lengde, vekt (percentiler fra fødsel), mageomkrets (ascites), nevrologisk status, øyestatus og kardiologisk vurdering, SpO2 (hepatopulmonalt syndrom)

    Biokjemi/blodprøver (må vurderes individuelt):

    • INR, albumin, Antitrombin, bilirubin (toal + konjugert), ASAT, ALAT, ALP, GT, ammoniakk, gallesyrer.
    • Hb, Hct, hvite m/diff, retikulocytter, trombocytter, CRP, Syre/Base, Na, K, Cl, Ca, P, Mg, urinstoff, kreatinin, totalprotein, kolesterol, triglycerider, fastende blodsukker, TSH, fritt T4, jern, ferritin, transferrinreseptor, amylase, LD, kvantitering av immunglobuliner, autoantistoffer (ANA, ANCA, SMA, LKM, SLA, LC-1), AFP og vit A,D,E.
    • Alfa-1 antitrypsin (inkludert PI-typing), ceruloplasmin
    • Hepatitt A, B, C, E, CMV, EBV, VZV, HIV
    • Metabolsk/genetisk utredning avhengig av klinikk og funn

    Bakteriologi (selekter ut fra den enkelte pasient): Urin, blod (også sopp), nese, hals, avføring, hud.

    Urin: Metabolsk screening, bakt, mikro, stix, Na, K, osmolalitet, urinstoff, kreatinin, protein, albumin og porfyriner. Ved mistanke om Wilson’s sykdom: kobber i døgnurin (i godkjent beholder, konferer med lab.).

    Radiologi (selekter ut fra den enkelte pasient): Rtg. thorax, ultralyd abdomen/lever/galleveier/galleblære, elastografi, abdominal CT/MR, MRCP, ERCP, abdominal angiografi.

    Leverbiopsi: Sentral i diagnostikken. Gir informasjon om grad av cirrhose, og kan også hjelpe m.h.t. etiologi. Obs blødningsfare ved høy INR. Vurder nytte av biopsi i forhold til blødningsfaren. Kan eventuelt gi protrombinkompleks/plasma og/eller trombocytt transfusjon før stikk  (se kapittel Leverbiopsi).

    Nevrofysiologiske undersøkelse: EEG

    Behandling og oppfølging

    Generelt

    • Målet er å minimalisere/stoppe ytterligere leverskade ved, hvis mulig, å behandle årsaken til leversykdommen, samt å forebygge/minimalisere og behandle komplikasjonene.
    • Behandlingen må «skreddersyes» til den enkelte pasient, basert på etiologisk diagnose og grad av leverdysfunksjon.
    • Levertransplantasjon er «siste utvei». (se kapittel Levertransplantasjon).

    Ernæring

    • Målet er å tilføre nok kalorier, protein, fett, mineraler, sporelementer og vitaminer til å sikre normal/best mulig vekst og livsførsel. Stor utfordring pga. væske og saltrestriksjon samt fettmalabsorpsjon. Støøte av klinisk ernæringsfysiolog er helt sentralt.
    • Standard vitamintilskudd per os. Dosene må justeres i forhold til konsentrasjon i serum. Ved uttalt malabsorpsjon/steatore kan det være aktuelt å gi vitamintilskuddet intramuskulært.

    Foreslått startdoser:

    • Vit-K (Ka-vit dråper 20mg/ml): 2-5 mg x 1 p.o
    • Vit-E (Vit E mikstur 50 mg/ml): 50-100 mg x 1 p.o
    • Ketovite liquid (fettløselige vit.): 5 ml x 2 p.o
    • Ketovite tbl. 1 tbl x 3 p.o

    Alternativ til Ketovite liquid og tbl.: DEKAs plus: 1 ml x1 (inneholder noe høyere dose med vitamin K og E, kontroll av vitaminstatus regelmessig).

    Tilskudd justeres etter målinger og noen vil trenge andre tilskudd for eksempel ekstra vitamin D i form av Detremin 20-60 mikrogr x1.

    Ascites/ødemer

    • Na restriksjon: 1 mmol/kg/døgn. Vanskelig med strengere restriksjon hos barn. OBS: Pasienter med cirrhose retinerer Na.
    • Væskerestriksjon: Gi basalbehovet. Vanskelig med strengere restriksjon hos barn. Ved hyponatremi og/eller ingen effekt av spironolakton gies 70–80% av basalbehovet.
    • Spironolakton: Cirrhose pasienter krever store doser. Hvis man ikke oppnår økt diurese/vektreduksjon etter 4 døgn dobles dosen. Hvis man heller ikke da oppnår økt diurese/vekttap og Na utskillelsen i urinen fremdelses er lav, kan dosen økes med ytterligere 50%. Anbefalte startdoser, spironolakton: 1-3 mg/kg/dag i 2 eller 3 oppdelte doser (p.o.)(max 200 mg pr dag, max 100 mg pr dag ved hjertesvikt). Obs. hyperkalemi og/eller hyponatremi.
    • Furosemid: Gis i tillegg til spironolakton ved manglende/lite tilfredsstillende effekt (1–3 mg/kg/ døgn po/iv delt i 3 –4 doser, ev. øke forsiktig).
    • Albumin 20%: Ved «refraktær» ascites, 2–3 ml/kg (0,4–0,6 g/kg) i.v. over 2–4 timer etterfulgt av støtdose med furosemid i.v.
    • Ascites tapping: Kan bli nødvendig hvis annet ikke virker og ascitesmengden kompromitterer andre livsviktige funksjoner (respirasjon/nyrefunksjon). Gjøres ultralydveiledet, se kapittel Ascites tapping.

    Portal hypertensjon

    Mistanke om portal hypertensjon/øsofagusvaricer: gastroskopi
    Blødning fra øsofagus varicer (se kapittel Øsofagusvaricer i Akuttveilederen).

    Kløe

    • Antihistaminer ofte liten effekt, evt noe sedativ effektiv.
    • Ursodeoksykolsyre (Ursofalk®) 10-30 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser.
    • Kolestyramin (gis 1 time etter ursodeoksykolsyre eller 4 timer før)
    • Ved manglende/forbigående effekt konferere med Barneklinikken, OUS-RH for videre behanding (rifampicin, gallestomi).

    Nyresvikt

    Pas. med avansert cirrhose dør ikke sjelden i et bilde av oligurisk nyresvikt (Hepatorenalt syndrom). Patogenesen er ukjent, men nyresvikten forverres av ascites, overbehandling med diuretika, gastrointesitinal blødning og ascitestapping. Ingen effektiv behandling. Man må skille denne tilstanden fra nyresvikt som skyldes hypovolemi, hypotensjon, nefrotoksiske mediakmenter, sepsis osv.

    Bakteriell peritonitt: Høy mortalitet. Viktig med tidlig diagnose og behandling.

    Referanser

    • Chapin CA and Bass LM. Cirrhosis and Portal Hypertension in the Pediatric Population. Clin Liver Dis 2018; 22: 735-752.
    • Duché M, et al. Portal hypertension in children: High-risk varices, primary prophylaxis and consequences of bleeding. J Hepatol 2017;66: 320-327
    (/pediatriveiledere?key=144527&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5967)