5.29 Etseskade

Innhold på siden

    • Publisert 2017: Gøri Perminow og Lars Aabakken

    Revidert 2017

    Bakgrunn

    Ved inntak av husholdningskjemikalier som ofte inneholder sterke syrer eller baser kan det oppstå omfattende vevskade. Barn i alderen 1-3 år er mest utsatt. Hyppigst skader i munnhule og spiserør, men skade i ventrikkel forekommer også, spesielt ved inntak av stort volum.

    Sterke syrer: Natriumhypokloritt (Klorin),maursyre, oksalsyre, oppvaskmaskinmiddel. Lav pH (skade om pH <2-3) denaturerer proteiner i overfladisk vev og gir koagulasjonsnekrose og kan gi dype skader og perforasjoner.

    Alkalier: Avløpsåpnere, ovnsrens, rengjøringsmidler med ammoniakk. Høy pH (skade om pH >9-11) er etsende avhengig av konsentrasjon. Ufortynnet kan de gi omfattende skader via binding til vevsproteiner. Lang passasjetid gjennom spiserøret ved høy viskositet kan også gi tromboser i små kar med redusert gjennomblødning/ iskemi i allerede skadet vev. Skaden starter raskt, men fortsetter deretter over tid i opptil 8-10 dager. Ved dyp skade og affeksjon av muskellag kan perforasjoner oppstå. Etter 10 dagers progredierende skade starter reparasjonsfasen med dannelse av granulasjonsvev. Tensjons styrken av vevet er lav de første par ukene og arrvev med fibrose oppstår fra uke 3 med skrumpning og striktur dannelse.

    Symptomer og funn

    Alvorlige symptomer er

    • Heshet, stridor (larynx og epiglottis skade)
    • Kvalme, oppkast, brekninger.
    • Dysfagi.
    • Sikling.
    • Odynophagi (svelgsmerte).
    • Epigastriesmerte.
    • Hematemese.

    Utredning og behandling

    Overvåkning: respirasjon, puls, BT, smerte.
    Faste til skadeomfanget er kartlagt.

    Klinisk undersøkelse: inspeksjon i munnhule, skade på hud/lepper/ansikt for øvrig? Våkenhet. Påvirket respirasjon?

    Ved respirasjonspåvirkning vurder fiberoptisk laryngoskopi for intubering / alternativt tracheostomi

    Endoskopi

    • Kan gjøres innen 24 (-48 timer) for å få oversikt over omfang av skade. Etter 24 (48) timer er gastroskopi kontraindisert fordi det er høy risiko for perforasjon ved pågående vevskade. Ved skopi be om gradering av skade;
    • Nasogastrisk sonde bør legges endoskopisk under prosedyren for å holde lumen åpent og gi mulighet for ernæring den første perioden.
    • Kontraindikasjon mot endoskopi; 
      • Ved mistenkt/truende perforasjon (bryst-magesmerter, hematemese, feber) bør CT (MR) thorax/abdomen gjøres før endoskopi.
      • Ødem supraglottalt.
      • Sår på epiglottis med ødem.

    Endoskopisk ultralyd ved mistenkt dyp vevskade

    Endoskopisk gradering av skade i øsofagus ved endoskopi:

    Grad 0

    Normal mukosa

    Grad 1

    (overfladisk)

    Mukosalt ødem og hyperemi

    Grad 2

    (transmukosal)

    Lett lederbar slimhinne, hemorragi, erosjoner, blemmer, hvite membraner og ulcerasjoner

             2A

    Ingen dype fokale eller sirkumferensielle ulcerasjoner

             2B

    Dype fokale eller sirkumferensielle ulcerasjoner

    Grad 3

    (transmural)

    Områder med multiple ulcerasjoner og brunsvart eller grå misfargning som gir inntrykk av nekrose

              3A

    Små spredte områder av fokal nekrose

              3B

    Uttalt nekrose


    Behandling og oppfølging

    Akutt håndtering: Ved mistanke om inntak av sterke syrer eller baser skal pasientene raskt til sykehus for undersøkelse og observasjon. Ring 113!
    Faste inntil videre grunnet mulig narkose. (Ikke gi melk eller pH nøytraliserende stoffer). Ta med emballasje med innholdsfortegnelse.

    Konservativ tilnærming med smertelindring

    • Gi syrehemmende behandling (PPI iv) da reflux/oppkast og brekninger kan øke skaden.
    • Nasogastrisk sonde anlagt under endoskopi for pasienter med gradert endoskopisk skade 2B eller 3. (skal ikke gjøres blindt). Sonden kan benyttes til ernæring og for å holde øsofagus lumen åpen og ev som ”guide” for senere dilatasjons behandling.
    • Ved omfattende skade vurder rask anleggelse av gastrostomi.
    • Kortikosteroider er kontroversielt, dog anbefalt ved respirasjonsproblemer
    • Bredspektret antibiotika kan vurderes, anbefales ved omfattende skade som grad 3, ved respirasjonspåvirkning og eller mistanke om (truende) perforasjon (3dje generasjons cefalosporin)
    • Ved påvist omfattende skade bør man vente 3 uker før Rtg ØVD og om behov fornyet endoskopi (vurder behov for dilatasjonsbehandling)

    Prognose

    Avhengig av skadeomfang og utvikling. Ved endoskopisk skade grad 2b får over 70% striktur utvikling og ved grad 3 100%.
    Det er anbefalt rtg ØVD ca 3 uker etter skade ved grad 2A eller høyere.
    Tidspunkt for dilatasjonsbehandling er ikke etablert og må vurderes for hvert enkelt tilfelle, men i følge praksis og referanse etter ca 4-6 uker etter skade.

    Referanser

    1. Contini S et al. Caustic injury of the upper gastrointestinal tract: a comprehensive review. World J Gastroenterol. 2013; 19: 3818-30
    2. Uptodate. Literature review dec 2016
    (/pediatriveiledere?key=258970&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5967)