5.30 Irritabel tarm syndrom

Innhold på siden

    • Publisert 2017: Niklas Stabell, Ann-Eli Wiik, Eirik Volckmar Kaasa og Lene Nymo Trulsen

    Revidert 2017

    Bakgrunn

    Definisjon

    Irritabel tarm syndrom (IBS) er den vanligste årsaken til kroniske magesmerter hos barn og ungdom.  Kardinalsymptomene er magesmerter som ledsages av tarmsymptomer, som diaré eller forstoppelse.

    Irritabel tarm syndrom er en funksjonell tilstand som defineres i henhold til Roma kriteriene (versjon IV, 2016, inkluderer a., b. og c.):

    1. Tilbakevendende magesmerter, minst 4 dager/måned som har vart i to måneder og i tillegg har følgende ledsagende tarmsymptomer (minst en av tre):
      1. Relatert til defekasjon
      2. Relatert til endring av avføringshyppighet
      3. Relatert til endring i avføringskonsistens
    2. Magesmertene skal ikke alene skyldes forstoppelse (smertene vedvarer til tross for behandling av forstoppelse)
    3. Magesmertene skal ikke skyldes andre medisinske tilstander

    Forekomst

    Kronisk funksjonelle magesmerter og derunder også IBS er vanlig hos barn og ungdom (5-10%, kjønnsforskjellene øker med alder og er hyppigst blant tenåringsjenter).

    Årsaksmekanismer

    Pasientgruppen er heterogen, i likhet med sannsynlige årsaksmekanismer som kan bidra til pasientens plager. Kunnskapen er fortsatt begrenset, men mulige årsaksmekanismer inkluderer både biologiske og psykososiale faktorer. Betydningen av de ulike mekanismer varierer individuelt, men mest sannsynlig er det en kombinasjon og interaksjon mellom flere forhold i både tarmen, immunsystemet og nervesystemet. IBS subgrupper rapporterer symptomstart etter kraftige enteritter, andre opplever at symptomene er relatert til matvarer (sukkerarter, som melke- og fruktsukker), og en stor andel rapporter forverring ved stress og emosjonelle belastinger. Betydningen av psykiske faktorer er omdiskutert, men de fleste studier viser økt forekomst av angst-, depresjons- og somatiserings-symptomer i pasientgruppen. Det er viktig å poengtere at IBS ikke oppfattes som en psykosomatisk tilstand og at psykososiale faktorer kun er mulige bidragende faktorer, som kan trigge og vedlikeholde symptomene i likhet med nevnte fysiske mekanismer.

    Symptomer og funn

    Magesmerter, endring i avføringshyppighet /-konsistens. Typisk blir magesmertene bedre etter de har hatt avføring. Barn og ungdom med IBS kan oppleve ufullstendig tømming etter defekasjon og sitter ofte på toalettet lenge. De kan føle de blir oppblåst i magen og rask trang for å gå på do. Smertene er ofte lokalisert sentralt rundt navle, men mange har diffuse generaliserte magesmerter.

    En del har forverring i forbindelse med stress og emosjonelle utfordringer.
    Komorbide kroniske smerter, som hodepine og muskel-skjelettsmerter er hyppig i likhet med angst og depresjonssymptomer samt andre funksjonelle tarmplager (dyspepsi og funksjonell kvalme). Skolefravær og andre funksjonstap er ikke uvanlig.

    Diagnostikk og utredning

    En detaljert sykehistorie er oftest tilstrekkelig for IBS diagnosen.  Målrettede undersøkelser gjennomføres ved faresignaler på organisk sykdom (se tabell), men i de fleste tilfeller vil det være hensiktsmessig og tilstrekkelig med enkle blod og avføringsprøver som skissert under.

    Faresignaler på organisk sykdom


    Smerter på natt
    Vedvarende feber av ukjent årsak
    Rektalblødning uten forstoppelse
    Smerter og hevelse i ledd
    Vekttap eller avflatet vekstkurve
    Forsinket pubertet
    Kronisk vedvarende diare eller oppkast
    Familiehistorie på IBD eller cøliaki


    Blodprøver: Hb, CRP, SR, hvite med diff. telling, trombocytter, ferritin, ALAT, GT, albumin, cøliaki-serologi (evt. TSH, fT4).
    Avføringsprøver: Calprotektin

    Utredningen bør også inkludere en grundig anamnese for å avdekke mulige mekanismer som bidrar til å vedlikeholde og/eller forsterke pasientens symptomer (som matvareintoleranse, stress/belastninger og symptom- atferd/respons og mestringsstrategier).

    Behandling

    En grundig undersøkelse, følelsen av å bli tatt på alvor og en god forklaring kan i seg selv ha en terapeutisk effekt. Tilstanden kan være kronisk, men symptomene vil ofte variere over tid. Behandlingen tilpasses individuelt og terapeutisk mål bør være å redusere og takle symptomene bedre.

    Smertemestring

    Det bør opparbeides et terapeutisk forhold mellom behandler og barnet og dets familie, der det bekreftes at symptomene tas på alvor. Informasjon og opplæring er avgjørende, og kan med fordel inkludere den biopsykososiale årsaksmodellen ved IBS («The Brain-gut axis»).
    Identifiser og begrens mulige faktorer som vedlikeholder og forsterker symptomene (som belastninger og utfordringer i skole, hjem og sosialt, uhensiktsmessig symptomadferd og -respons, både barn og omsorgspersoner, samt komorbide plager).
    Realistiske og prioriterte målsetninger med behandlingen er viktig, der å komme tilbake til normal aktivitet inklusive begrense skolefravær bør være prioriterte mål. Regelmessighet er ofte viktig, både når det gjelder måltider, toalettvaner, fysisk aktivitet og søvn.
    Pasienter med mer omfattende funksjonstap vil kunne henvises til terapeut med erfaring i behandlingen av smerter hos barn og ungdom for kognitiv adferdsterapi og/eller hypnoterapi.  

    Tarmregulering

    Kronisk forstoppelse er viktig å behandle før andre terapeutiske tiltak (Makrogol/Movicol, se eget delkapittel_om behandling av forstoppelse, LINK).
    Probiotika (som Biola meieriprodukter eller fruktjuice, Idoform eller Semper melkesyrebakterier) og kostfiber kan bidra til bedre tarmregulering, både til pasienter med ledsagende forstoppelse og/eller kronisk diaré.
    Medikamentell behandling av diaré kan i noen tilfeller være aktuelt, først og fremst ved behov (Loperamid/Imodium, med forsiktig og gradvis dosetitrering).

    Matintoleranse

    Subgrupper IBS pasienter kan ha nedsatt toleranse for fermenterbare stivelser (Fermentable OligoDiMonosaccharides And Polyols, FODMAP), men de fleste studier inkluderer ikke barn og kunnskapen fra vitenskapelig studier er fortsatt begrenset. Ved mistanke om sammenheng mellom matvarer og IBS symptomer kan det være aktuelt med utprøving av kostholdsendringer med samtidig symptomregistering med oppfølging av lege og/eller ernæringsfysiolog. Det er både aktuelt å redusere enkelte grupper stivelser (som laktose og/eller frukt med mye fruktose) eller med veiledning av ernæringsfysiolog eliminasjonsdiet («low-FODMAPS diet») med gradvis intro av matvarer for å kartlegge toleranse. Det er viktig å poengtere at det sjelden er nødvendig med eliminasjonsdietter, men kun diettmodifikasjoner og at pasienten over tid kan utvikle toleranse.

     

    Lite FODMAP stivelser

    Kan redusere IBS plager

    Mye FODMAP stivelser

    Kan forverre IBS plager

    Frukt/bær:

    Bananer, blåbær, druer, kiwi, sitrusfrukter, bringebær, jordbær, grapefrukt,ananas, bringebær, druer, kiwi, honning melon og rabarbra

    Epler, pærer, mango, hermetisk frukt, vannmelon, honning, store mengder tørket frukt, fruktjuice, fruktose

    Grønnsaker:

    Gulrot, grønne salater, selleri, spinat, oliven, poteter, agurk, paprika, brokkoli og aubergine

    Asparges, rosenkål, bønner, belgfrukter, kål, hvitløk

    Kornprodukter:

    Ris, havre, polenta, mais

    Rug og hvete, (speltmel tolereres av noen)

    Meieriprodukter:

    Laktosefri melk, havre- og rismelk, harde oster, brie, camembert, laktosefri yoghurt, sorbet is

    Melk, is, yoghurt, enkelte oster

    Søtning:

    Sukker, glukose, sirup (små mengder), søtningsstoffer som ikke ender på -ol (som aspartam og stevia)

    Sorbitol, mannitol, isomalt, maltitol, xylitol, honning, fruktose, sukrin


    Oppfølging og prognose

    Individuelt tilpasset behandling og oppfølging er ofte nødvendig, avhengig av blant annet symptomtrykk og funksjonstap. Majoriteten av barn og ungdom med IBS vil med fordel følges opp lokalt i samarbeid med primærhelsetjenesten. Prognosen er god dersom mestring og normalisering, men subgrupper vil ha langvarige plager, også som voksne.

    Referanser

    1. Hyams JS, et al. Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology. 2016.
    2. Korterink JJ, et al. Probiotics for childhood functional gastrointestinal disorders: a systematic review and meta-analysis. Acta paediatrica 2014;103:365-72.
    3. Nanayakkara WS, et al. Efficacy of the low FODMAP diet for treating irritable bowel syndrome: the evidence to date. Clinical and experimental gastroenterology. 2016;9:131-42.
    4. Chumpitazi BP, et al. Randomised clinical trial: gut microbiome biomarkers are associated with clinical response to a low FODMAP diet in children with the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42:418-27
    5. www.uptodate.com Functional abdominal pain in children and adolescents-management-in-primary-care
    (/pediatriveiledere?key=258971&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5967)