6.6 Allergologisk diagnostikk

Innhold på siden

    • Publisert 2020: Knut Øymar, Aud K. H. Berstad, Håvard Trønnes og Geir Håland

    Revidert 2020

    Generelt

    All allergologisk diagnostikk må ha utgangspunkt i en grundig sykehistorie. Sykehistorien skal kartlegge mistenkte allergener, tid fra eksposisjon til reaksjon (straksallergi eller forsinket reaksjon) og om det var typiske allergiske symptomer. Ulike tester benyttes derfor som et supplement til sykehistorien og den klinisk undersøkelsen. Ingen tester kan påvise allergi, men kan sammen med typiske kliniske symptomer og tegn styrke en allergidiagnose og sannsynliggjøre mekanismen for en allergisk reaksjon (f.eks. IgE-mediert / straksallergi). Dersom det ikke er mistanke om straksallergi, skal det ikke gjøres IgE-baserte allergitester.

    Utredning ved mistanke om IgE-mediert allergi/straksallergi (minutter-2 timer)

    IgE-mediert sensibilisering kan påvises ved

    • Hudprikktest; in vivo test som påviser mastcelle-bundet spesifikt IgE i huden
    • Spesifikt IgE i serum; in-vitro test som påviser sirkulerende spesifikt IgE i serum
    • Basofil aktiveringstest,
    • Lokal allergen-provokasjon, for eksempel i øyne eller nese

    Indikasjon: Både prikktest og måling av spesifikt IgE i serum kan gjøres ved mistanke om straksallergi. Prikktest og spesifikt IgE har god sensitivitet (80–95 %), men dårlig spesifisitet (40–70 %) . Dette betyr at man kan i stor grad utelukke en allergi ved negativ test, mens mange positive tester vil være falske positive. Hos barn er det mindre samsvar mellom prikktest og spesifikk IgE, og ved sterk klinisk mistanke om allergi kan det være grunn for å gjøre både prikktest og måling av spesifikt IgE, hvis den ene testen er negativ.

    Utredning med allergener mot matvarer gjøres vanligst hos små barn, men kan gjøres i alle aldre. Indikasjon er mistanke om straksallergisk reaksjon på mat. Positive utslag på prikktest og spesifikk IgE uten klinisk betydning forekommer hyppig, kan være vanskelig å tolke og kan føre til unødvendige dietter. Det er derfor hensiktsmessig å velge ut spesifikke allergener for prikktesting eller måling av spesifikk IgE ut ifra sykehistorien og å unngå paneler med mange allergener. Den viktigste testen ved mistanke om matvareallergier er eliminasjon og provokasjon, og utgjør den eneste testen for vurdering av ikke-IgE-medierte allergier (ev link).

    Utredning for luftveisallergener gjøres ved mistanke om luftveisallergi eller ved påvist eller mistenkt astma hos barn eldre enn ca 2 år (ev link). Ved mistanke om astma vil sensibilisering kunne styrke diagnosen og påvise allergener som bør unngås.

    Indikasjoner for testing for ulike tilstander og symptomer er beskrevet videre i veilederen for de enkelte tilstandene, men en samlet framstilling finnes og i referanse 1.

    De ulike testene

    Prikktest

    Gjennomføring. Prikktest skal utføres av trenet personell. Det stilles i tillegg strenge krav til standardisering av allergenekstrakter, og styrken av ekstraktene som benyttes vil være avgjørende for tolkningen av resultatene. Retningslinjer for standardisering av allergenekstrakter og kvalitetskontroll på personell er utarbeidet (helsebiblioteket.no), men hos barn gjør en vanligvis ikke prikktest i dupleks. Det kan benyttes både kommersielle ekstrakt, og fersk naturell utgave av det aktuelle næringsmiddelt (prikk-i-prikk). Det benyttes positiv kontroll (histaminklorid 10 mg/ml) og negativ kontroll (saltvann). Antihistaminer skal seponeres 5–7 døgn dager før testen. Testområdet bør ikke være innsmurt med steroidkrem.
    Det skal først og fremst testes på mistenkte allergener, men screening med paneler kan i noen tilfeller være aktuelt ved utbredt eksem (matvarer) og mistanke om astma (luftveisallergener). Følgende paneler kan da være utgangspunkt som suppleres ved mistanke om andre allergener:

    Standardpanel luftveisallergener

    Midd (D. pteronyssinus eller D. farinae)
    Hund
    Katt
    Hest
    Bjørkepollen
    Gresspollen (timotei)
    Burot
    Muggsoppen cladosporium (ev. Alternaria)

     

    Standardpanel matvareallergener

    Egg
    Melk (kumelk)
    (Hvete)
    Peanøtter
    Mandler
    Hasselnøtter
    Fisk (torsk)
    Soya


    Sensitivitet. Metoden har høy sensitivitet, med andre ord er den negative prediktive verdien god.

    Spesifisitet. Spesifisiteten for klinsik allergi er lav til moderat, men sannsyligvis noe høyere enn for spesifikt IgE

    Tolkning. Prikktesten leses av etter 15 minutter. Resultatet avleses som gjennomsnittet av den største diameteren og diameteren 90° på denne. En kvaddel på 3 mm større enn negativ kontroll regnes som positiv. Størrelsen på positiv test angis i mm.

    En positiv test viser at det foreligger en sensibilisering mot det aktuelle allergenet. Klinisk betydning kan være usikker (for eksempel positiv test mot midd ved astma) eller tydeligere (som ved positiv test mot timotei eller bjørk og symptomer på rhinoconjunctivtt i aktuell sesong). Generelt vil det være slik at jo større utslag på prikktest, jo større sannsynlighet for at det foreligger en allergi med klinisk betydning og ikke bare en sensibilisering. Resultatet av prikktest sier imidlertid lite om alvorlighet av allergi og ingenting om terskelverdi, dvs hvor mye allergen barnet må eksponeres for før symptomer utløses. Tolkningen vil variere noe mellom enkeltallergen, og må alltid vurderes opp mot det kliniske bildet.

    Spesifikt IgE i serum

    Utvalget av tilgjengelige allergener for testing med in vitro metoder for spesifikt IgE er langt større enn for prikktest. Det er utviklet flere enzym-immunologiske metoder for testing av spesifikt IgE (s-IgE), og det er viktig at laboratoriene benytter metoder som er tilstrekkelig kvalitetssikret.

    Det er tilgjengelig ulike paneler for matvare- og luftveisallergener. Ved positive paneler må det analyseres videre på IgE på alle allergenene som er inkludert i panelene. Paneltester kan benyttes som screening, men fortrinnsvis bør en utifra anamnese og klinisk mistanke rekvirere spesifikke allergener.

    Sensitivitet og spesifisitet. Generelt som for prikktest, det er høy sensitivitet for påvisning av sensibiliesring, og høy negativ prediktiv verdi, men lav spesifisitet for klinisk betydning, lav positiv prediktiv verdi. Positiv prediktiv verdi avhenger av pretest sannsynlighet for klinisk allergi.

    Tolking. Det har vært vanlig å angi resultatet av spesifikt IgE med absolutt verdi med positiv verdi > 0.35 kU/l, men flere laboratorier gir nå ut absoluttverdi ved > 0.1 kU/l. Verdier 0.1 kU/l – 0.35 kU/l har sjelden klinisk betydning.
    Ved lave postive verdier foreligger ofte en sensibilisering uten klinisk allergi, men jo høyere verdier, jo større sannsynlighet for allergi med klinisk betydning. Tolkningen vil variere mellom allergener og barnets alder. Hos små barn vil en lav verdi gi større sannsynlighet for klinisk allergi enn hos større barn og ungdommer. Nivået av s-IgE sier imidlertid lite om alvorlighet av allergi og ingenting om terskelverdi, dvs hvor mye allergen barnet må eksponeres for før symptomer utløses.
    Fallende verdier over tid (f.eks for egg og melk) indikerer utvikling av toleranse og kan gi grunnlag for å vurdere provokasjon.

    Total IgE

    Total IgE øker fra fødselen gjennom barndommen til puberteten, for så å falle til et stabilt nivå hos voksne på ca. 100–150 kU/l (se kapittel Pediatriske referanseverdier). Ved en svært lav total IgE (< 2 kU/l) er allergi lite sannsynlig. En normal total IgE utelukker ikke allergi, da det likevel kan foreligge til dels betydelig forhøyet IgE mot enkeltallergen. Forhøyet total IgE sees også ofte uten at en finner spesifikt IgE mot enkeltallergen. Måling av total IgE har derfor i seg selv en begrenset diagnostisk sensitivitet og spesifisitet for allergi. 

    Måling av total IgE kan likevel ha følgende indikasjoner

    • Ved total IgE > 800–1000 kU/l vil en kunne få uspesifikk binding ved analyse av s-IgE og dermed falskt lett forhøyet s-IgE. Lave spesifikt IgE verdier må da tolkes mer forsiktig
    • Grunnlag for dosering av omalizumab
    • Diagnose og monitorering ved allergisk bronkopulmonal aspergillose

    Komponentdiagnostikk

    Allergisk sensibilisering kan også kartlegges mer detaljert ved å måle spesifikt IgE mot allergen komponenter, dvs enkeltproteiner i allergenet. Dette kan være nyttig i følgende situasjoner:

    1. Skille mellom «ekte» primær sensibilisering eller kryss-reaktivitet
    2. Anslå risiko for alvorlige systemreaksjoner versus mildere lokalreaksjoner ved sensibilisering mot visse matvarer

    Komponentdiagnostikk skal bare brukes når sykehistorien tilsier at det foreligger klinisk allergi mot allergenet, og sensibilisering er påvist i form av IgE eller positiv prikktest mot hele allergenet.

    Eksempler: Sensibilisering mot peanøtt skyldes i de fleste tilfelle en kryssreaksjon mot bjørkehomologen Ara h 8, som kun medfører risiko for lokalreaksjoner i munn og svelg (oralt allergi syndrom- OAS). Ved sensibilisering mot peanøttens lagringsprotein Ara h 2 foreligger det derimot betydelig risiko for alvorligere reaksjon.
    Ved sensibilisering mot bjørk kan det også ofte påvises spesifikt IgE mot bjørkehomologen Cor a 1 i hasselnøtt, forbundet med OAS. Risiko for systemreaksjon er bare forbundet med sensibilisering mot andre komponenter, for eksempel lagringsproteinene Cor a 9 eller 14.
    Ved sensibilisering mot katt og hund foreligger ofte kryssreaktivitet uten klinisk allergi mot ett av allergenene. Sensibilisering mot det spesifikke katteallergenet Fel d 1 tilsier klinisk allergi, og tilsvarende mot hundeallergenet Can f 1.

    Ved allergi mot insektstikk i form av anafylaksi der det er uklart om det var stikk fra veps eller bie, kan også komponentdiagnostikk være nyttig for påvisning av spesifikt årsak (spesielt ved vurdering av immunterapi) ettersom kryssreaktivitet forekommer hyppig.
    I litteratur anføres at komponentdiagnostikk kan brukes for å finne hvilke pasienter som egner seg for allergen immunterapi ved pollenallergi. Dette er eventuelt aktuelt i geografiske områder der pollenutslipp fra bjørk og gress overlapper, men er ikke aktuelt i Norge i dag.

    Det påvises kontinuerlig nye allergenkomponenter, noen av disse blir etter hvert kommersielt tilgjengelige

    Basofil aktiveringstest

    Ved sterk klinisk mistanke om IgE-mediert reaksjon der rutinediagnostikk i form av spesifikt IgE i serum eller ved prikktest ikke gir utslag, kan basofil aktiverings test (BAT) være indisert. Denne testen kan påvise aktivering av basofile celler i blod ved flowcytometri etter eksponering for mistenkt allergen in vitro. Dette er særlig aktuelt der spesifikt allergen ikke er kommersielt tilgjengelig, for eksempel ved legemiddelallergi. BAT er ressurskrevende og utføres ved få spesiallaboratorier i Norge etter avtale med laboratoriet i hvert enkelt tilfelle.

    Tryptase

    Måling av tryptase kan være nyttig ved mistanke om anafylaktiske reaksjoner. Dersom det er tilgjengelig blod fra før aktuelle reaksjon (eks ved anestesi eller legemiddelreaksjoner i sykehus) kan 0-prøve måles. Akutt prøve tas helst ila 1–3 timer etter aktuelle reaksjon, og ny prøve kan tas 12–24 senere (normal verdi). Akutt prøve sammenlignes med «normal» prøve tatt før eller etter hendelse. Verdi > baseline x 1.2 + 2 regens som signifikant stigning og tyder på mastcelle-mediert hendelse. Testen har høy spesifisitet, men lav sensitivitet. Manglende stigning utelukker ikke anafylaksi.

    Lappetest/patch test

    Lappetester kan være nyttige ved mistanke om allergisk kontaktdermatitt hos barn. I Norge vil slik utredning i de fleste tilfellene gjennoføres ved hudavdelinger, og metoden beskrive ikke nærmere her (referanse til position paper gitt under). Lappetester har ikke vist tilstrekkelig sensitivitet eller spesifisitet til å ha noen plass ved utredning av mistenkt matallergi hos barn.

    IgG/IgG4

    Måling av allergen spesifikk IgG og IgG4 i serum har ingen plass i diagnostikk av allergi.

    Referanser

    1. Eigenmann PA, et al. Testing children for allergies: why, how, who and when: an updated statement of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Section on Pediatrics and the EAACI-Clemens von Pirquet Foundation. Pediatr Allergy Immunol 2013; 24: 195-209.
    2. Santos AF, Brough HA. Making the Most of In Vitro Tests to Diagnose Food Allergy. J Allergy Clin Immunol Pract 2017; 5: 237-48.
    3. Hoffmann HJ, et al. The clinical utility of basophil activation testing in diagnosis and monitoring of allergic disease. Allergy 2015; 70: 1393-405.
    4. Position paper: Allergen standardization and skin tests. The European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 1993; 48: 48-82.
    5. de Waard-van der Spek FB, et al. EAACI position paper for practical patch testing in allergic contact dermatitis in children. Pediatr Allergy Immunol 2015; 26: 598-606.
    6. Muraro A, et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: managing patients with food allergy in the community. Allergy 2014; 69: 1046-57.
    7. Sampson HA, et al. Food allergy: a practice parameter update-2014. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 1016-25 e43.
    8. Bird JA, et al. Food allergen panel testing often results in misdiagnosis of food allergy. J Pediatr 2015; 166: 97-100.

     

    (/pediatriveiledere?key=144536&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5968)