7.3 Bildebasert diagnostikk av lunge og luftveier

Innhold på siden

    • Versjon 2006: Bjarne Smevik
    • Revidert 2009: Bjarne Smevik
    • Revidert 2017: Charlotte de Lange

    Bakgrunn

    Diagnose og behandling av en lang rekke lungesykdommer står i et nært avhengighetsforhold til ulike former for bildediagnostikk. I denne oversikten gjennomgås de viktigste aspektene ved de ulike modaliteter som brukes hos barn i dag. Nukleærmedisinske undersøkelser diskuteres ikke.

    Konvensjonelle røntgen undersøkelser

    Røntgen thorax: Dette er fortsatt den viktigste og enkleste undersøkelsen ved mistanke om lungesykdommer hos barn og benyttes i utredning av infeksjoner (også hos immun-kompromiterte pasienter), astma, akutte og kroniske parenkym-sykdommer, medfødt lungemisdannelser, thoraxdeformiteter, primær tumores og metastaser i mediastinum og lunger, fremmedlegemer, inhalasjonsskader, medfødte eller ervervede hjertesykdommer og traumer. Det tas alltid frontbilde, mens nødvendigheten av supplerende sidebilde vurderes.

    Røntgen-gjennomlysning: Fluoroskopi av lunger og luftveierbenyttes til å vurdere dynamiske forhold, for eksempel mediastinal pendling ved fremmedlegeme og diafragmaparese. For å bedømme dynamiske forhold i sentrale luftveier er nødvendig med et godt samarbeid med pasienten, da det kreves forsert inspirasjon og ekspirasjon under undersøkelsen, noe som er vanskelig å gjennomføre med små barn.  Både eksponerte bilder og pulset gjennomlysning brukes der sistnevnte reduserer stråledosen.

    Røntgen øsofagus og ventrikkel: Ved hjelp av kontrastmiddel og avfotografering under gjennomlysning gir metoden informasjon om kompresjon av spiserør og luftveier som ved karring, og om refluks fører til aspirasjon. Gjennomlysning under svelging (videofluroskopi), kan gi informasjon om feilsvelging bla til luftveiene.

    Computertomografi (CT)

    CT-undersøkelser av thorax er først og fremst indisert ved tilstander der det ved røntgen thorax er påvist uspesifikke forandringer med behov for supplerende kartlegging (fortetninger ved infeksjoner, interstitielle parenkym-sykdommer, onkologiske problemstillinger, utviklingsanomalier, atelektaser, bronkiektasier, og anomalier i hjertet og de store kar med sekundær påvirkning av respirasjonen). Hvilken CT-teknikk som velges avhenger av tilgjengelig utstyr og aktuell problemstilling. Undersøkelsesprotokollene må være tilpasset til barn slik at man får lavest mulig dose for å fremstille de aktuelle strukturene med nødvendig billedkvalitet.

    CT og strålebelastning

    Klinisk problemstilling avgjør valg av CT-teknikk. Ved likestilte metoder velges alltid den med minste stråledose. CT som metode bidrar på verdensbasis til rundt halvparten av stråledosen til mennesker, og det gjør at vi må være strenge med indikasjonene.

    High-resolution CT (HRCT)

    HRCT benyttes først og fremst til å kartlegge lungeparenkym-sykdommer. Tynne snitt er en forutsetning for fremstilling av de aller minste strukturene i lungeparenkymet. I tykke snitt vil de minste bronkier og kar avbildes ”oppå” hverandre. Vanligvis brukes en snitt-tykkelse på 1 mm eller mindre. Avstanden mellom snittene varierer mellom 5 og 10 mm avhengig av størrelsen på barnet. Med riktig teknikk kan normale strukturer ned til en størrelse på 0,2–0,3 mm visualiseres. En bronkus kan gjenkjennes når veggen kan ses. En veggtykkelse på 0,3 mm ses i en bronkus med diameter 1,5–2 mm. Arterier med diameter 0,3 mm finner vi i nivå med terminale bronkioler.
    HRCT benyttes som supplerende undersøkelse ved:

    1. tidlig fase av morfologisk lungesykdom der røntgen thorax er normal
    2. behov for karakterisering av morfologisk lungesykdom
    3. behov for avklaring av patologisk, men uspesifikt funn ved lungerøntgen
    4. kartlegging av luft-retensjon (air trapping)
    5. påvisning av og kartlegging av utbredelse av bronkiektasier
    6. vurdering og stadieinndeling av cystisk fibrose
    7. behov for å lokalisere egnet sted for lunge-biopsi for å sikre representativt materiale

    Multidetektor computertomografi (MDCT)

    MDCT er et volumopptak som dekker thorax på relativt kort tid. Det er en stadig utvikling for å redusere opptakstiden og stråledosen, og for å bevare eller øke oppløseligheten i bildene. De nyeste maskinene har i dag en opptakstid på ca 0,3 s.

    MDCT benyttes til kartlegging av fokale lungeprosesser der det er behov for kartlegging av hele lunge- eller thoraxvolumet (utbredelse av metastaser) eller kartlegging av trakea og hovedbronkier. Metoden kan brukes til å rekonstruere konvensjonelle tverrsnitt og HRCT snitt, eller til å lage to- eller tredimensjonale bilder. Det er nødvendig med tynne snitt for å få god kvalitet på rekonstruksjonene. Vi får det beste resultatet av lungeundersøkelser med MDCT dersom pasienten er i stand til å holde pusten. Respirasjonsbevegelser (og/eller pasientbevegelse) reduserer ofte billedkvaliteten betydelig. MDCT kan likevel være å foretrekke pga. kortere undersøkelsestid og muligheten for å rekonstruere overlappende bilder. Hos barn som undersøkes i narkose kan vi oppnå ”hold pusten”-opptak, mens sederte barn undersøkes ved rolig respirasjon.
    Maskinene har automatiske innstillinger for å redusere stråledosen noe som bør foretrekkes på barn. Utstyret kan også beregne og vise en estimert stråledose for en gitt undersøkelse.

    To- og tre-dimensjonale rekonstruksjoner av luftveiene

    Tilfredsstillende bildekvalitet på reformaterte bilder forutsetter MDCT med tynne snitt, og det brukes nå ≤ 0,6 mm snitt-tykkelse der pasienten om mulig holder pusten under eksponeringen av hele volumet. Deretter kan todimensjonale bilder rekonstrueres i det plan man ønsker. Tredimensjonale rekonstruksjoner kan fremstilles av samme datasett som ble brukt for primærundersøkelsen.

    Virtuell bronkoskopi

    Rekonstruksjon av overflaten i riktig form og størrelse sett fra lumen (på tilsvarende måte som for bronkoskopi).  Denne metoden brukes relativt lite på barn.

    CT angiografi

    Kontrastmiddel injiseres intravenøst dersom det er viktig å fremstille vaskulære strukturer. Injeksjonshastighet og start av maskinen må avstemmes slik at de aktuelle kar har god kontrast-tetthet. Moderne CT-maskiner kan rekonstruere anatomien i de store kar i thorax på en utmerket måte, og kan brukes i stedet for diagnostisk angiografi. 

    Ultralyd av thorax

    God undersøkelse for vurdering av thymus, kartlegging av abscesser i eller nær thoraxvegg, pleuraeksudat, empyem, perikard eksudat, solide tumores i eller nær brystveggen og for vurdering av diafragmas funksjon.

    Magnetisk resonans tomografi

    Teknikken bruker en kombinasjon av radiobølger og magnetisme, og har ikke kjente skadevirkninger. Metoden krever imidlertid at pasienten ligger stille under hele undersøkelsen som ofte tar opp mot en times tid. Behovet for sedasjon eller anestesi for å sikre kvaliteten på MR-undersøkelsen er således større. Hos barn brukes MR hovedsakelig til å utrede mediastinale oppfylninger, men også til kartlegging av anomalier, hjertefeil, store blodkar og kompresjoner av ulike strukturer på luftveiene. Teknikken egner seg foreløpig ikke til å vurdere i detalj parenkym-sykdom i lungene pga. artefakter fra respirasjonsbevegelsen og relativt dårlig romoppløsning. MR har høyere kontrast-oppløsning enn CT, metoden er mer sensitiv med hensyn til blodstrømmen i de store kar og kan gjengi bilder med like god kvalitet i ethvert plan.

    Pasienter med fremmedlegemer som inneholder ferromagnetiske metaller, som pacemaker eller cochlea-implantat, kan med noen unntak ikke undersøkes med MR. Metallsuturer i sternum er ingen kontraindikasjon, men som andre MR kompatible implantater medfører de noen artefakter på bildene.

    Invasiv angiografi

    Invasive undersøkelser som angiografi brukes sjelden på barn med respirasjonsproblemer. Av og til kan angiografi benyttes til anatomisk kartlegging av kar og arteriovenøse malformasjoner. Pulset gjennomlysning og mulighet for å lagre gjennomlysnings-sekvenser, reduserer stråledosen. Moderne kontrastmidler sikrer god kvalitet med minimal risiko for allergiske reaksjoner.

    Bronkografi

    Bronkografi er en invasiv prosedyre som utføres i narkose, og gjøres i samarbeid med anestesilege for å få en god undersøkelse. Den gir god fremstilling av dynamiske forandringer i luftveiene som kollaps av bronkialveggen i ekspiriet ved malaci, korte stenoser i små bronkiegrener, anomalier i bronkialtreet og kartlegging i forbindelse med intervensjon som ballongbehandling av stenoser eller stentbehandling.

    Bildeveiledet intervensjon i thorax hos barn

    Aspirasjon, drenasje

    Pleura-eksudat, empyem og perikardeksudat kan dreneres ultralyd – eller CT-veiledet. Dette reduserer antall komplikasjoner og øker behandlingseffekten. Biopsier av tumor i eller nær thoraxveggen gjøres ultralyd-veiledet, mens lesjoner inne i lungeparenkymet utføres CT-veiledet. Selv ved diffus lungesykdom blir utbyttet av biopsi eller finnåls-aspirasjon for cytologisk prøve bedre dersom CT-veiledning benyttes.

    Embolisering

    Hemoptyse på grunn av karruptur kan behandles med embolisering av den bronkial-arterie som blør (hereditær hemorrhagisk telangiektasi, Osler-Weber-Rendu sykdom).

    Ballongdilatasjon og stentbehandling i luftveiene
    Begge metoder må utføres under gjennomlysning der det aktuelle området fremstilles ved hjelp av røntgen-kontrastmiddel. Både resistente stenoser og malasiforandringer kan vurderes å behandles med stent, men benyttes kun i de mest uttalte tilfellene.

    Fremmedlegemer

    De fleste fremmedlegemer i luftveiene fjernes via bronkoskop, men noen ganger kan bruk av kateter med magnet på tuppen eller en mikro-snare som fanger fremmedlegemet være en alternativ metode.

    Referanser

    1. Donoghue V (ed.) Radiological imaging of the neonatal chest.2nd ed. Springer , Berlin Heidelberg New York 2008.
    2. García-Peña P, Guillerman RP(ed) Pediatric Chest Imaging 3rd edition Springer 2014.
    3. R. Paul Guillerman, M.D. Imaging of Childhood Interstitial Lung Disease Pediatr Allergy Immunol Pulmonol. 2010 Mar; 23(1): 43–68.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144544&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5969)