8.15 Systemisk hypertensjon

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Gottfried Greve, Asle Hirth, Gunnar Norgård og Damien Brackman
    • Revidert 2011: Gunnar Norgård, Asle Hirth og Gottfried Greve
    • Revidert 2018: Tonje Bårdsen, Gunn-Therese Lund Sørland og Asle Hirth

    Revidert 2018

    Forkortelser
    ABM: 24-timers Ambulatorisk BT måling
    ACEh: Angiotensin converting enzyme hemmer
    ACR: Albumin Kreatinin ratio
    ARB’s: Angiotensin reseptor blokker
    BT: Blodtrykk
    CCB: kalsium kanal blokker (= kalsium antagonist = kalsium kanal antagonist)
    DBT: Diastolisk BT
    HT: Hypertensjon
    KN: Kronisk nyresykdom
    RAS: Renin angiotensin systemet
    SBT: Systolisk BT

    Bakgrunn

    Definisjon og inndeling: Vi skiller mellom barn over og under 16 år, se tabell 1. Hypertensjon (HT) hos barn under 16 år er definert som blodtrykk (BT) over 95 percentilen korrigert for alder, kjønn og høyde målt ved 3 ulike anledninger. HT hos barn 16 år har samme definisjon som hos voksne, BT > 140/90. BT hos barn varierer med høyde, vekt, alder, tid på døgnet, emosjonelt stress og aktivitet versus hvile og er derfor faktorer som må vektlegges ved diagnostikk. HT kan deles i primær/essensiell form som hovedsakelig skyldes arv og overvekt, og sekundære former som har en underliggende årsak, som ofte kan behandles. Primær HT er sjelden før 10 års alder.

    Tabell 1. Klassifisering

     

    Barn < 16 år

    Barn ≥ 16 år (som voksne)

    Normalt BT

    SBT og/eller DBT < 90 perc.

    BT < 130 / 85 mm Hg

    Forhøyet BT

    SBT og/eller DBT ≥ 90perc. < 95percentilen

    BT 130-139 / 85-89 mm Hg

    Stadium 1 HT

    SBT og/eller DBT ≥ 95 perc. til 99 perc. + 5 mm Hg

    BT 140-159 / 90-99 mm Hg

    Stadium 2 HT

    SBT og/eller DBT ≥ 99 perc. + 5 mm Hg

    BT ≥ 160 / ≥ 100 mm Hg.

    ISH

    SBT ≥ 95 perc. og DBT < 90 perc.

    BT ≥ 140 / < 90

    Hypertensiv krise

    Se kapittel Akutt hypertensiv krise

    BT≥  180 / 110 mm Hg

    ISH; isolert systolisk hypertensjon

    Hva er normalt BT hos barn?
    Vi anbefaler å bruke samme referansemateriale som European Society of Hypertension og American Academy of Pediatrics; et 30 år gammelt referansemateriale basert på 60.000 amerikanske barn i alderen 1-17 år med ulik etnisk bakgrunn, overvektige barn er ekskluderte. For barn under 1 år er det ikke like gode referanseverdier. Du kan finne referanseverdier her:

    Hvorfor og hvordan måle BT hos barn?

    Indikasjon: Vi anbefaler screening fra 3 års alder, med BT kontroll hvert 2. år. Husk å kontrollere blodtrykk hos barn med langvarig hodepine og pyelonefritt. Barn med mistenkt eller kjent nyre- eller hjertesykdom skal regelmessig kontrollere sitt blodtrykk. Barn med mistanke om- eller som er operert for koarktasjon av aorta bør måle blodtrykk både på begge armer og ett bein.

    Prosedyre: Screening kan utføres med oscillometrisk apparat. For å bekrefte et høyt BT, anbefaler vi å måle det manuelt, da oscillometriske apparat som oftest ikke er validerte for barn og som regel måler et høyere BT.
    BT måles på høyre arm, med pasienten sittende med armen hvilende med fossa cubitii i nivå med hjertet, etter 3 minutters hvile. Det måles 3 ganger med 3 min mellom hver måling, og man bruker gjennomsnittet av de siste 2 målingene. Ved høyt BT skal det måles på begge armene, det høyeste BT benyttes.  Ved forhøyet BT, bør det kontrolleres ved 3 ulike anledninger.

    Riktig størrelse på mansjetten: Bredden på blæren skal være ca 40 % av overarmens omkrets (målt midt mellom acromion og olecranon) og lengden skal være 80-100 %. For smal mansjett kan gi falskt forhøyede trykk.

    24-timers ambulatorisk blodtrykksmåling (ABM): Vi anbefaler at en hypertensjonsdiagnose alltid bekreftes med å utføre ABM, med mindre det foreligger tegn til organskade eller hypertensiv krise. Benyttes også ved mistanke om ”white coat ” eller maskert HT (HT som ikke vises på kontormåling, f.eks nattlig HT). Det er også nyttig for å vurdere effekt av BT behandling. Middel blodtrykk er gjerne noe lavere enn det en måler enkeltvis. Det er normalt med et fall i blodtrykk nattestid. Referansematerialet under er fra 949 friske barn og ungdom 5-20 år

    Hjemmemåling av blodtrykk: Nyttig for å vurdere effekt av BT behandling, men her foreligger de samme utfordringene som ved øvrige oscillometriske målinger.

    BT måling under belastning: Aktuelt ved koarktasjon av aorta

    Symptomer og funn

    Ofte lite eller ingen symptomer! Grundig anamnese er viktig.

    • Når mistenke primær HT: Sjelden < 10 år. Post-pubertale barn med mild HT. Vanligere hos gutter enn jenter. 70-80% har underliggende familiehistorikk. Ofte overvektige.
    • Når mistenke sekundær HT: Yngre barn. Manglende familiehistorikk. Ofte svært høye BT eller rask BT stigning.  Kan ha tegn til organskade. Ved diastolisk eller nokturnal HT. Se tabell 2 for sykehistorie og symptomer som er typiske. Se tabell 3 for ulike årsaker.

    Tabell 2. Anamnese og symptomer ved hypertensjon hos barn og ungdom

    Familieanamnese

    HT, hjerte-, kar- eller cerebrovaskulær sykdom, diabetes, dyslipidemi, overvekt, arvelig nyresykdom (polycystisk), arvelige endokrine sykdommer (feochromocytom, glucocorticoid  aldosteronisme, multiple endokrine neoplasier type 2, von Hippel Lindau) eller syndromer assosiert med hypertensjon (nevrofibromatose). Lakrisinntak?

    Sykehistorie

    Prenatalt: Fødselsvekt, gestasjonsalder, oligohydramnion, anoksi, navlearteriekateterisering.
    Tidligere sykdommer: UVI, nyre eller urologiske sykdommer, hjertesykdommer, endokrine sykdommer, nevrologiske sykdommer eller vekstretardasjon.

    Symptomer som tyder på sekundær hypertensjon

    Alder < 10 år, dysuri, tørste/polyuri, nokturi, hematuri, ødemer, vekttap, failure to thrive, palpitasjoner, svette, feber, blekhet, rødme, kalde ekstremiteter, intermitteriende claudicatio, virilisering, primær amenore eller mannlig pseudohermafroditisme.

    Symptomer som tyder på organskade

    Hodepine, neseblødning, svimmelhet, synsforstyrrelser, slag, kramper eller dyspne

    Søvn historie

    Snorking, apne eller dagtrøtthet

    Risikofaktorer

    Manglende fysisk aktivitet, diettvaner, røking og alkohol

    Graviditet

     


    Tabell 3 Årsaker til sekundær hypertensjon hos barn

    Nyresykdom

    Pyelonefritt, nyreparenkymsykdom, medfødte anomalier, vesikoureteral refluks, nefopati, glomerulonefritt, Henoch Schönleins purpura, nyretraume, hydronefrose, hemolytisk uremisk syndrom, nyresten, nefrotisk nydrom, Wilm’s tumor, hypoplastiske nyrer, polycystisk nyresykdom

    Endokrinologisk sykdom


    Hypertyreoidisme, Congenital adrenal hyperplasi, Cushing, Primær hyperaldosteronisme, Primær hyperparathyreoidisme, Diabetes mellitus, Hyperkalsemi, Feokromocytom

    Nevrologisk sykdom

    Økt intracerebralt trykk, Guillan Barré

    Psykologisk årsak

    Angst, stress

    Medikamentinntak

    P-piller, glukocortikosterioder, anti-inflammatoriske medikamenter, sympatikomimetika, erytropoetin, cyclosporin, tacrolimus, kokain, steroider, lakris

    Vaskulær sykdom

    Nyrearterie stenose/abnormalitet, nyrevenetrombose, aorta koarktasjon, persisterende ductus arteriosus, arteriovenøs fistel

    Annet

    Nevroblastom, tungmetall forgiftning, smerte, kollagensykdom, neurofibromatose, tuberøs sklerose, søvnapné


    Diagnostikk og utredning

    HT diagnose stilles ved å måle forhøyet BT ved 3 ulike anledninger. Dersom det ikke er tegn til organskade eller hypertensive krise, anbefales det bekreftet med ABM. Alle barn med bekreftet HT bør henvises til spesialist i pediatri. 

    Tabell 4. Klinisk undersøkelse

    Høyde, vekt, BMI

     Forhøyet BMI tyder på primær HT

    Funn forenlig med syndromer?

    Nevrofibromatose, Klippel-Trenaunay-Weber, Turner, Marfan, Williams, hyperthyreose, Cushing, Lupus, kongenitt binyrebarkhyperplasi, von-Hippel-Lindau.

    Kardiovaskulær undersøkelse

    Bilyder fra hjerte, abdomen, flanke eller hjertesvikttegn. Lyskepulser. Ved bilyd og/eller manglende/svak lyskepuls måles BT på begge armer og en fot

    Abdomen

    Oppfylninger; Wilms tumor, nevroblastom, feokromocytom, polycystisk nyresykdom, hepatosplenomegali

    Kjønnsorgan

    Tegn til virilisering, genitale anomalier

    Nevrologisk undersøkelse

    Oftalmoskopi, hjernenerveundersøkelse (VII), nevrologiske funn inklusiv hjerneslag


    Rutineundersøkelser av alle hypertensive barn:
    Lab:Hematologiske prøver , Na, K, Ca, kreatinin, HbA1c, Lipidprofil, leverprøver
    Urin: U-stiks, samt kvantitering av mikroalbuminuri og proteinuri
    Billeddiagnostikk: Renal ultralyd, rtg thorax, EKG, ekkokardiografi

    Supplerende undersøkelser (tabell 5): Videre utredning avhenger av kliniske og biokjemiske funn. Ved mistanke om primær hypertensjon er ytterligere utredning vanligvis ikke nødvendig. Ved mistanke om sekundær HT er det viktig å finne tilgrunnliggende årsak. Utredning av sekundær hypertensjon er en spesialistoppgave.

    Tabell 5. Eventuelle supplerende undersøkelser ved mistanke om sekundær HT

    Ved mistanke om

    Aktuelle undersøkelser

    Kronisk nyresykdom

    Urin mikroskopi: Protein, erytrocytter og sylindre i urin, 99Tc dimerkaptosuccinylsyre (DMSA) scintigrafi, nyrebiopsi

    Renovaskulær sykdom

    Renal ultralyd m/doppler av nyrearterier, nyre scintigrafi, MR angio av nyrekar, renal angiografi

    Feokromocytom og paragangliom

    24 t urin/spot urin og plasma katekolaminer eller metanefriner, MR abdomen, I 123 metaiodbenzylguanidine/MIBG, BT måling av 2 armer og 1 ben

    Primær aldosteronisme

    Plasma renin, plasma aldosteron 

    Cushing syndrom 

    Plasma cortisol (kl. 08–20), ACTH, evt. 24 timers urin fri cortisol, MR hypofyse

    Koarktasjon

    MR av aortabuen eller aortografi, BT måling under belastning

    Arvelige tilstander

    DNA testing 

    Søvnapné

    Polygrafi

    Hypertyreose

    TSH, FT3, FT4

    Medfødt binyrebark hyperplasi

    Se kapittel Overproduksjon av binyrebarkhormoner

    Hypertensiv krise

    Øyebunnsundersøkelse


    Behandling og oppfølging

    Ikke-farmakologiske behandlingsprinsipper.
    Viktigste tiltak er vektreduksjon (BMI < 85 percentilen), økt fysisk aktivitet (60 min moderat-strevsom aktivitet daglig), lavt saltinntak, unngå røyking og finne alternativ til p-piller. For primær HT bør dette forsøkes i 1 år før man vurderer medikamentell behandling. Disse rådene gjelder også ved blodtrykk mellom 90 og 95 percentil og ved medikamentell behandling.

    Medikamentell behandling.
    Bør igangsettes med en gang ved symptomatisk HT, hypertensive urgency/ emergency, sekundær HT, organskade, nyresykdom eller diabetes. Startes etter ett år ved persisterende primær HT ved manglende effekt av adekvat ikke-farmakologisk behandling. Internasjonale retningslinjer gir ingen førstevalg hos barn med primær/essensiell HT. ACEh, ARB’s, diuretika og CCB kan alle brukes. β-blokker er beheftet med en del bivirkninger og synes ikke å ha vesentlige fordeler fremfor andre antihypertensiva. Forfatterne anbefaler at en bruker et medikament en gjerne har noe personlig erfaring med. Ved sekundær hypertensjon må valg av medikament sees i sammenheng med underliggende årsak. Uansett problemstilling og medikamentvalg må det tas hensyn til eventuelle sannsynlige eller mulige kontraindikasjoner/forsiktighetsregler (se tabell 6).

    • Monoterapi, lav startdose. Titrering av dose kan skje hver 2-4 uke dersom hjemmemåling er etablert. Barnet bør sees hver 4-6 uke i innstillingsfasen.
    • Gradvis økning inntil tilfredsstillende BT-kontroll.
    • Dersom maks dose er nådd eller det oppstår uakseptable bivirkninger før en har tilfredsstillende BT-kontroll legges et nytt medikament til og titreres opp på samme måte som det første.
    • Kombinasjonsbehandling er ofte nødvendig ved moderat og alvorlig HT. Bortsett fra ACEh og ARB’s som ikke skal brukes samtidig, så kan de fleste medikamentgruppene i teorien kombineres (se figur 3 i ESH 2016 guidelines).

    Tabell 6. Sannsynlige og mulige kontraindikasjoner for ulike medikamentklasser

    Gruppe/undergruppe

    Kontraindikasjon

    Sannsynlig

    Mulig/forsiktig

    Diuretika

      

     

    Slynge






    Diabetes
    Struma (tiazider)
    Ugunstig hos aktive unge (konkurranseidrett)
    Metabolsk syndrom Glukoseintoleranse, Graviditet
    Hyperkalsemi
    Hypokalemi

     

    Kaliumsparende

    Kronisk nyresvikt*Ugunstig hos aktive unge (konkurranseidrett)

    β-blokker




    Astma*
    Høygradig SA- eller AV-blokk
    Bradykardi (< 60 slag/min)
    Psoriasis
    Metabolsk syndrom
    Glukoseintoleranse
    Ugunstig hos aktive unge (konkurranseidrett)

    ACEh




    Graviditet*
    Tidligere angionevrotisk ødem
    Hyperkalemi (> 5,5 mmol/L)*
    Bilateral nyrearteriestenose*
    Kjønnsmodne jenter uten sikker prevensjon
    Skal aldri kombineres med ARB’s

    CCB

    Hjertesvikt 

    ARB’s





    Graviditet*
    Hyperkalemi (> 5,5 mmol/L)*
    Bilateral nyrearteriestenose*

    Kjønnsmodne jenter uten sikker prevensjon
    Skal aldri kombineres med ACE-hemmere
    Kalium og kreatinin må kontrolleres i starten

    *Absolutt kontraindikasjon

    Tabell 7. Oversikt utvalgte indikasjonsområder, medikamenter og tilgjengelighet

    Gruppe/undergruppe

    Særlig anbefalt

    Medikament*

    Tilgjengelig i Norge

    Godkjenning i Norge

    Diuretika

        
     Slynge


    Kortikosteroid-indusert HT
    Kronisk nyresykdom
    Hjertesvikt

    Furosemid


    Diural drp
    Furix tbl
    Furosemid tbl

    Ved hjertesvikt, ingen nedre aldersgrense

      

    Bumetanid

    Burinex tbl

    Ikke godkjent til bruk hos barn under 12 år

     Kaliumsparende





    Hyperaldosteronisme



    Spironolacton





    Spirix tbl
    Aldactone tbl
    Spironolactone Orion tbl
    Spironolactone miksta

    Godkjent for ødem, hypertensjon og hjertesvikt. Ingen nedre aldersgrense

     

     




    ThiaziderKronisk nyresykdom
    Kortikosteroidindusert HT

    Hydrochlorothiazid





    Esidrex
    Hydrochloro- tiazi Orion
    Finnes i ulike komibinasjons-
    Preparater

    Ikke godkjent til bruk hos barn under 16 år

    Beta-blokker

    Koarktasjon av aorta
    Hjertesvikt
    Migrene

    Propranolol

    Pranolol tbl
    Hemangiol, mikst
    Propranolol miksta

    Godkjent for arytmi.

    Hemangiol er godkjent til indikasjon infantile hemangiomer

    Metoprolol

    Metoprolol SA miksta
    Metoprolol tbl

    Ikke godkjent til bruk hos barn

    Metoprolol depot

    Metoprolol Sandoz depottbl
    Selo- zok depottbl.

    Godkjent til behandling av hypertensjon hos barn under 6 år

    ACEh

    Kronisk nyresykdom
    Diabetes mellitus
    Mikroalbuminuri
    Hjertesvikt
    Overvektsrelatert primær HT

    Kaptopril

    Kaptopril SA miksta
    Captopril tbl
    Noyada miksturb

    Ikke godkjent til bruk hos barn

    Enalapril

    Enalapril SA miksta
    Renitec tbl
    Enalapril tbl

    Hypertensjon. Dosering til barn ned til 20 kg


    Forts. tabell 7.

    Gruppe/undergruppe

    Særlig anbefalt

    Medikament*

    Tilgjengelig i Norge

    Godkjenning i Norge

    CCB








    Post transplantasjon
    Migrene
    Koarktasjon av aorta


    Nifedipin





    Nifedipin dråper*
    Adalat tbl
    Adalat Oros depottbl
    Nifenova depottbl

    Ikke godkjent til bruk hos barn




    Amlodipin


    Amlodipin SA miksta
    Amlodipin tbl

    Godkjent hos barn over 6 år

    ARB’s






    Kronisk nyresykdom
    Diabetes mellitus
    Mikroalbuminuri
    Hjertesvikt
    Overvektsrelatert primær HT

    Losartan


    Cozaar mikstur,
    Cozaar tbl
    Losartan tbl

    Hypertensjon hos barn og ungdom ≥ 6 år

    Valsartan


    Diovan mikstur
    Diovan tbl
    Valsartan tbl

    Hypertensjon hos barn og ungdom ≥6år

    α- og beta-blokker

    Gravide

    Labetalol

    Trandate tabletter

    Ikke godkjent til bruk hos barn

    Sentral α-agonist

    Migrene

    Clonidin

    Catapresan tbl

    Ikke godkjent til bruk hos barn

    Perifer α-blokker

     

    Doxazosin

    Carduran CR

    Ikke godkjent til bruk hos barn

    Vasodilatator

    Alvorlig HT

    Hydralazin

    Apresol tabl

    Ikke godkjent til bruk hos barn

    *For dosering se BNF children eller tabell 19 i 2016 ESH guidelines. aApotekprodusert. bUregistrert.

    Oppfølging

    Vi anbefaler at disse barna følges av spesialist. Kontrollhyppighet avhenger av alvorlighetsgrad. Ved stabil sykdom uten organskade kan de følges hvert 1-2. år. Det er viktig å se etter tegn til ende-organ skade ved kontrollene.  Pasienter med hypertensiv retinopati bør følges av øyelege. Hjemme-BT målinger kan være nyttig for å følge BT kontroll. Hos barn med KN eller diabetes, kan det være fornuftig å ha gjentatte ABM for å utelukke nokturnal HT. Det er også viktig å følge opp andre risikofaktorer og eventuelt behandle disse, som røyk, hyperlipidemi og overvekt. BT-mål avhenger av underliggende sykdom, og barn med diabetes og nyresykdom skal behandles mer aggressivt. Se tabell 8 for BT-mål.

    Tabell 8. Blodtrykksmål

    Normal populasjon

    Diabetes mellitus/kronisk nyresykdom (KN)

    < 95 percentilen er anbefalt

    < 90 percentilen er anbefalt for barn med diabetes

    < 90 percentilen bør vurderes

    < 75 percentilen for barn med non proteinurisk KN

     

    < 50 percentilen for barn med proteinurisk KN

    Referanser og litteratur

    1. 2016 European Society of Hypertension guidelines for the management of high blood pressure in children and adolescents. Lurbe E. et al. Journal of Hypertension 2016, 34:1887 – 1920.
    2. American Academy of Pediatrics 2017: Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Flytt JT. et al. Pediatrics 2017;140 (3):e20171904
    3. Flynn, Hypertension in the neonatal period, Curr Opin Pediatr, 2012
    4. Flynn: “High blood pressure in the young, why should we care?”, Acta Paediatrica 2017
    5. UpToDate
    6. Wühl, Distribution of 24-h ambulatory blood pressure in children: normalized reference values and role of body dimensions. J Hypertension 2002
    7. BNF for children
    8. Kinderformularium
    9. Summary of Product Characteristics (SPC)
    (/pediatriveiledere?key=143602&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5970)