8.15 Systemisk hypertensjon

Innhold på siden

    • Versjon 2006: Gottfried Greve, Asle Hirth, Gunnar Norgård og Damien Brackman
    • Revidert 2011: Gunnar Norgård, Asle Hirth og Gottfried Greve

    Bakgrunn

    Forekomst

    Prevalensen av alvorlig hypertensjon er sannsynligvis ca. 0,1 %.

    Definisjon og inndeling

    Hypertensjon (HT) hos barn er angitt som blodtrykk over 95 percentilen i forhold til alder, kjønn og høyde (Tabell 1). Kroppsstørrelse er den viktigste faktor for blodtrykk hos barn og ungdom. Døgnva¬riasjon, emosjonelt stress, aktivitet versus hvile og fysiologisk økning i blodtrykk med alder må vektlegges ved diagnostikk. HT kan deles i primær/essensiell form med ukjent årsak og sekundære former. Jo yngre barna er, jo større sjanse er det for sekundær hypertensjon, og årsakene kan ofte behandles. Primær HT er sjelden før 10 års alder.

    Tabell 1. Definisjon og klassifikasjon av hypertensjon hos barn og ungdom

    KlassifiseringSystolisk og/eller diastolisk percentil
    Normalt< 90 percentil
    Høy normal≥ 90 – < 95 percentil
     95–99 percentil + 5 mm Hg
    Stadium 1 HT95–99 percentil + 5 mm Hg
    Stadium 2 HT> 99 percentil + 5 mm Hg

    Diagnostikk og utredning

    For måling av blodtrykk (BT), se kapittel Blodtrykksmåling hos barn. Normalverdier er basert på auskultatorisk metode. Oscillometrisk metode har større variasjon og gir ofte høyere verdier. Slike målinger skal derfor verifiseres med auskultatoriske målinger. Det er viktig å undersøke for bilyder forenlig med koarktasjon av aorta eller nyrearterie stenose. 

    Tabell 2. Anamnese og symptomer ved hypertensjon hos barn og ungdom

    FamilieanamneseHT, hjerte-, kar- eller cerebrovaskulær sykdom, diabetes, dyslipidemi, overvekt, arvelig nyresykdom (polycystisk), arvelige endokrine sykdommer (feochromocytom, glucocorticoid  aldosteronisme, multiple endokrine neoplasier type 2, von Hippel Lindau) eller syndromer associert med hypertensjon (nevrofibromatose).
    Sykehistorie

    Prenatalt: Fødselsvekt, gestasjonsalder, oligohydramnion, anoksi, navlearteriekateterisering.
    Tidligere sykdommer: UVI, nyre eller urologiske sykdommer, hjertesykdommer, endokrine sykdommer, nevrologiske sykdommer eller vekstretardasjon.

    Symptomer som tyder på sekundær hypertensjonDysuri, tørste/polyuri, nokturi, hematuri, ødemer, vekttap, failure to thrive, palpitasjoner, svette, feber, blekhet, rødme, kalde ekstremiteter, intermitteriende claudicatio, virilisering, primær amenore eller mannlig pseudohermafroditisme.
    Symptomer som tyder på organskadeHodepine, epistaksis, svimmelhet, synsforstyrrelser, slag eller dyspne
    Søvn historieSnorking, apne eller dagtrøtthet
    RisikofaktorerManglende fysisk aktivitet, diettvaner, røking og alkohol
    MedikamentinntakAntihypertensiva, steroider, antidepressiva, antipsykotika, p-piller
    Graviditet 

     

    Høyde, vekt, BMI

     

    Funn forenlig med syndromer?

     Nevrofibromatose, Klippel-Trenaunay-Weber, Turner, Marfan, Williams, hyperthyreose, Cushing, Lupus, kongenitt binyrebarkhyperplasi, von-Hippel-Lindau.

    Kardiovaskulær undersøkelse

    Puls og BT målinger på alle 4 ekstremiteter, bilyder fra hjerte, abdomer, flanke, rygg, nakke eller hode, eller hjertesvikttegn.

    Abdomen

    Oppfylninger; Wilms tumor, nevroblastom, feokromocytom, polycystisk nyresykdom, hepatosplenomegali

    Nevrologisk undersøkelse

    Oftalmoskopi, hjernenerveundersøkelse (VII), nevrologiske funn inklusiv hjerneslag

     

    Tabell 4. Laboratorieundersøkelser ved hypertensjon hos barn og ungdom

    Rutineundersøkelser hos alle hypertensive barn
    Blodprøver: Hematologiske prøver, Na, K, Ca, kreatinin, fastende blodsukker, serum lipider (kolesterol, LDL, HDL, fastende triglycerider).
    Urin prøve: Stiks samt kvantitering av mikroalbuminuri og proteinuri.
    Renal ultralyd, Rtg thorax, EKG og ekkokardiografi.

    Tilleggsundersøkelser:
    Plasma renin og aldosteron, urin og plasma katekolaminer, urin fri cortisol.

    Mer avanserte tilleggsundesøkelser avhengig av funn over:
    Captopril isotop studier, nyrevene renin, renal angiografi og CT/MR av urinveier. Urin steroider og komplekse endokrinologiske undersøkelser.  Molekylærgenetiske studier.

     

    Tabell 5. Spesifikke undersøkelser som kan være aktuelle ved mistenkt sekundær hypertensjon hos barn og ungdom

    Kronisk nyresykdomProtein, erytrocytter og sylindre i urin
    Serum kreatinin og kalium
    Renal ultralyd
    99Tc dimerkaptosuccinylsyre (DMSA) scintigrafi
    Renovaskulær sykdom

    Renal ultralyd m/doppler av nyrearterier
    Nyre scintigrafi
    MR angio av nyrekar
    Renal angiografi

    Feokromocytom og paragangliom24 t urin/spot urin og plasma katekolaminer eller metanephriner
    MR abdomen
    I 123 metaiodbenzylguanidine
    Primær aldosteronismePlasma renin, plasma aldosteron 
    Cushing syndrom Plasma cortisol (kl. 08–20), ACTH
    Evt. 24 timers urin fri cortisol
    KoarktasjonRtg thorax, ekkokardiografi, evt MR av aortabuen eller  aortografi
    Arvelige tilstanderDNA testing 
    MedikamentindusertP-piller, glukocortikosterioder, anti-inflammatoriske medikamenter, sympatikomimetika, erytropoetin, cyclosporin, tacrolimus, kokain, steroider 
    HypertyreoseTSH, FT3, FT4
    Medfødt binyrebark hyperplasiSe avsnitt 2.13

    Behandling og oppfølging 

    Behandlingen av sekundær HT rettes mot årsak.
    Vedvarende HT behandles som primær HT.

    Ikke-farmakologiske behandlingsprinsipper

    Viktigste tiltak er vektreduksjon, økt fysisk aktivitet, lavt saltinntak, unngå røy¬king og p-piller. Disse rådene gjelder også ved blodtrykk mellom 90 og 95 percentil og gjelder og ved  medikamentell behandling.

    Målsetting: BMI < 85 percentil: Oppretthold BMI. BMI: 85–95 percentil: Oppretthold vekt hos barn, reduksjon hos ungdommer til < 85 percentil. BMI > 95 percentil: Gradvis vektreduksjon (1–2 kg/mnd) til < 85 percentil. 

    Medikamentell behandling

    Indikasjon for langvarig medikamentell behandling er familiehistorie på tidlig komplikasjoner til HT, påvist organskade (øye, hjerte, nyre, CNS) eller symptomer på HT.

     Prinsipper for behandling:
    1. Monoterapi , lav startdose
    2. Hvis ikke effekt etter 4–8 uker, øk til maksimal dose.
    3. Ved manglende effekt eller bivirkninger, skift til annen medikamentklasse
    4. Hvis ikke effekt, kombiner flere medikamenter. Ofte nødvendig ved moderat og alvorlig HT. 

    Tabell 6. Perorale startdoser for noen utvalgte medikamenter for behandling av hypertensjon hos barn og unge

     

    Gruppe

    Medikament

    Startdose*

    (mg/kg/døgn)

    Maks dose*

    (mg/kg/d)

    Doser

    per døgn*

    Diuretika

    Furosemid

    Nyfødte: 0,5–2

    1 mnd–12 år: 0,5–2

     

    12 (max 80 mg)

    1–2

    2–3

    Bumetanid

    Nyfødte: 0,015 – 0,05

    1 mnd–12 år: 1 mg/d

     

    5 mg/d

    1–4

    1–3

    Spironolacton

    Nyfødte: 1–2

    1 mnd–12 år: 1–3

    9

    9

    1–2

    1–2

    Betablokkere

     

    Propranolol

     

    Nyfødte: 0,75

    1 mnd–12 år: 0,75–3

    2

    5

    3

    3

    Metoprolol

    Metoprolol depot

    1,0

    0,5–1

    8 (max 400 mg)

    1–2

    1

    Atenolol

    0,5–2

     

    1 (2)

    Kalsiumkanal blokker

    Nifedipin

    0,6–1

    3 (max 90 mg)

    3

    ACE-hemmere

    Captopril

    Nyfødte: Testdose 0,01–0,05. Deretter 0,01–0,05

     

    1 mnd–4 år: Testdose 0,1 (max 6,25 mg), deretter 0,3–0,9

     

    5–12 år: 0,3–0,9

    2

     

     

    4

     

     

    6

    2–3

     

     

    2–3

     

     

    2–3

    Ramipril

    2,5–6 mg/d

     

    1

    Enalapril

    0,1

    1

    1–2

    Angiotensin –reseptorblokker

    Losartan

     

     

     

    Valsartan

    Vekt 20–50 kg: 0,7 (max 25 mg)

    Vekt > 50 kg: 50 mg/d

     

     

    50 mg/d

     

    1,4 (max 100 mg)

     

    1

     

    1

    1

    Medikamentvalg og målsetting

    Første valg har lenge vært diuretika eller betablokker. Betablokker bør unngås ved diabetes og astma, men bør velges først ved hyperdynamisk HT eller hypertyroidisme. ACE-hemmere og kalsiumantagonister kan også brukes som første valg. ACE-hemmere og angiotensin reseptor blok¬kere er første valg ved kronisk nyresykdom, ved forhøyet reninaktivtet og ved nyrearteriestenoser. Ved diabetes og nyresykdom er det ofte nødvendig med tidlig  kombinasjonsterapi. For mer detaljer se referanse 3, tabell 7. Målet er å komme under 90 percentilen i BT. Ved nyresykdom uten proteinuri er behandlingsmål < 75 percentil og, med proteinuri < 50 percentil.

    Litteratur og referanser

    1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fouth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adeolescents. National Heart, Lung , and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 2004;114:109-114.
    2. Mancia G, De Baker G, Dominiczak A et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of arterial Hypertension of the Eruropean Society of Hypertension (ESC) and of the Eruropean Society of Cardiology (ESC) J Hyperten 2007;25:1105-1187.
    3. Lurbe E, Cifkova RT, Cruickshank JK et al. Management of high blood pressure in children and adolescentss: recommendataions of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2009;27:1719-1742.
    4. Munkhaugen J, Lydersen S, Wideroe TE, Hallan S. Blood pressure reference values in adolescents: methodological aspects and suggestions for Northern Europe tabels based on the North Trondelag Health Study II. J Hypertension 2008;26:1912-1918.
    5. Simonetti G, Rizzi M, Donadini R, Bianchetti MG. Effects of antihypertensive drigs on blood pressure and proteinuria in childhood. J Hypertension 2007;25:2370-2376
    6. Batisky DL, Sorof JM, Sugg J et al. Petdiatric Hypertension Investigators. Efficacy and safety of extended release metoprolol succinate in hypertensive children 6 to 16 years of age: a clinical trial experience. J Pediatr 2007;150:134-139.
    7. Flynn JT, Meyers KE, Neto JP et al. Pediatric Valsartan Study Group. Efficacy and safety of the angiotension receptor blocker valsartan in children with hypertension aged 1 to 5 years. Hypertension 2008;52:222-228.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=143602&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5970)