8.17 Langt QT-syndrom (LQTS)

Innhold på siden

    • Versjon 2006: Gottfried Greve og Ansgar Berg
    • Revidert 2009: Gunnar Norgård, Andreas Früh, Gottfried Greve og Ansgar Berg

    Bakgrunn

    Langt QT syndom (LQTS) er en arvelig tilstand som kan forårsake ventrikulære arytmier og plutselig død. LQTS finnes hos 20 % av plutselig død ved negativ obduksjon. (1). Incidensen er ukjent, men incidensen av mutasjonsbærerere er minst 1 : 2000. Noen mutasjonsbærere forblir asymptomatiske og klinisk sykdom er 1 : 3000–1 : 4000 (2)

    Arv

    Romano-Ward beskrev en autosomal dominant form av LQTS, mens Jervell Lange Nielsen syndrom (JLNS) er en mye sjeldnere og alvorlig form med sterkt nedsatt hørsel og recessiv arv. Det er hittil funnet 10 gener, hvor 8 koder for ionekanaler og 2 for membranforandringsproteiner. Mutasjoner i KCNQ1, KCNH2 og SCN5A utgjør 95 % av alle LQTS. Hver slekt er som regel bærere av en egen unik mutasjon. Ved JLNS har man arvet en mutasjon i kaliumkanal (LQTS-1 eller 5) både fra mor og far.

    GENFrekvensFunksjon koder for deler av
     
     
    KCNQ1 (LQTS-1) ca 60 % Kaliumionekanal
    KCNH2 eller HERG(LQTS-2)ca 30 %Kaliumionekanal
    SCN5A(LQTS-3)ca 5 %Natriumionkana


    Symptomer og klinikk

    Stor variasjon i klinisk bilde avhengig av gen og mutasjonslokalisasjon

    Alvorlige symptomer

    Synkope ved fysisk anstrengelse (LQTS-1)
    Synkope ved kraftig lyd, psykisk stress (LQTS-2)
    Synkope i liggende stilling/under søvn (LQTS-3)
    Synkope ved svømming og ved plutselig fall med kropps/ansiktsskade

    Andre symptomer

    Palpitasjoner/hjertebank/svimmelhet

    Anamnese

    Mistenk arvelighet ved familiær epilepsi, plutselig uventet død hos person under 30 år, drukning eller plutselig spedbarnsdød.

    Utredning

    Anamnese +
    EKG: QTc = korrigert QT tid etter Bazett-formel: QT tid i sekunder/√RR-interval i sekunder
    T-bølge morfologi: Bifasisk, lave amplituder eller alternerende polaritet
    Obs. Bazettformel kan gi falsk høye verdier ved høy og falsk lave verdier ved lav hjertefrekvens.

    QT-tid bør egentlig måles i den avledning som gir lengst QT-tid ved en samtidig registrering av alle 12 avledninger (3–5). Tidligere anbefalinger har vært lengste verdi fra II, V5 eller V6, hvor QT-tiden lar seg ved et normalt EKG (med unntak av nyfødtperioden) lettest avgrense. Målingen forutsetter frekvensstabilitet. Dette er oftest ikke tilfelle. Derfor må RR- intervallet og QT-tid midles over flere konsekutive hjertesykler og ved sterk variasjon av RR-intervallet kan det være umulig å angi en eksakt korrigert QT-tid. Man bør også ta hensyn til måleusikkerheten på 20–40 ms. OBS! Ved grenblokkmønster kan QTc ikke brukes.

    Gendiagnostikk

    Ved forlenget QTc
    Ved familiehistorie på brå hjertedød eller uforklarlige synkoper
    Ved uforklarlige synkoper med mediær eller høy sannsynlighet for LQTS
    Presymtomatisk gentesting av førstegrads familiemedlemmer hvor det er påvist en mutasjon i slekten og en teoretisk 50% sjanse for å ha arvet genfeilen. Presymptomatisk gentesting krever skriftlig samtykke av pasienten, ved barn < 16 år av foreldrene. Familien bør henvises til genetisk veiledning.

    Diagnosekriterier etter Schwartz

    Dette var tidligere viktigere, men kan nå være med på å avgjøre om gentesting skal gjøres (6).

    Ungdom og voksne

    Scoring av sannsynlighet for LQTS:
    < 1 poeng = lav
    2–3 poeng = intermediær > 3,5 poeng = høy

    QTc > 480 ms 3 poeng Synkope under stress 2 poeng
    460–470 ms2 poengSynkope uten stress1 poeng
    450 ms1 poengKongenitt døvhet0.5 poeng
     
    Dokumentert torsade de pointes 2 poeng Familiemedlem LQTS 1 poeng
    T-bølge alternans1 poengPlutselig død i familien< 30 år0.5 poeng
    Topuklet T-bølge i tre avledninger1 poeng
    Lav hjertefrekvens for alder0,5 poeng
    Barn 1–15 år
    QTc > 460 ms patologisk Spedbarn: ref 4
    < 440 msnormalt
    440–460msgrenseverdier Nyfødte: normalt < 440ms



    Hvordan forholder vi oss til QTc verdier på hvile-EKG?

    • Første EKG > 440ms:
      Sjekk om målingen er riktig. Utelukk andre årsaker, nøyaktig familieanamnese. Ta nytt EKG.
    • Andre EKG normalt og første < 470 ms
      Ingen flere kontroller, hvis anamnese / familieanamnese ikke gir sterk mistanke om LQTS (ellers videre som nedenfor).
    • Andre EKG normalt og første > 470 ms:
      Ta tredje EKG etter 2 mnd
    • Andre EKG = 440–470 ms:
      Bradykardi? Patologisk T-bølge morfologi? S-Ca, S-Mg
      • Uten familieanamnese forenlig med LQTS
        • Ta EKG på foreldre/ søsken
        • 24 timers EKG på barnet
        • Ta flere EKG første leveår
      • Ved familieanamnese forenlig med LQTS
        • Ta EKG på foreldre/søsken
        • 24 timers EKG på barnet
        • Ekkokardiografi
        • Ta gentest
        • Overvei å starte behandling før gensvar foreligger.
    • Andre EKG = 470–500 ms
    • Uten familieanamnese forenlig med LQTS
      • Ta EKG på foreldre/søsken
      • 24 timers EKG på barnet
      • Ekkokardiografi
      • Genetisk testing
      • Registrer tredje EKG ila en mnd (ev Overvei behandling)
    • Ved familieanamnese forenlig med LQTS
      • Genetisk testing
      • Start behandling direkte før gensvar foreligger

    Risikofaktorer for plutselig død

    QTc > 500 ms – spesielt hos gutter (7,8)
    Symptomer før diagnose
    Anfall på tross av medisinsk behandling
    Gentype LQTS-1 har minst risko, LQTS-2 intermediær, og LQTS-3 størst risiko

    Utredning av slektninger

    Anamnese
    EKG
    Prediktiv testing er aktuelt av førstegrads slektninger av pasienter med genetisk verifisert påvist LQTS. Ved prediktiv testing skal familiemedlemmene henvises til medisinsk genetisk avdeling for genetisk veiledning (9).

    Behandling

    Informasjon

    Unngå: Medisiner som forlenger QT tiden (10)
    Vekkerklokke (LQTS-2)
    Stup ut i kaldt vann (LQTS-1)
    Kaliummangel ved brekninger, diare, sult, diuretika og stort væsketap gjennom svette

    Råd om fysisk aktivitet: Høyintensiv konkurranseidrett er kontraindisert (11). Lavgradig fysisk aktivitet oppmuntres; golf, bowling etc. Ingen konsensus om intermediær aktivitet, men kombinasjonen emosjonell opphisselse og fysisk press bør unngås.. Individualiser: QTc, symptomer, dødsfall i slekten etc. Unngå aktivieter som er farlige ved synkope som svømming, fjellklatring.

    Medikamentell behandling

    ß-blokker

    Senker risiko for anfall under forutsetning av regelmessig inntak, derimot kan uregelmessig inntak øke risikoen (12,13).
    Alle barn/unge med forlenget QT-tid, selv asymptomatiske. Asymptomatiske genbærere uten sikker forlenget QT-tid med mutasjon i KCNQ1-gen (LQTS-1, utenom heterozygote med mutasjon Q530X som er relativ hyppig i Agder)

    Propranolol: Startdose 1 mg/kg /døgn, fordelt på 3 doser øk til 3 mg/kg/døgn etter toleransegrense.

    Metoprolol: Startdose 0,5 mg/kg/døgn, fordelt på 2 doser (foretrekk Retardpreparat) øk til 2mg/kg/døgn etter toleransegrense (maks 6 mg/kg/døgn).

    Atenolol er mindre effektivt og bør unngås.
    Alle voksne med symptomer
    Asymptomatiske voksne med forlenget QT tid.
    Voksne med spesiell høyrisikoprofil (til eksempel taktekker).

    Det jobbes med risikoprofil innen familien for å komme til en skreddersy mutasjonsspesifikk behandlingsanbefaling i fremtiden.

    Mexiletin (Na-kanalblokkere)

    Forkorter QT tiden spesielt hos LQT3, koblet til redusert antall anfall (uklar om det senker risiko og det anbefales foreløpig kun i kombinasjon med ß-blokker).

    Kaliumsubstitusjon

    Kan overveies hos symptomatiske pasienter ved s-K < 4

    Pacemaker og ICD

    For pacemaker og ICD ved langt QT syndrom: se kap 8.18

    Oppfølging

    1–2 ganger/år avhengig av vekst. Betablokker dosen må justeres i henhold til barnets vekt. Bedøm grad av betablokkade og compliance.

    Hvile EKG: Alle kontroller
    ArbeidsEKG Årlig. Hjertefrekvensøkning til < 130 eller reduksjon på > 20 % i forhold til før ß-blokker
    24-times EKG: Erstatter arbeidsEKG hos yngre pasienter. Årlig hos alle. Hos mindre barn ønskes hjertefrekvens < 150.
    Ekkokardiografi: Bare hvis uttalt bradykardi og pacing
    Psykososial støtte Hele familien

    Referanser

    1. Tester DJ, Ackerman MJ. Postmortem LQTS genetic testing for SUD in the young. JACC 2007;49:240-6.
    2. Roden N N Engl J Med 2008;10:358:169-76.
    3. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, Hess J, Kors JA. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J 2001;22,702-711.
    4. Swartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Diagnosic criteria for the long QT syndrome: an update. Circulation 1993;88:782-84.
    5. Pautaharju PM, Surawicz, Gettes LS. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogarm Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval. Circulation. 2009;119:e241-250.
    6. Swartz PJ, Garson A, Paul T et al. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram. Eur Heart J 2002;23:1340
    7. Goldenberg I, Moss AJ, Peterson DR et al. Risk factors for aborted cardiac arrest and sudden cardiac death in children with congital long QT Syndrome. Circulation 2008;117:2184-91.
    8. Priori SG, Schwartz PS, Napolitano C et al. Risk stratification in the long QT syndrome. N Engl J Med 2003;348:1866-74.
    9. Hamang A, Solberg B, Bjorvatn C, Greve G, Øyen N. Genetisk veiledning ved lang QT syndrom. Tidsskr Nor Lægeforen 2009;129:1226-9.
    10. http://www.qtdrugs.org
    11. Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ et al. Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiocvascular diseases. Circulation 2004;109:2807-16.
    12. Eliasson H, Rydberg A, Wettrell G. Kongenitalt långt QT syndrom LQTS. Vårdprogram barn-och ungdomar. 2008
    13. http://www.qtsyndrome.ch/index.html
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144577&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5970)