9.3 Utredning ved mistanke om leukemi

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Marit Hellebostad og Svein Kolmannskog
    • Revidert 2009: Marit Hellebostad og Svein Kolmannskog
    • Revidert 2017: Bendik Lund og Maria W. Gunnes

    Revidert 2017

    Symptomer og funn

    Følgende kan gi mistanke om leukemi: Svingende feber, slapphet, blekhet, hudblødninger (blåmerker, petekkier), ben- og leddsmerter, evt. med hevelse og/eller halting, lymfeknuteforstørrelse, hepato-/splenomegali. «Ser syk ut».
    NB! Ukarakteristiske symptomer og tegn er regelen, ofte gjentatte infeksjoner over noe tid før mistanken reises. Ingen av de funn som gjøres ved klinisk undersøkelse alene, er diagnostiske!

    Differensialdiagnoser

    Infeksjoner, spesielt virusinfeksjoner (EBV, CMV, parvo B19, HHV6, m.fl), juvenil idiopatisk artritt, leukemoid reaksjon, aplastisk anemi, transitorisk erytroblastopeni (TEC), transitorisk myeloproliferativ tilstand (TMD/TAM; assosiert med Downs syndrom i nyfødtperioden)

    Diagnostikk og utredning

    Blodprøver

    De fleste pasienter med leukemi er anemiske på diagnosetidspunktet, så de fleste blodprøvene som inngår i en generell anemiutredning er aktuelle også her. Følgende blodprøver anbefales:
    Hemoglobin, hvite med diff., trombocytter, MCV, MCH, retikulocytter, blodutstryk, ferritin (oftest forhøyet), CRP, gruppe/forlik. Blodkultur ved feber. Ved sterk mistanke, for eksempel blaster i perifert utstryk, tas gjerne flowcytometri fra perifert blod så fort som mulig etter innkomst.  

    Supplerende prøver/undersøkelser

    Na, K, Ca2+, P, Mg, ALP, kreatinin, urinsyre, ALAT, LD, bilirubin, albumin, immunglobuliner.
    Immunstatus: EBV, CMV, Varicella zoster og Herpes simplex virus. Blødningsstatus (ved mistenkt AML, kliniske tegn til uttalt blødningstendens).
    Rtg. thorax (alltid før narkose): Mediastinal tumor? Infiltrater?
    Ultralyd abdomen: Forstørret lever/milt?
    Når diagnosen er sikker (ALL/AML) tas ytterligere protokollspesifikke prøver/undersøkelser.

    Benmargsundersøkelse

    Det er ikke kontraindisert med blodtransfusjon før benmargsundersøkelse, men dette må vurderes nøye pga faren for hyperviskositet og leukostase (særlig ved AML).
    Det er nødvendig med benmargsundersøkelse for å stille diagnosen leukemi, selv om leukemidiagnosen kan være nær 100% sikker ved påvisning av rikelig med blaster i perifert blodutstryk/flowcytometri.

    Behandling og oppfølging

    Hvis leukemimistanken er sterk skal barnet overflyttes så raskt som mulig til barneonkologisk senter. Benmargsundersøkelse kan som regel vente til første ordinære arbeidsdag av hensyn til spesialundersøkelser. Dette er viktig med tanke på forsendelse av prøver (cytogenetikk, molekylærpatologi, etc).  

    Rikelig væsketilførsel skal alltid startes med det samme (2-3000 ml/m2/døgn). Ved leukocyttall >100 vurderes økt væske til 4500 ml/m2/døgn. Som væske anbefales for eksempel glukose 50 mg/ml tilsatt 70 mmol NaCl/L. Forsiktig med K-tilskudd pga tumorlyse. Tilsetning med bikarbonat er ikke nødvendig.
    Antibiotika iv ved feber (som ved febril nøytropeni; unngå nefrotoksiske medikamenter). Stabilisering kardiorespiratorisk samt transfusjon med trombocytter og SAG kan være aktuelt før overflytting til barneonkologisk senter, men må vurderes individuelt uansett hemoglobinnivå. Telefonkontakt med barneonkolog før overflytting.

    Benmargsundersøkelser utføres alltid i narkose (Obs! Alltid rtg thorax før (første) narkose!) og det gjøres som hovedregel både aspirasjon og biopsi. Ved problemer med å aspirere benmarg («dry tap») er benmargsbiopsi obligatorisk. Det er svært viktig å forsøke «alt man kan» for å få adekvat BM-aspirasjon (uten koagler) til morfologi/flowcytometri/genetikk/molekylær patologi, etc (stikke flere steder, fremre/bakre crista, ve/hø side). Dersom man ikke får ut nok aspirat kan man ta et rullepreparat av biopsien til genetiske/molekylærpatologiske undersøkelser. 
    NB! Trombocytter skal være > 50 ved spinalpunksjon i forbindelse med leukemiutredning! Ingen grenser for Hb/trc ved benmargsundersøkelser.

    I den diagnostiske narkosen utføres:

    1. Benmargsaspirasjon
      • Utstryk. Den første margen som kommer ved aspirasjon i tørr sprøyte, strykes optimalt ut straks. Alternativt overføres inntil 0,5 ml til reagensglass med én dråpe EDTA før den strykes ut på laboratoriet.
      • Immunfenotyping (flowcytometri). Ved AML alltid prøve også til referanselaboratorium (OUS-Rikshospitalet).
      • Cytogenetikk og molekylærpatologi (prøvene håndteres i hht lokale retningslinjer)
      • Diverse prøver til bl.a. DNA-index, og NOPHO-prosjekter (Obs! samtykke)
    2. Benmargsbiopsi på formalin (NB viktig å se på biopsien om den inneholder benmarg og ikke bare cortex)
    3. Spinalpunksjon. Utføres bare hvis leukemidiagnosen (ALL) er sikker (f.eks ved vurdering av blodutstryk eller dersom flowcytomentri på perifert blod foreligger) slik at det etter prøvetaking kan instilleres intratekal (i.t.) metotreksat (mtx). Ved AML (i hht NOPHO-DBH AML 2012 protokollen) skal mtx i.t. fortrinnsvis gis «dag 6». Hvis diagnosen er usikker, må spinalpunksjonen vente til benmargen er vurdert. Trombocyttransfusjon må gis før spinalpunksjon hvis trc < 50. NB! Spinalpunksjon bør utføres av barneonkolog pga risiko for stikkblødning/traumatisk punksjon.
      Prøvetaking fra spinalvæske:
      • Leukocytter, erytrocytter (kvantitering ved evt traumatisk spinalpunksjon), protein
      • Cytologi: prøve til cytospinpreparater (patolog/barneonkolog) for morfologisk vurdering av evt blaster i spinalvæsken
      • Evt. prøve til prosjekter (f.eks: NOPHO CNS-studie. NB! Samtykke)
      • Instillasjon av cytostatika intratekalt ved sikker leukemi (se over)
      • Det er vanligvis ikke nødvendig å sende spinalvæske til dyrkning, men må selvfølgelig gjøres på indikasjon.

    Husk også venepunksjon til eventuelle supplerende blodprøver mens barnet er i narkose!

    Referanser og supplerende litteratur

    1. NOPHO ALL 2008 protokollen, inkludert prosedyre Hyperleukocytosis and tumour lysis syndrome - Guidelines 2013-09 (NOPHO hjemmeside)
    2. NOPHO-DBH AML 2012 protokollen
    3. Pui CH, Robison LL, Look AT. Acute lymphoblastic leukaemia. Seminar. Lancet 2008; 371: 1030–43
    (/pediatriveiledere?key=144598&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5971)