9.14 Kvalmebehandling

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Bem Zeller, Anne-Lise Bjørke Monsen og Britt T. Skadberg
    • Revidert 2010: Bem Zeller, Margrete Einen og Maria W. Gunnes
    • Revidert 2016: Bem Zeller, Margrete Einen, Heidi Glosli, Ragna Helene Stendal og Maria W. Gunnes

    Revidert 2016

    Cytostatikaindusert kvalme

    Ved cytostatikaindusert kvalme skiller man ofte mellom:

    • Akutt kvalme: 0–24 timer etter oppstart av cytostatikabehandling.
    • Forsinket kvalme eller etterkvalme: Mer enn 24 timer etter avsluttet cytostatikabehandling.
    • Betinget kvalme: Før oppstart av cytostatikabehandling.

    Generelle tiltak

    • Informér om at kvalme kan opptre, men at det i så fall vil bli gitt medikamenter for å dempe/fjerne kvalmen
    • Ikke snakk mer enn nødvendig om kvalme
    • Pass på god hydrering

    Akutt kvalme – medikamentell behandling

    Kvalmestillende medikamenter bør gis 15 (i.v.) til 30 minutter (p.o.) før emetogene cytostatika. Medikamentbehandlingen gis ofte til dagen etter at cytostatikabehandlingen er avsluttet, og i noen tilfeller 1-3 dager etter kur.
    Kvalmebehandlingen må individualiseres. Uttalt kvalme under en kur tilsier intensivert kvalmebehandling ved neste tilsvarende kur.

    Ved kurer som inneholder flere cytostatika, gis kvalmebehandling tilpasset det mest emetogene medikamentet i kuren. NB! Økt emetogen aktivitet ved kombinasjon av flere emetogene cytostatika og ved tillegg av strålebehandling. Anbefalt behandling basert på emetisk risiko:

    Høyemetogene cytostatika

    Intravenøse cytostatika: Cisplatin (gir sterkest og mest prolongert kvalme), cyklofosfamid (> 1 g/m2), ifosfamid, cytarabin (> 1 g/m2), karmustin, dakarbazin. Kombinasjonsbehandling med antracyklin og cyklofosfamid. Orale cytostatika: Prokarbazin.

    Behandling (preparater med dosering se eget avsnitt): 5-HT3-antagonist, kortikosteroid, antihistamin. Hos barn/ungdom >12 år kan aprepitant (NK1 antagonist) brukes. OBS: Hos pasienter som behandles for leukemi/lymfom bør kortikosteroider brukes med forsiktighet, siden de behandlingsprotokollene inneholder betydelige steroidmengder – med tilsvarende risiko for bl.a. osteonekrose.

    Moderat emetogene cytostatika

    Cyklofosfamid (< 1 g/m2), cytarabin (< 1 g/m2), actinomycin D, doksorubicin, daunorubicin, idarubicin, mitoxantron, høydosert metotrexat, karboplatin, etoposid, asparaginase, irinotecan, topotecan.

    Behandling: 5-HT3-antagonist, antihistamin, eventuelt kortikosteroid.

    Lite til minimalt emetogene cytostatika

    Intravenøse cytostatika: Bleomycin, busulfan, kladribin (2-CDA), fludarabine, vinkristin, vinblastin, vinorelbin. Orale cytostatika: Hydroxyurea og metotrexat.

    Behandling: Ingen rutinemessig kvalmebehandling. Hos noen pasienter kan det være nødvendig med kvalmestillende, vanligvis 5-HT3-antagonist.

    Forsinket kvalme (etterkvalme)

    Vanligvis lite påvirkelig av kvalmebehandling. Ved høyemetogen cytostatikabehandling bør det gis kvalmebehandling (5-HT3-antagonist) i 3 døgn etter avsluttet terapi. Metoklopramid kan prøves, men frarådes brukt over flere dager på grunn av fare for ekstrapyramidale bivirkninger, spesielt hos små barn.

    Betinget kvalme

    Kan være et problem hos større barn. Forebygges med god kvalmebehandling og evt. kognitiv terapi.

    Medikamenter og dosering

    Serotonin-reseptor-antagonister (5HT3-antagonister)

    • Ondansetron (Zofran®) 5 mg/m2 i.v. eller p.o., maks enkeltdose 8 mg. Gis 15 minutter før første cytostatikadose, etter 2–4 timer og deretter hver 8. time. Ondansetron i.v. skal gis som infusjon over 15 minutter.  
    • Granisetron (Kytril®) 0,04 mg (= 40 mikrogram)/kg i.v. eller p.o. (maks 3 mg) inntil 3 doser per dag, i.v. gis over 5 min. Første p.o. dose gis 1 time før cytostatikadosen.
    • Palonosetron (Aloxi®) Barn > 1 måned og ungdom: 0,02 mg (= 20 mikrogram)/kg i.v. (maks 0,25 mg = voksendose). Gis som i.v. infusjon over 15 minutter. Gis som engangsdose 30 minutter før oppstart av cytostatikakur

    Steroider

    Deksametason: 10 mg/m2 p.o./langsomt i.v. (maks 20 mg) som engangsdose sammen med første dose av 5-HT3-antagonist. Ved alvorlig kvalme kan behandlingen kontinueres over flere dager med dosen 5 mg/m2 x 1 p.o./i.v.

    Dopaminantagonist

    Metoklopramid (Afipran®): Ikke som førstelinjepreparat hos barn pga. fare for ekstrapyramidale bivirkninger. Kontraindisert hos spedbarn! Kan prøves ved forsinket kvalme og kvalme etter operasjon, når annen behandling er prøvd først. Kun korttidsbehandling opp til 5 dager. Dosering: 0,1-0,15 mg/kg p.o./i.v. inntil x 3, maks døgndose 0,5 mg/kg. I.v. injeksjoner gis over minst 3 minutter. Antidot er biperiden (Akineton®): Dosering 0–1 år 1 mg i.v., 1–6 år 2 mg i.v., 6–10 år 3 mg i.v., > 10 år 4 mg i.v.

    NK1-reseptorantagonister

    Aprepitant (Emend®). Godkjent for barn/ungdom fra 12 år ved sterk eller moderat emetogen cytostatikabehandling. Dosering etter Felleskatalogen, ved vekt over 30 kg gis 125 mg p.o. første dag, deretter 80 mg p.o. dag 2 og dag 3. Kombineres med deksametason og 5-HT3-antagonist, dosering, se Felleskatalogen. Alternativ i.v. aprepitant, Ivemend® gis med 150 mg i.v. infusjon over 20-30 minutter kun dag 1, ingen flere doser. Ivemend® er i motsetning til Emend® ikke formelt godkjent til pasienter < 18 år! Se for øvrig Felleskatalogen. OBS! Interaksjoner (CYP3A4).

    Sederende antiemetika (ikke som monoterapi)

    Antihistaminer

    • Deksklorfeniramin (Polaramin®): p.o./i.v. 1 mg x 2 (alder 1 – 4 år), 2 mg x 2 (4 – 8 år), 2 mg x 2–4 (8 – 12 år), 2 mg x 3–4 (voksne).
    • Prometazin (Phenergan®): p.o./i.v. 0,2–0,5 mg/kg (voksne: 10–25 mg). Kan med fordel gis om kvelden i kombinasjon med deksklorfeniramin på dagtid.
    • Proklorperazin (Stemetil®) p.o. 2,5 mg x 1–2 (kroppsvekt 9–13 kg), 2,5 mg x 2–3 (13–17,5 kg), 2 – 5 mg x 3 (12,5 – 38,5 kg), 5–10 mg x 2–3 (voksne).

    Diazepam (Stesolid®): 0,1 mg/kg x 2–4 p.o./rektalt

    Ikke-cytostatikaindusert kvalme

    Postoperativ kvalme

    Vanligere hos større barn enn hos mindre barn og hos voksne. Generell anestesi gir hyppigere kvalme enn lokal- og regional- anestesi. Risikoen for postoperativ kvalme reduseres ved adekvat smertelindring og sedasjon. NB! Opioider kan gi kvalme.

    Profylakse og behandling: Ondansetron (Zofran®): 0,1 mg/kg/dose i.v.(0,05–0,15 mg/kg, maks 4 mg) x 2–4.

    Gastrointestinal kvalme

    • Antiemetika skal vanligvis ikke benyttes ved ukomplisert kvalme og oppkast med ukjent etiologi, men brukes av noen ved akutt gastroenteritt for å lette peroral rehydrering. Bruken skal ellers hovedsakelig begrenses til langvarig kvalme og/eller oppkast med kjent etiologi. Ondansetron (Zofran®), dosering: se «Postoperativ kvalme».  
    • Metoklopramid (Afipran®). Brukes med forsiktighet hos barn pga. fare for ekstrapyramidale bivirkninger, kontraindisert hos spedbarn. Dosering, se «Medikamenter og dosering» (anbefaling fra Legemiddelverket om reduserte doser). 

    Referanser

    1. Hesketh PJ, et a. ; American Society of Clinical Oncology. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Focused Guideline Update. J Clin Oncol. 2016 Feb 1;34(4):381-6 http://jco.ascopubs.org/content/early/2015/10/26/JCO.2015.64.3635.full.pdf+html
    2. Gore L. Aprepitant in adolescent patients for prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting: A randomized, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and tolerability. Pediatr blood cancer 2009; 52: 242-247. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pbc.21811/pdf
    3. Cohen I. T. An overview of the clinical use of ondansetron in preschool age children. Ther clin risk management 2007; 3: 333-339. https://www.dovepress.com/articles.php?article_id=1175
    4. DeCamp, L. R. et al. Use of antiemetics agents in acute gastroenteritis. Arch adolesc med 2008; 162: 858-865. http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=380157
    1. Basch E, et al. ;  American Society of Clinical Oncology. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2011 Nov 1;29(31):4189-98. http://jco.ascopubs.org/content/29/31/4189.full
    2. Roila F, et al. ESMO/MASCC Guidelines Working Group. Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemotherapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of the Perugia consensus conference. Ann Oncol. 2010 May;21 Suppl 5:v232-43. http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v232.long 
    3. Feyer PC, et al. ; MASCC/ESMO. Radiotherapy-induced nausea and vomiting (RINV): MASCC/ESMO guideline for antiemetics in radiotherapy: update 2009. Support Care Cancer. 2011 Mar;19 Suppl 1:S5-14. http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00520-010-0950-6  
    4. Jordan K, et al. International antiemetic guidelines on chemotherapy induced nausea and vomiting (CINV): content and implementation in daily routine practice. Eur J Pharmacol. 2014 Jan 5;722:197-202. http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0014299913007681 
    5. Phillips RS, et al. Antiemetic medication for prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 2;2.: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007786.pub3/abstract;jsessionid=0A271E06A92543EBAE3B14170318E5C4.f04t01  
    6. Sigsgaard T, et al. Ondansentron plus metopimazine with ondansentron plus metopimazine plus prednisolone as antiemetic prophylaxis in patients receiving multiple cycles of moderately emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol 2001;19:2091-7. http://jco.ascopubs.org/content/19/7/2091.long
    1. Watcha, M. F. Management of postoperative vomiting in pediatric patients. Curr Opin Anaesthesiol 2003; 16: 575-583. http://journals.lww.com/co-anesthesiology/pages/articleviewer.aspx?year=2003&issue=12000&article=00002&type=abstract 
    2. Gan TJ, et al.; Society for Ambulatory Anesthesia. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014 Jan;118(1):85-113. http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24356162  
    3. The Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain & Ireland. Guidelines on the Prevention of Post-operative Vomiting in Children. 2009. https://www.apagbi.org.uk/sites/default/files/inline-files/2016%20APA%20POV%20Guideline-2.pdf
    1. British National Formulary for Children, http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=http://medicinescomplete.com/mc/bnfc/current/
    2. Statens legemiddelverk, Statens legemiddelverk, norske preparatomtaler (SPC), tilgjenglig fra http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsoek
    3. Fachinformation des Arzneimittel-Kompendium der Schweiz, tilgjengelig fra: https://compendium.ch/home/de
    4. Electronic medicines Compendium (eMC) http://www.medicines.org.uk/emc/
    5. Felleskatalogen på nett: www.felleskatalogen.no
    6. Felleskatalogen 2015, omtale (inkludert dosering) av Polaramin tabletter
    7. Shann F. Drug Doses. Sixteenth Edition 2014. Intensive Care Unit, Royal Children’s Hospital, Parkville, Victoria 3052, Australia
    8. Personlig kommunikasjon med Jesper Heldrup, Barn- och ungdomsmedicinavdelning, Skånes universitetssjukhus (juli 2016)
    (/pediatriveiledere?key=144609&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5971)