9.2.5 Hemoglobinsykdommer

Innhold på siden

    Kapitteloversikt

    Det er utarbeidet utfyllende handlingsprogram for Thalassemi og Sigdcelleanemi, og to behandlingsskjema for thalassemipasienter. Se vedlagte lenker:

    Thalassemi

    Thalassemiene er recessivt arvelige sykdommer som skyldes mutasjoner i genene for henholdsvis α- og β-globinkjedene i Hb-molekylet. Mutasjonene koder for redusert eller opphevet produksjon av aktuelle globinkjede. Dette resulterer i en ubalanse mellom α- og β-kjeder, ved α-thalassemi overskudd av β-kjeder og ved β-thalassemi overskudd av α-kjeder. Denne ubalansen kan forklare de fleste kliniske manifestasjonene ved thalassemi.

    Thalassemimutasjoner er svært utbredt, og thalassemiene er de hyppigste monogene sykdommene på verdensbasis.

    Alfa-thalassemi

    Det er fire gener som koder for produksjon av α-kjeder. Mutasjoner i α-genene er ofte delesjoner. Mutasjon av 1 eller 2 gener gir ikke sykdom, kun lett grad av mikrocytose. Ved mutasjon av 3 gener får man en moderat mikrocytær hemolytisk anemi (”HbH-sykdom”). Her dannes tetramere av β-kjeder, som ettersom erythrocyttene eldes utfelles. Dette forårsaker anemi, ineffektiv erythropoiese og hemolyse.

    Mutasjon av alle 4 genene gir hydrops foetalis og i de aller fleste tilfellene intrauterin fosterdød (tabell). Det er beskrevet noen få tilfeller ved mutasjon av alle 4 α-genene der det er født levende barn, og disse må behandles etter retningslinjer som ved β-thalassemia major.




    Normal


    α+ hetero-zygot


    α+ homo-zygot


    α0 hetero-zygot

    α0/α+ –

    HbH disease (β4)

    α0 homo-zygot – Hb Barts (γ4)

    Antall fungerende α-gener


    4


    3


    2


    2


    1


    0

    Genotype

    αα/αα

    -α/αα

    -α/-α

    --/αα

    --/-α

    --/--

    Fenotype

    Normal

    Normal, evt. lett mikrocytose

    Mikrocytose, normal til lett nedsatt Hb

    Lett mikrocytær anemi

    Moderat mikrocytær hemolytisk anemi, splenomegali

    Hydrops foetalis, som regel intrauterin fosterdød


    Mikrocytose med eller uten anemi, uten holdepunkter for jernmangel, indiserer hemoglobinopatiutredning med henblikk på thalassemi. Hemoglobinopatiutredning består av hemoglobintyping, supplert med mutasjonsanalyser. Ved de milde formene av α-thalassemi (1-2 muterte gener) er hemoglobintypingen normal, men diagnosen bekreftes ved mutasjonanalyse.

    Disse barna trenger ingen behandling, men man skal unngå unødvendig jernbehandling. Ved α0-mutasjoner kan det være risiko for alvorlig α-thalassemi og det bør henvises til genetisk veiledning mtp fremtidige svangerskap. Barn med HbH-sykdom bør få tilskudd av folsyre ca 1 mg/døgn, noen kan også ha behov for sporadiske blodtransfusjoner. Disse barna vil ha en økt tendens til jernopphopning, som i noen tilfeller også kan bli klinisk relevant og kreve behandling.

    Beta-thalassemi

    Det er to gener som koder for produksjon av β-kjeder. Det er beskrevet svært mange ulike mutasjoner som kan kode for alt fra lett nedsatt til helt opphevet produksjon av β-kjeder. Mutasjoner som koder for opphevet produksjon, betegnes β0-mutasjoner, mutasjoner som koder for nedsatt produksjon, betegnes β+-mutasjoner. Ved β-thalassemi dannes et overskudd av α-kjeder. Disse kan ikke danne tetramere; de er ustabile, presipiterer intracellulært og binder seg til cellemembranen. De fleste erythrocyttforstadiene med overskudd av α-kjeder destrueres derfor i beinmargen, og de cellene som når perifer sirkulasjon destrueres raskt, spesielt i milten. Anemien stimulerer den allerede ineffektive erythropoiesen, som igjen fører til ekspansjon av den erythropoietiske marg, med skjelettovervekst og deformering til følge. Ineffektiv erythropoiese medfører økt jernabsorpsjon som særlig er av klinisk betydning hos pasienter som ikke transfunderes regelmessig. (kilde*handlingsprogrammet) Alvorlighetsgraden av β-thalassemi kan modifiseres av samtidige mutasjoner i gener for α-thalassemi som gir mindre ubalanse mellom α- og β-kjeder og dermed mildere kliniske forløp, evt hereditær persistens av HbF som gir mindre ineffektiv erythropoiese.

    HbE er en strukturell Hb-variant som er svært vanlig spesielt i Sør-øst Asia. En punktmutasjon i genet for β-globinkjeder fører til en endret β-kjede – βE. I seg selv er denne varianten uskyldig, men i kombinasjon med β-thalassemimutasjoner gir den thalassemisykdom, oftest thalassemia intermedia.

    Diagnostikk

    I tillegg til full blodstatus med reticulocytter og blodutstryk, jernstatus, hemolyse parametere og hemoglobintyping, gjøres nå rutinemessig mutasjonsanalyser/gensekvensering. Denne kan karakterisere β-mutasjonen og kan i noe grad hjelpe med å forutsi det kliniske forløpet. Videre kan den påvise modifiserende α-mutasjoner eller persisterende HbF.

    Beta-thalassemia major

    Homozygot, eventuelt dobbelt (sammensatt) heterozygot for alvorlig β-thalassemi-mutasjon. Giralvorlig, transfusjonskrevende anemi i første leveår. Ledsaget av massiv ineffektiv erythropoiese med svær ekspansjon av den erythropoietiske marg, med skjelettovervekst og deformering til følge.
    Siden ikke alle mutasjoner gir et like alvorlig sykdomsbilde, kan det være vanskelig ved nydiagnostiserte tilfeller å klassifisere dem som major eller intermedia.

    Behandling

    Thalassemi kan helbredes ved hematopoietisk stamcelletransplantasjon (SCT). Thalassemia major har vært godkjent som transplantasjonsindikasjon for barn med forlikelig familiegiver i mange år, men det er nå også åpnet for transplantasjon med ubeslektet giver etter individuell vurdering. Beslutningen om å transplantere vil være en avveiing mellom mulighet for helbredelse på den ene siden og risiko for tilbakefall og transplantasjonsrelatert mortalitet og morbiditet på den andre siden. Barn med godt gjennomført medisinsk behandling med HLA-matchet donor vil ha en overlevelsesrate på over 90 % og helbredelsesrate på over 80 % med transplantasjonsrelatert mortalitet på om lag 3 %. Initial terapi vil for alle være transfusjonsbehandling med mål om god jernchelerende behandling.

    Mål for transfusjonsbehandlingen:

    • Normalisering av vekst og utvikling
    • Suppresjon av ineffektiv erythropoiese for å unngå skjelettovervekst og deformering

    Komplikasjoner til langvarig transfusjonsbehandling:

    • Jerntoksisitet med jernavleiring i parenchymatøse organer
    • Immunisering
    • Overføring av infeksjoner

    Indikasjon for regelmessige transfusjoner:

    Startes når Hb ≤ (6) – 7 g/dL ved 2-3 målinger med 2-3 ukers mellomrom ledsaget av kliniske symptomer/tegn på anemi*handlingsprogrammet

    Hvor høyt skal Hb ligge?

    Basert på hovedmålsetningen om å optimalisere vekst og skjelettstruktur, og samtidig holde total transfundert blodmengde så lav som mulig, tilstrebes en pretransfusjons-Hb mellom 9,0 til 10,0 g/dl

    Gjennomføring av transfusjonsbehandlingen:

    Før første transfusjon må blodbanken ha spesiell beskjed om at det forventes et langvarig transfusjonsbehov, og at det er behov for utvidet typing av hensyn til utvelgelsen av blodgivere for å redusere risikoen for immunisering. Det bør også tas serologi hepatitt B og C, HIV

    • SAG 10–15 ml/kg over 3–4 timer hver 3.–4. uke
    • På grunn av behovet for forutsigbarhet hos pasienter som transfunders regelmessig, vil pretransfusjons-Hb kunne variere noe fra gang til gang. Dette kan kompenseres ved å variere transfusjonsvolumet og/eller endre transfusjonshyppigheten. En praktisk tilnærming til transfundert volum kan være:
    • Hb < 9,0: gi 20 mL/kg
    • Hb 9,0-10,0: gi 15 mL/kg
    • Hb > 10,0: gi 10 mL/kg (eller vente noen dager hvis det er praktisk mulig) *handlingsprogrammet

    Gjennomføring av jernchelerende behandling:

    Cheleringsbehandling startes etter ca. 1 års transfusjonsbehandling/etter 10-15 blodtransfusjoner, eller når serum ferritin overstiger 1000 μg/L. Av hensyn til toksisitet av deferoksamin er det anbefalt å ikke starte cheleringsbehandling før ved 3-års alder, men ved tidlig start av transfusjonsbehandling er ikke dette alltid mulig. Vekstforstyrrelse ved behandling med deferoksamin er doserelatert, slik at ved behov for behandling før 3 års alder er det spesielt viktig å holde dose i nedre anbefalte område.*handlingsprogrammet

    • Deferoksamin (Desferal®)

    Startdose 25-35 mg/kg, senere 30-40(-50) mg/kg som subcutan infusjon over ca. 12 timer 5-6 netter pr. uke. Behandlingen titreres etter serum ferritin som bør ligge på 500-1000 μg/L. Man bør redusere dosen hvis ferritin synker < 1000 μg/L, og ta en behandlingspause hvis ferritin synker < 500 μg/L.*handlingsprogrammet

    Alternative orale jernchelerende medikamenter:

    • Deferipron (Ferriprox®, tabl. à 500 mg, mikstur) er registrert i Norge som annenhånds jernchelerende behandling. Anbefales hvis behandling med deferoksamin ikke kan gjennomføres, evt. i kombinasjon med deferoksamin ved jernavleiring i myokard. Dosering deferipron 25 mg/kg 3 ganger daglig før måltid (kan økes til 33 mg/kg x 3). Mest alvorlige bivirkning er agranulocytose og nøytropeni (oftest reversibelt), som indikerer seponering av medikamentet. 
    • Deferasiroks (Exjade®,) tabletter. Godkjent ved transfusjonsbetinget jernoverskudd for barn over 6 år. Godkjent som annenhånds preparat for barn mellom 2-5 år. Doseres én gang daglig med en startdose 14 mg/kg/dag, kan gradvis trappes opp til 21, med maksdose 28 mg/kg. Ved fall i serum-ferritin < 500, bør dosen reduseres. Når man starter behandling med deferasiroks, vil forsiktig opptrapping av dosen (startdose 7-14 mg/kg daglig) redusere risikoen for gastrointestinale bivirkninger og utslett. *handlingsprogrammet
    • Kombinasjonsbehandling: Den senere tid er det også publisert flere studier som har sett på kombinasjonsbehandling. Deferoksamin/deferipron ser ut til å være den mest effektive kombinasjonen hvis målet er å redusere jernopphopningen raskt, f. eks. ved hjertesvikt, som forberedelse til stamcelletransplantasjon eller før planlagt svangerskap. Også kombinasjoner av deferoksamin/derferasiroks og deferipron/derferasiroks er funnet effektive og med god sikkerhetsprofil. Kombinasjonsbehandling har også den fordelen at man kan bruke lavere doser av hvert medikament og derved redusere bivirkningene.

    Splenektomi: En del pasienter med thalassemi utvikler hypersplenisme, noe som øker transfusjonsbehovet Indikasjonene for splenektomi er blitt betydelig innskjerpet de siste årene, da det er blitt klart at risikoen for pulmonal hypertensjon og trombose øker sterkt etter splenektomi. Splenektomi bør unngås*handlingsprogrammet

    Oppfølging

    • Folsyretilskudd ca. 1 mg daglig (økt behov p.g.a. ineffektiv erythropoiese)
    • Transfusjonsregnskaputregning av total transfundert blodmengde pr. kg
    • UL abdomen med henblikk på miltstørrelse og mtp tegn til jerntoksisitet
    • Rtg. thorax med henblikk på hjertestørrelse og eventuell forekomst av ekstramedullære hematopoietiske foci
    • Kardiologisk vurdering m. Ekko/Doppler ca. 1 gang årlig (monitorering av jerntoksisitet).
    • Fra 8-10 års alder MR T2* av lever og myokard
    • Hvis normal: gjentas etter 2-3 år
    • Hvis patologisk: intensiver jerncheleringen, kontroll etter 3-6-12 måneder
    • Øye- og hørselskontroll ca. 1 gang årlig (deferoksamin-toksisitet)
    • Endokrinologisk utredning fra ca 10 års alder og senere årlig

    Thalassemia intermedia (TI):

    Barn med thalassemia intermedia er vanligvis ikke avhengige av transfusjoner for å optimalisere vekst og utvikling. De kan imidlertid ha varierende tendens til ekspansiv erythropoiese og noen vil kunne ha behov for oppstart av transfusjonsbehandling, men da noe senere i forløpet. De har økt jernopptak fra tarm som selv uten regelmessige transfusjoner kan føre til klinisk relevant jernopphopning, med behov for jernchelerende behandling. De har videre økt risiko for trombose og pulmonal hypertensjon.
    Barn med TI skal følges tett klinisk og med hemtologi og jernstatus. De skal ha tilskudd av folsyre minst 1 mg daglig. Jernfattig kost kan hos disse barna være av større betydning enn ved thalassemia major. Ved behov for regelmessige transfusjoner trenger ikke dette behovet nødvendigvis å være livslangt, men kan forsøkes nedtrappet med mål om transfusjonsfrihet når vekst er avsluttet. Også ved thalassemia intermedia kan anemi være uttrykk for hypersplenisme, men pga ytterligere økning i risiko for trombose og for utvikling av pulmonal hypertensjon ved splenektomi, anbefales i utgangspunktet ikke.
    Hydroxyurea kan gjennom økning av HbF ha effekt, spesielt ved HbEβ0-thalassemi.
    Hydroxyurea doseres 15-20 mg/kg daglig. Dette har i enkelte studier også vist seg å redusere risikoen for trombotiske og endokrine komplikasjoner og ekstramedlullær erythropoiese, uavhengig av effekten på Hb.

    Beta-thalassemia minor: Heterozygot for β-thalassemi. Subnormal Hb, uttalt mikrocytose. Diff. diagnose: jernmangel. Tilstanden ansees som en bærertilstand og krever ingen behandling, men genetisk rådgivning av affiserte personer er viktig mtp evt fremtidige svangerskap.

    Prenataldiagnostikk:

    Prenataldiagnostikk er mulig, ved chorionbiopsi hvis kjent gendefekt, ellers ved føtal blodprøve.

    Se ellers ”Handlingsprogram for pasienter med thalassemi” (www.pedweb.no – lenke fra ”prosedyrer” i ve. marg) .

    Sigdcelleanemi

    Sigdcelleanemi er en recessivt arvelig sykdom som skyldes en mutasjon i genet for produksjon av β-globinkjeder. Homozygot tilstand (HbSS) eller HbS i kombinasjon med HbC (HbSC) eller β-thalassemi (HbS/β0) gir sigdcellesykdom, mens heterozygot tilstand vanligvis gir frisk arvebærer som beskytter mot alvorlig malaria falciparum. Dette forklarer den opprinnelige geografiske utbredelsen av sigdcellegenet (fig. 1).

    Ved sigdcellesykdom endres hemoglobinets egenskaper: Sigdcellehemoglobin polymeriserer og danner en rigid gel ved deoksygenering. Polymeriseringen forårsaker en formforandring av erythrocyttene, såkalt «sickling».  De abnorme erythrocyttene kan blokkere de små karene i mikrosirkulasjonen og gi smerter og infarkter/mikroinfarkter («sigdcelle-kriser»). Tendensen til sickling er avhengig av konsentrasjonen HbS. Store individuelle variasjoner i klinisk bilde kan forklares ved at en del pasienter har persisterende høy andel HbF, som til en viss grad beskytter mot sickling. Sickling-episoder kan utløses av infeksjoner, dehydrering og nedkjøling, men er ofte uten noen åpenbar årsak. Milten er spesielt utsatt for sickling og infarsering på grunn av langsom blodflow, og de fleste pasientene med HbSS undergår en såkalt ”autosplenektomi” – fibrose på grunn av gjentatte miltinfarkter, i løpet av tidlig småbarnalder (senere ved HbSC og HbSβ-thalassemi).

    Det er viktig å stille diagnosen så tidlig som mulig, og i mange land er det innført screening av nyfødte med henblikk på sigdcelleanemi. Det er også nå (2018) en pågående prosess med vurdering av å inkludere sigdcelleanemi i et utvidet norsk nyfødtscreeningprogram. Siden HbF ikke inneholder β-kjeder, er barna symptomfrie ved fødselen, og det er viktig å ha en høy grad av mistenksomhet overfor diagnosen hos alle barn av passende etnisk herkomst. Det påvises en hemolytisk anemi som vanligvis er normocytær ved HbSS, mens MCV er lav ved HbS-β-thalassemi. Graden av anemi varierer sterkt. I første leveår kan Hb være normal eller tilnærmet normal, steady state hemoglobin manifesterer seg ikke før i 2. levehalvår, oftest i området 6-10 g/dL. Reticulocyttene er kraftig forhøyet som kompensasjon for hemolysen, ukonjugert bilirubin og LD er forhøyet, mens haptoglobin er lav. Hemoglobintyping gir diagnosen.

    Pasientene har nedsatt infeksjonsforsvar med økt tendens til alvorlige infeksjoner, spesielt sepsis med Pneumokokker, Haemophilus influenzae og Salmonella. Infeksjoner er den viktigste dødsårsaken hos barn med sigdcelleanemi. Så snart diagnosen sigdcelleanemi er stilt, skal pasienten settes fast på fenoxymetylpenicillin som profylakse mot alvorlige pneumokokkinfeksjoner. Pasientene skal vaksineres mot pneumokokker.

    Komplikasjoner

    Dactylitt

    Dette er ofte den første kliniske manifestasjonen av sigdcelleanemi og arter seg ved smertefull hevelse i hender og føtter med affeksjon av en eller flere ekstremiteter. Dette forårsakes av vasookklusjon i beinmargen i de små knoklene i hender og føtter, og tilsvarer senere vasookklusive kriser. Tilstanden opptrer fra tidlig i første leveår, er ofte residiverende, men er sjelden etter 5-årsalder fordi benmargsaktiviteten i hånd- og fingerknokler da oftest har forsvunnet.

    Vasookklusive kriser

    Smerter kan opptre prinsipielt hvor som helst i kroppen, oftest i ryggen, nær leddene i de lange rørknoklene, sternum, ribben eller bekkenet. Smertene er ofte multifokale. Prosessen gir en inflammatorisk respons, ledsages som regel av feber og CRP-stigning, og er ofte umulig å skille klinisk fra osteomyelitt. Det er stor variasjon i hyppigheten og alvorlighetsgraden av smertefulle kriser, fra tilnærmet symptomfrihet til stadige smertefulle kriser som krever sykehusinnleggelse og behandling med parenterale opioider. De fleste smertefulle episoder kan behandles hjemme, slik at det bør lages en klar plan for håndtering av kriser hjemme med rikelig drikke og perorale analgetika (paracetamol og NSAIDs). Det skal være åpen dør til sykehus når man ikke får til adekvat smertelindring hjemme, ved mistanke om infeksjon eller bekymring for barnet.

    Behandling av akutte smertefulle kriser i sykehus

    • Analgetika til smertefrihet, evt. opioider – obs. hypoventilasjon!
    • Økt væsketilførsel (basalbehov + ca. 25%, bedrer mikrosirkulasjonen – cave overvæsking!)
    • Antibiotika på liberal indikasjon for å dekke de ovennevnte infeksjoner Oksygen ved behov (obs. overvåkning av respirasjon og O2-metning)
    • Transfusjon på streng indikasjon

    Akutt «chest syndrome» (ACS)

    Betegnelsen omfatter akutt lungeskade med radiologiske infiltrater, oftest kombinert med brystsmerter, feber, hoste, takypne og hypoksemi. Behandlingen av ACS bygger på de generelle behandlingsprinsippene ved sigdcellekriser og omfatter væskebehandling, smertebehandling, infeksjonsbehandling, oksygen, bronkolytisk behandling, evt. transfusjoner og nøye monitorering. Man bør tilstrebe en metning over 92 %. Ved transfusjon må man passe på ikke å overtransfundere slik at viskositeten øker, dvs. Hb skal ikke overstige 10 g/dL.

    Abdominal smertefull krise

    Abdominalsmerter hos en pasient med sigdcelleanemi kan skyldes projisert smerte fra sickling i ryggvirvler eller ribben, sickling/iskemi i mesenterialkar, galleveispatologi (gallestein, cholecystitt) eller hepatisk vasookklusiv krise. Ofte finner man generelt utspilt abdomen, diffus ømhet, svake eller fraværende tarmlyder, og utvidede tarmslynger på oversiktsbilder. Differensialdiagnosen overfor en akutt kirurgisk abdominallidelse kan ofte være vanskelig, men det er vanligvis riktig å være avventende mtp kirurgi. Behandling er som for andre smertefulle kriser.

    Miltsekvestrering

    Klinisk ser man akutt økning av miltstørrelsen ledsaget av rask utvikling av anemi og hypovolemi. Som definisjon bruker man ofte at Hb faller > 2 g/dL fra pasientens steady state-verdi sammen med splenomegali og en aktiv erythropoiese. Den akutte miltforstørrelsen ledsages av magesmerter, blekhet, takykardi, takypne og utvikling av hypovolemisk sjokk. Forløpet kan være fulminant, med død i løpet av noen få timer. Tilstanden opptrer hyppigst i alderen 4 måneder – 5 år og er en viktig dødsårsak hos de yngste pasientene. Foreldrene må læres opp til å palpere milten, slik at de kan bringe barnet til sykehus med en gang en miltsekvestrering utvikler seg.

    Priapisme

    Forekommer hos rundt en tredjedel av menn med sigdcellesykdom, med median alder ved første episode ved 15 års alder. Pasientene finner ofte selv ut manøvrer som kan få ereksjonen til å gå tilbake: vannlatning, gymnastiske øvelser, ejakulasjon, varmt bad eller dusj, og smertestillende medikamenter. Kalde bad må ikke brukes, da dette vil utløse sickling i omkringliggende områder. Det er viktig å søke sykehushjelp i tide; hvis ereksjonen ikke går tilbake i løpet av 4 timer, er det risiko for permanent skade av penis. Behandlingen på sykehus er i utgangspunktet som ved andre sigdcellekriser, væske og smertestillende (opioider).  

    Aplastiske kriser f.eks ved parvo B19 infeksjon

    Ved hemning av benmargen uansett årsak vil Hb falle raskt (ca. 1 g/dL/dag) siden opprettholdelsen av en steady state-Hb er avhengig av en sterkt forøket benmargsaktivitet (erythrocyttenes levetid ved HbSS er bare 10-15 dager, sammenliknet mot normalt 120 dager.)

    Slag (cerebralt infarkt)

    De fleste slag hos sigdcellepasienter er ischemiske og skyldes karsykdom med okklusjon i store kar, oftest den intrakranielle delen av a. carotis interna, a. cerebri media eller a. cerebri anterior. Hemiparese er hyppigste debutsymptom. Høyest insidens i barnealder er mellom 2 og 5 år, gradvis avtagende mot 10-årsalder. Deretter er det økende insidens igjen etter 20- årsalder.

    Aseptiske/avaskulære nekroser

    Avaskulær nekrose rammer hyppigst caput femoris og skyldes benmargsnekrose med etterfølgende benresorpsjon og kollaps. Tilstanden kan være symptomfattig, men gir ofte betydelige smerter, halte og innskrenket bevegelighet.

    Transfusjonsindikasjoner ved sigdcelleanemi

    • Raskt fall i Hb på ca. 2 g/dl fra utgangsverdi (påfyllingstransfusjon)
    • Alvorlig deoksygenering/respirasjonssvikt – overvei partiell utskiftningstransfusjon (for å stanse sicklingprosessen).
    • Slag (partiell utskiftningstransfusjon)
    • Eventuelt før elektiv kirurgi (partiell utskiftning, evt. påfylling)
    • Etter gjennomgått slag anbefales et langvarig transfusjons-/cheleringsopplegg som ved thalassemia major for å redusere risikoen for gjentatt slag

    Indikasjoner for regelmessige transfusjoner

    • Sekundærprofylakse etter gjennomgått cerebralt infarkt
    • Primærprofylakse mot cerebralt infarkt ved påvist økt hastighet i intrakranielle blodkar ved transkraniell Doppler-teknikk

    Sigdcelleanemi som andre hemoglobinsykdommer kan helbredes ved hematopoietisk stamcelletransplantasjon. Det naturlige forløpet på sykdommen er variabelt, og stamcelletransplantasjon i barnealder kan derfor være aktuelt i kompliserte tilfeller.

    Behandling med hydroxyurea (HU, hydroxycarbamid)

    De fleste pasienter med sigdcelleanemi har stor nytte av behandling med hydroxyurea. HU gir Hb-økning med økt andel HbF, reduksjon i hemolysen og virker også benmargshemmende. Det er i studier vist redusert dødelighet hos både barn og voksne med sigdcelleanemi, men det har vært knyttet bekymring til langtidsbehandling av barn med HU grunnet mulig carcinogen/leukemogen og teratogen effekt, men etter lang observasjonstid av både barn og voksne behandlet med HU for sigdcelleanemi, har denne bekymringen vist seg å være ubegrunnet. En regner derfor i dag med at det globalt er et signifikant underforbruk av HU hos pasienter som ville hatt god effekt av det.

    Etablerte indikasjoner

    • Tre eller flere innleggelser siste år pga. smertefulle kriser
    • 1-2 gjennomgåtte ACS (avhengig av alvorlighetsgrad)

    Omdiskuterte indikasjoner

    • Primærprofylakse mot cerebralt infarkt ved påvist forhøyet hastighet ved TCD
    • Sekundærprofylakse etter cerebralt infarkt (Ref 8)
    • Alvorlig anemi (steady state Hb < 6-7 g/dL) for å forebygge komplikasjoner knyttet til stor grad av hemolyse
    • Hyppige smerter som ikke krever sykehusinnleggelse, men som i stor grad influerer på deltagelse i skole og vanlige aktiviteter.
    • Alle barn med sigdcelleanemi (HbSS og HbSβ0 -thalassemi) ≥5 år, også asymptomatiske
    • For alle barn med nydiagnostisert SCA (HbSS og HbSβ0 -thalassemi), selv om de er asymptomatiske, bør foreldrene informeres om muligheten for HU-behandling og tilbys behandling som organsparende tiltak

    Startdose: ca. 20 mg/kg som én daglig dose. Eventuelt økning med 2,5-5 mg/kg daglig hver 6.-8. uke til klinisk effekt eller hematologisk toksisitet (nøytrofile < 1,0 x 109 /L, tr.c. < 80 x 109 /L). HU-dosen kan økes inntil ca. 35 mg/kg, dose justeres etter vekt. Følg tett med blodprøver, initialt og ved doseøkning hver 2. uke, ved stabile forhold hver 2.-3. mnd. Ved hematologisk toksisitet stopp HU-behandlingen ca. en uke eller til verdiene bedres (nøytrofile ≥ 2,0, tr.c. ≥ 100), gjenoppta deretter behandlingen på samme eller et lavere dosenivå (2,5-5 mg/kg daglig lavere enn foregående) avhengig av grad og varighet av toksisiteten. Tiltagende uspesifikke smerter er som regel uttrykk for at dosen er for lav og bør økes hvis pasienten tåler det hemtologisk.

    Oppfølging av sigdcellepasienter

    1. Første leveår

    1. Nøyaktig informasjon til foreldrene om sykdommens karakter og mulige komplikasjoner, spesielt symptomer på dactylitt, tegn på miltsekvestrering og tegn til at barnet må bringes til sykehus.
    2. Penicillinprofylakse (penicillin V) startes så tidlig som mulig i første leveår.
      1. 125 mg x 2 til ca. 3-årsalder
      2. 250 mg x 2 fra 3 år til 5-årsalder
      3. Ved penicillinallergi: Erythromycin 10 mg/kg x 2
    3. Folsyre 1 mg daglig.
    4. Vaksinasjon etter barnevaksinasjonsprgrammet + Hepatitt A-vaksine, pneomokokkvaksine kan evt gis fra 2 mnd alder. (Pneumokokkvaksine kan gis så tidlig som fra 6 ukers alder)
    5. Jevnlige kontroller ved barneavdelingspoliklinikk, hver til hver annen måned.
    6. Åpen dør på barneavdeling ved akutt sykdom

    Etter første leveår

    • Kontroller ved barnepoliklinikk hver 3.-6. måned ved behov.
    • Blodprøver: Hematologisk status hver gang, viktig å fastslå «steady state»-Hb, som utgangspunkt for vurdering i en akutt situasjon. Elektrolyttstatus, kreatinin, transaminaser.
    • Oksygenmetning – viktig å kjenne «steady state» oksygenmetning for å oppdage eventuell desaturasjon Nattlig metningsmåling hvis steady state-metning er <95 % eller ved snorking
    • Urinprøve: albumin, blod 1-2 ganger årlig
    • Blodtrykkskontroll årlig
    • Vaksinasjoner:
      • Pneumokokk-polysakkaridvaksine (Pneumovax®) ved 2-årsalder og deretter hvert 3.-5. år etter måling av antistofftiter.
      • Årlig influensavaksine.
      • Ved reise til endemiske områder (Afrika/Saudi-Arabia): Meningokokkvaksine (ACWY) og malariaprofylakse
    • Folsyre ca. 1 mg daglig.
    • Økt risiko for vit. D-mangel pga hudfarge. Omega-3-fettsyrer kan mulig redusere frekvensen av smertefulle kriser.
    • Sigdcellepasienter har tendens til lave verdier for serum-sink og serum-magnesium, noe som forsterkes ved evt. behandling med hydroxyurea.
    • Fortsatt åpen dør til barneavdeling ved akutt sykdom.

    Spesiell oppfølging

    • Transkraniell Doppler-undersøkelse fra 2- til 16-årsalder, for å identifisere de pasientene som har økt risiko for slag, og tilby dem behandling med transfusjoner. Årlig undersøkelse ved normalt resultat, hyppigere hvis patologisk verdi eller grenseverdi.
    • Nevropsykologisk vurdering med henblikk på behov for ekstra hjelp i skolen. Bør tibys i hvert fall 1-2 ganger i løpet av oppveksten.
    • Årlig øyelegekontroll fra skolealder med tanke på retinopati, spesielt viktig for pasienter med HbSC.
    • Lungefunksjonskontroller hos pasienter med astma og/eller gjentatte ACS.
    • Kardiologisk oppfølging, spesielt viktig for barn med astma eller andre tegn på lungesykdom og for voksne.
    • Det anbefales årlig kontroll ved spesialavdeling med særlig kompetanse innen hemoglobinsykdommer.
    Se ellers ”Handlingsprogram for pasienter med sigdcelleanemi” (www.pedweb.no – lenke fra ”prosedyrer” i ve. marg).
    (/pediatriveiledere?key=144597&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5971&menuitemkeylev3=6167)