10.3 Hematuri hos barn

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Damien Brackman
    • Revidert 2009: Damien Brackman
    • Revidert 2021: Marie Grøndahl Bech, Jørgen Åkre og Ann Christin Gjerstad

    Revidert 2021

    Bakgrunn

    Definisjon

    • Mikroskopisk hematuri er normalt utseende urin der mikroskopi viser > 5 erytrocytter per synsfelt i sentrifugert urin ved 40 x forstørrelse. Tilsvarer omtrentlig blod > 1+ ved urinstiks. Urin stiks er veldig følsom for blod og «spor av blod er vanligvis ikke signifikant).
    • Makroskopisk hematuri er synlig rød, brun, te- eller colafarget urin.

    Transitorisk, isolert mikroskopisk hematuri er hyppig hos barn og behøver ikke videre utredning med mindre den er persisterende, se under.

    Persisterende mikroskopisk hematuri er mer uvanlig (ses hos 0,25 %) og defineres av:

    • Urinstiks B2+ eller mer 2 ganger med minst 1 ukes mellomrom ila 4 uker eller B1+ på stiks som gjentas hver 3. måned gjennom ett år og er vedvarende positiv.
    • Ingen andre funn i sykehistorie eller ved undersøkelse.

    Årsaker til rød urin som ikke er hematuri:

    SubstansÅrsakUrinstiks
    HemoglobinHemolysePositiv
    MyoglobinRhabdomyolysePositiv
    MatFargestoff i mat/godteri, rødbet, antocyanin i blåbærNegativ
    MedisinerMetronidazol, nitrofurantoin, doxorubicin, rifampicinNegativ
    Metabolsk sykdomPorfyri, tyrosinemiNegativ
    UratkrystallerKonsentrert urin hos nyfødte og spedbarnNegativ


    Symptomer og funn

    Hematuri (mikroskopisk eller makroskopisk), og at andre årsaker til rød urin er utelukket, er det hovedfunn som leder til utrending. Ofte er det ikke ledsaget av andre åpenbare symptomer, men ulike ledsagende symptomer kan også forekomme, se tabeller lengre ned i avsnittet.

    Utredning og diagnostikk

    Sykehistorie og klinisk undersøkelse + urin stiks:

    • Forutgående halsinfeksjon?
    • Familiehistorie (nefrolitiais, hørelsstap, koagulasjons forstyrrelser, hematuri)
    • Medikamenter (cyklofosfamid, aspirin, heparin, warfarin)
    • Høyde, vekt, blodtrykk og allmentilstand
    • Ekstrarenale manifestasjoner: magesmerter, oppfylninger i abdomen, hudelementer, traume
    • Inspeksjon av eksterne genitalia

    Hematuri som medfører indikasjon for videre utredning:

    • Makroskopisk hematuri – fra første episode
    • Mikroskopisk hematuri med kliniske funn/symptomer
    • Mikroskopisk hematuri med proteinuri og/eller hypertensjon
    • Persisterende mikroskopisk hematuri (Transitorisk, isolert mikroskopisk hematuri er hyppig, kun persisterende mikroskopisk hematuri utredes).

    Supplerende utredning

    • Billeddiagnostikk: Ultralyd av nyrer og urinveier, inkludert fremstilling av blære.
    • Blodprøver: Hb, trombocytter, leukocytter, kreatinin, karbamid, albumin, fosfat, kalsium, kalium. På indikasjon: ANA, C3, C4, streptokokk serologi, blødningsforstyrrelser (DIC parametre?)
    • Urinprøver: Stiks, mikro, erytrocytt morfologi, protein/kreatinin-ratio, Ca/kreat-ratio, urat/kreat ratio, urindyrkning. Genitalia må ikke vaskes før urinprøve for å unngå mindre mekanisk traume. Evt urinstix av foreldre/søsken.

    Veien til diagnose er lettere hvis man kan skille mellom renal og urologisk årsak.
    Ved makroskopisk hematuri, er proteinuri på 3+ ofte tegn på glomerulær årsak. 2+ er ikke spesifikk. Kortvarig hematuri (1–2 miksjoner) taler for urologisk årsak.

    Renal eller postrenal årsak utifra urinfunn:

    NivådiagnostikkBlære og uretraRenal
    UrinfargeRosa-rødRød, brun, te- eller colafarget
    Når i vannlatningen er urinen rødTil sluttI begynnelsen, gjennom hele vannlatningen
    KoagelKan forekommeUvanlig
    Proteinuri mellom hematuri-episodeneUvanligVanlig
    ErytrocyttmorfologiNormalDysmorfe
    Urin-sedimentNormalt, eventuelt hyaline sylindereEvt andre sylindere enn hyaline


    Mulig årsak til mikro- og makrohematuri utifra klinikk:

    KlinikkMulig årsakUtredning
    Idiopatisk uretrorragiBlødning ved blærehals hos prepubertal guttUL, cystoskopi (ofte negativ)
    Makrohematuri etter kraftig fysisk aktivitetTreningsindusert hematuriObservasjon
    Familiær hematuri der fysisk aktivitet gir makrohematuriTynn basalmembran nefropatiUrin stiks av foreldre og søsken, ev. genetikk
    Familiær hematuri med hørselsnedsettelseAlport syndromNyrebiopsi, genetikk, henv ØNH
    ØLI < 5 dager før makrohematuri hos tenåringerIgA nefrittNyrebiopsi vurderes
    Halsinfeksjon 1–3 uker før eller impetigo 3–6 uker før makrohematuri hos barn < 10 årAkutt post-streptokokk glomerulonefritt (APSGN)Komplement C3 og C4, Anti DNaseB, AST. Følg krea og BT, gi penicillin/erytromycin i 10 dager
    Ensidig flanke/buksmerterNyresten, Nutcracker syndrom (hvis smerter på venstre side), annen obstruksjon som hydronefroseUL, evt MAG3, evt CT-urografi, evt CT-angio, evt nyrestensutredning
    Dysuri, tissetrang, makrohematuriCystitt, evt AdenovirusUrindyrkning, virus PCR
    Terminal hematuriIdiopatisk anterior uretrittDiskuter med urolog mht urethracystoskopi
    Forhøyet BT og/eller ødemer og/eller proteinuriGlomerulonefritt av ukjent årsakSe kapittel: Glomerulonefritt med akutt forløp
    Irritasjon i uretra eller peritoneumLokal blødning, fremmedlegeme, synekierInspeksjon av genitalia
    Hudutslett eller petekkierVaskulitt, SLESe kapittel: Systemiske vaskulitter, IgA vaskulitt, Hemolytisk-uremisk syndrom
    Palpabel oppfylning i buk eller flankeTumor, hydronefrose, polycystiske nyrerUL, onkologisk, barnekirurgisk, genetisk utredning og behandling avhengig av funn
    Makrohematuri hos nyfødtNyrevene/nyrearterie tromboseUL, ev. CT eller MR-angio
    2–6 uker etter eksposisjon for ekskrement fra gnagere og utvikling av allmennsymptom og nyrepåvirkningHantavirusSe Akutt nyresvikt
    Terminal hematuriBlæresten, tumor, rhabdomyosarcom, fortykket slimhinne ved cystitt, adenom, hemangiom, telangiectasier

    UL. Fremstilling av blære. Hvis normal vanligvis ikke indikasjon for cystoskopi eller MUCG, ellers tiltak og henvisning

    i henhold til funn


    Behandling og oppfølging

    Dette er avhengig av hva man finner som årsak.

    A. Persisterende isolert mikroskopisk

    Sikker diagnose har ingen terapeutisk konsekvens. Selv om nyrebiopsi kan gi informasjon om mere presis diagnose, vil det vanligvis ikke være indikasjon for biopsi. Oppfølging kan bestå av urinstiks og BT-måling 1 gang årlig og serum-kreatinin hvert annet år (8). Nyrebiopsi må vurdere hvis det tilkommer signifikant proteinuri eller kreatininstigning.

    B. Isolert makroskopisk hematuri

    Når ingen årsak er funnet etter anamneseopptak, klinisk undersøkelse, og standardutredning:
    Glomerulære årsaker er hyppigst. Sikker diagnose har vanligvis ingen terapeutisk konsekvens, men kan gi informasjon om mere presis diagnose (f.eks IgA nefropati). Nyrebiopsi er eneste diagnostisk mulighet, men utføres sjeldent. Konferer med spesialist.
    Urologiske årsaker er sjeldne: små tumor i nyrebekken/ureter/blære (nesten alltid benigne), vaskulære misdannelser.
    Disse årsakene krever som regel ingen behandling.
    Ytterligere utredning med rtg. urografi, CT, MR, MUCG er som regel ikke indisert.
    Hos mange pasienter finner man ikke årsaken.
    Hvis flere residiv: gjenta UL, henvisning til spesialist for diskusjon: sjeldne diagnoser? Nyrebiopsi/urethracystoskopi?

    Referanse

    1. Vehaskari MV et al. Microscopic hematuria in schoolchildren: Epidemiology and clinopathologic evaluation. J Pediatr 1979; 95: 676-684.
    2. Dodge WF et al. Proteinuria and hematuria in schoolchildren: Epidemiology and early natural history. J Pediatr 1976; 88; 327-347.
    3. Diven SC, Travis LB. A practical primary care approach to hematuria in children. Pediatr Nephrol 2000; 14: 65-72.
    4. Approach to Persistent Microscopic Hematuria in Children, American Society of Nephrology, September 2020, KIDNEY 360 1: 1014-1020, review.
    5. Dalrymple R, Ramage I, Haematuria, management and investigation in Paediatrics. Greater Glasgow and Clyde. Last reviewed Dec 2019.
    6. Dalrymple A, Ramage IJ. Fifteen-minute consultation: the management of microscopic haematuria. Arch Dis Child Rduc Pract Ed 2017; 102: 230-234.
    7. UpToDate, May 2021: Evaluation of microscopic hematuria in children
    8. UpToDate, May 2021: Evaluation of gross hematuria in children.
    9. Vivante A et al. Persistent asympotmatic isolated microscopic hematuria in Israeli adolescent and young adults and risk of end-stage renal failure. JAMA 2011; 306: 729-36.
    (/pediatriveiledere?key=144616&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5972)