10.9 Vesikoureteral refluks (VUR)

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Anna Bjerre og Gunnar Aksnes
    • Revidert 2011: Claus Klingenberg, Anna Bjerre og Gunnar Aksnes
    • Revidert 2021: Anna Bjerre, Gunnar Aksnes, Camilla Tøndel, Claus Klingenberg og Thorstein Sæter

    Revidert 2021

    Bakgrunn

    Definisjon/klassifikasjon:

    Vesikoureteral refluks (VUR) er en tilstand der urin strømmer tilbake fra blæren og opp i urinleder og eventuelt til nyrebekken.
    VUR graderes etter et internasjonalt graderingssystem fra I–V, se figur.
    En ”pragmatisk” inndeling av VUR som ofte brukes er:

    • Lavgradig VUR (grad I–II) – uten dilatasjon av samlesystemet
    • Høygradig VUR (grad III–V) – med dilatasjon av samlesystemet
    vur

     

    Figur med gradering av vesikoureteral refluks (VUR)

    • Grad I: Refluks opp i ureter
    • Grad II: Refluks opp til nyrebekken, men ingen dilatasjon av calyces
    • Grad III: Refluks opp til nyrebekken og mild-moderat dilatasjon av calyces
    • Grad IV: Refluks opp til nyrebekken og moderat dilatasjon av calyces med clubbing
    • Grad V: Refluks opp til nyrebekken og alvorlig dilatasjon av calyces og intrarenal refluks.

    Forekomst

    • VUR antas å forekomme hos 1–2 % av barn. Forekomsten er alders- og kjønnsavhengig. Miksjonsuretracystografi (MUCG) viser VUR hyppigere hos jenter enn gutter ved utredning etter residiverende UVI. Ved utredning av prenatal hydronefrose er høygradig VUR et hyppigere funn hos gutter enn hos jenter.
    • Det er familiær opphopning av VUR.
    • VUR er assosiert med andre medfødte urinveisanomalier, som for eksempel dobbeltanlegg med ureter dupleks.
    • VUR påvises også ofte ved uretraklaffer, nevrogen blære og andre tilstander med infravesikalt avløpshinder og/eller blæredysfunksjon; det kalles da ofte «sekundær VUR».

    Prognose

    • Ved lavgradig VUR (grad I–II) påvist i første leveår blir 80–90 % kvitt sin VUR spontant.
    • Ved VUR grad III er 50 % borte etter 5 år.
    • Ved VUR grad IV–V her sjansen for spontan tilbakegang betydelig mindre.
    • Prognosen ved VUR er god ved normal nyrefunksjon,
    • Høygradig VUR er assosiert med hypoplasi/dysplasi av nyre ved fødselen (gutter > jenter).
    • Bilateral hypoplasi/dysplasi er assosiert med utvikling av kronisk nyresvikt.

    Symptomer og funn

    VUR diagnostiseres oftest etter:

    Diagnostikk og utredning

    MUCG er referansemetoden for diagnostikk og gradering av VUR. Ved MUCG får man også fremstilt uretra og blæren. Midazolam (sublingualt eller nasalt) kan brukes til sedasjon og påvirker ikke miksjonen. MUCG oppleves imidlertid ofte traumatisk, spesielt av litt eldre barn. MUCG medfører en viss strålebelastning og kan medføre risiko for UVI (1–3 %)

    Ultralyd (UL) kan ikke fremstille VUR, men funn på UL kan ev. gi mistanke om VUR. UL er imidlertid viktig i vurderingen av utvidet nyrebekken, nyreparenkym, nyretilvekst etc.

    Behandling og oppfølging

    Mål ved funn av VUR

    1. Identifisere risikopasienter
    2. Forebygge nyreskade
    3. Minimalisere belastning og sykdom knyttet til utredning og behandling

    Antibiotikaprofylakse ved VUR

    • Nytten av antibiotika profylakse ved VUR er omstridt, og få studier har sett spesifikt på aldersgruppen < 1 år. For barn mellom 1 og 2 år synes antibiotikaprofylakse hos barn med høygradig VUR til en viss grad å beskytte mot nye UVI`er og nyrearr hos jenter, mens det ikke er påvist sikker effekt hos gutter (se referanse 2–4).
    • For barn < 1 år er det imidlertid noe større risiko for at en febril UVI gir nyreskade, og symptomer på UVI kan være vanskeligere å oppdage tidlig i denne aldersgruppen.
    • Hvis det påvises høygradig VUR etter en febril UVI hos barn < 1 år bør man gi antibiotikaprofylakse med enten nitrofurantoin 1–2 mg/kg eller trimetoprim 1–2 mg/kg hver kveld i 3–12 måneder.
    • Profylaksen vurderes avsluttet hvis det ikke har oppstått gjennombrudds infeksjoner (UVI tross antibiotikaprofylakse), vanligvis i alder mellom 12 og 24 måneder.
    • Ved lavgradig VUR finnes det ingen dokumentert nytte av rutinemessig antibiotika profylakse. Antibiotikaprofylakse kan vurderes/være aktuelt ved hyppige UVI.
    • Antibiotikaprofylakse skal vurderes opp mot risikoen for resistensutvikling. Ved gjennombrudds infeksjoner bør operativ behandling vurderes.
    • Foreldre til barn med VUR, både barn som får eller ikke får antibiotikaprofylakse, skal være godt informert om mulige symptomer på UVI hos barnet, at det skal tas «gode urinprøver» ved mistanke om UVI, og ved bekreftet UVI skal det startes rask behandling.

    Blære-tarm-dysfunksjon

    • Spesielt hos barn > 1 år vil dysfunksjon i blære og/eller tarm kunne være en medvirkende årsak til VUR og medføre lengre tid til spontan tilbakegang av VUR
    • Barn med blæredysfunksjon (f.eks utsatt miksjon med resturin og stor blære) skal ha behandling med uroterapi. Se også Urininkontinens og funksjonelle blæreforstyrrelser.
    • Hos alle barn med VUR og residiverende UVI er det viktig å gjøre en basal utredning med tanke på blære/tarm dysfunksjon. Se også kronisk obstipasjon.
    • Blære-tarm dysfunksjon gir dårligere effekt av endoskopisk operativ behandling og bør derfor være håndtert før man vurderer kirurgi
    • Antibiotikaprofylakse bør vurderes

    Operativ behandling av VUR

    • Metaanalyser av randomiserte studier har ikke vist at operativ behandling (endoskopisk behandling eller åpen kirurgisk reimplantasjon) forebygger nyreskade bedre enn antibiotikaprofylakse så lenge man unngår UVI, men noen studier har vist lavere pyelonefrittfrekvens etter operativ behandling.
    • I første leveår er operativ behandling i utgangspunktet ikke indisert, med mindre barnet har hyppige gjennombruddsinfeksjoner eller ikke tåler antibiotikaprofylakse.
    • Hos barn > 1 år med VUR, men som ikke har gjentatte febrile UVI`er eller tegn på progredierende nyreskade er det ikke indikasjon for operativ behandling..
    • Indikasjon for operativ behandling må imidlertid vurderes individuelt ved vedvarende høygradig VUR og spesielt ved høygradig VUR og gjennombruddsinfeksjoner. Åpen kirurgi er aktuelt ved VUR kombinert med andre misdannelser i urinveiene (dobbeltanlegg, ureterocele, paraureteralt divertikkel etc).

    Endoskopisk behandling: Injeksjon av en «bulking agent» (dextranomer/hyaluronsyre copolymer = Deflux®) under slimhinnen i ureterostiet via cystoskop, gjøres som dagkirurgi. Denne prosedyren opphever eller reduserer VUR hos 50–90 % etter 1–3 injeksjoner.

    Det er dårligere resultat av endoskopisk behandling hos pasienter som har blære-tarm dysfunksjon. Før endoskopisk behandling bør derfor blære-tarm dysfunksjon være godt håndtert.

    Etter endoskopisk behandling for VUR skal barnet kontrolleres med UL 3 måneder postoperativt. I noen tilfeller kan det injiserte materialet skape obstruksjon i ureterostiet. Dette må mistenkes og undersøkes ved økende hydronefrose og hydroureter på postoperativ UL. Barnekirurg må kontaktes dersom man mistenker obstruksjon etter endoskopisk behandling. Det er i slike tilfeller aktuelt med avlastning i form av stent eller nefrostomi. Som regel vil obstruksjonen avta med tid.

    Åpen kirurgisk reimplantasjon: Ved operasjonen åpnes blæren, ureter løsnes gjennom blæreveggen og reimplanteres med et submukøst forløp. Vellykket resultat ses hos 95–98 %, men det er et mye større inngrep enn endoskopisk behandling og medfører 5–7 dager i sykehus. Også etter reimplantasjon kan man se avløpshinder. Ved symptomer og/eller UL postoperativt som gir mistanke om dette må barnekirurg kontaktes.

    Det er som regel ikke nødvendig med MUCG-kontroll etter operativ behandling for VUR (gjelder både endoskopisk og åpen kirurgi). Antibiotika-profylakse kan ofte seponeres 3–10 dager etter operasjonen.
    Hvis barnet får ny UVI etter kirurgisk behandling for VUR bør utredning med MUCG og UL gjennomføres. Især gjelder dette ved endoskopisk behandling der suksess-raten for tilbakegang av VUR er mer varierende og lavere enn ved åpen kirurgi.

    Fimose

    • Fimose, dvs at forhuden ikke lar seg retrahere nok til at man får sett meatus, disponerer for UVI hos gutter < 1 år med VUR.
    • Man kan i første omgang behandle fimosen ved smøre et gruppe 3 steroid på forhuden morgen og kveld i 6–8 uker.
    • Ved manglende effekt av lokal steroidbehandling og fortsatt residiverende UVI-problematikk bør man vurdere operativ behandling av fimosen.

    Oppfølging av barn med VUR

    • VUR grad V og bilateral VUR grad IV innebærer at behandling/oppfølging må individualiseres og diskuteres med barnekirurg eller annen kirurg med barneurologisk kompetanse.
    • VUR grad III–V blir vanligvis kontrollert årlig frem til skolealder (anamnese/klinikk, urinprøve, kreatinin, BT, ultralyd og eventuelt DMSA renografi m.t.p. nyrearr).
    • Ved påvist nyreskade er det viktig med kontroll av nyretilvekst (ultralyd), blodtrykk og nyrefunksjon. Pga. strålebelastningen og kunnskap om at det kan ta tid før VUR forsvinner bør MUCG tidligst kontrolleres 1 år etter påvisning av VUR.
    • Ved VUR grad III uten tegn til nyreskade er det sjeldent nødvendig å kontrollere med MUCG.
    • Siste MUCG før evt. operativ behandling bør ikke være mer enn 3 måneder gammel grunnet tendensen til spontan tilbakegang.
    • VUR grad I–II behøver ikke noen spesifikk oppfølging hvis barnet ikke har hyppige UVI.

    Referanser

    1. International Reflux Study in Children. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. Pediatr Radiol 1985; 15: 105-9.
    2. Holmdahl G, et al. The Swedish reflux trial in children: II. Vesicoureteral reflux outcome. J Urol. 2010; 184: 280-5.
    3. Brandström P, et al. The Swedish reflux trial in children: III. Urinary tract infection pattern. J Urol. 2010; 184: 286-91.
    4. Brandström P, et al. The Swedish reflux trial in children: IV. Renal damage. J Urol. 2010; 184: 292-7.
    5. Tullus K. Vesicoureteral reflux in children. Lancet 2015; 385: 371-9
    6. RIVUR Trial Investigators. Hoberman A, et al. Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. N Engl J Med 2014; 370: 2367–76.
    7. Kamden A et al. Long-term incidence of febrile UTI after DxHA treatment of VUR. J Pediatr Urol 2014; 10: 56-61.
    8. Garin EH. Primary vesicoureteral reflux; what have we learnt from recently published randomized, controlled trials? Pediatr Nephrol 2019; 34: 1513-9
    9. Holzman SA et al. Retractable foreskin reduces urinary tract infections in infant boys with vesicoureteral reflux. J Pediatr Urol 2021;17: 209.e1-209.
    10. Hewitt I, Montini G. Vesicoureteral reflux, is it important to find? Pediatr Nephrol 2021; 36: 1011-7.
    11. Management and Screening of Primary Vesicoureteral Reflux in Children (2010, amended 2017). American Urological Association (AUA). https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/vesicoureteral-reflux-guideline
    12. European Association of Urology Guidelines; 3.14 Vesicoureteric reflux.
      https://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/#3_14
    (/pediatriveiledere?key=144622&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5972)