10.9 Vesikoureteral refluks (VUR)

Innhold på siden

    • Versjon 2006: Anna Bjerre og Gunnar Aksnes
    • Revidert 2011: Claus Klingenberg, Anna Bjerre og Gunnar Aksnes

    Bakgrunn

    Definisjon og klassifikasjon

    VUR er en tilstand der urin strømmer tilbake fra blæren og opp i urinleder og evt. til nyrebekken. VUR graderes etter et internasjonalt graderingssystem (grad I-V, se figur). Ved bilateral VUR graderes hver side for seg.
    En ”pragmatisk” inndeling av VUR som ofte brukes er:

    • Lavgradig VUR (grad I-II) – uten dilatasjon av samlesystemet
    • Høygradig VUR (grad III-V) – med dilatasjon av samlesystemet
     

    Figur med gradering av vesikoureteral refluks (VUR)

    • Grad I: Refluks opp i ureter
    • Grad II: Refluks opp til nyrebekken, men ingen dilatasjon av calyces
    • Grad III: Refluks opp til nyrebekken og mild-moderat dilatasjon av calyces
    • Grad IV: Refluks opp til nyrebekken og moderat dilatasjon av calyces med clubbing
    • Grad V: Refluks opp til nyrebekken og alvorlig dilatasjon av calyces og intrarenal refluks.

    Forekomst

    • VUR antas å forekomme hos 1-2 % av barn. Forekomsten er alders- og kjønnsavhengig. Man påviser VUR hyppigere hos jenter enn gutter ved utredning etter UVI, mens man oftere finner VUR hos gutter ved utredning av prenatal hydronefrose når MUCG gjøres som del av slik utredning.
    • Det foreligger et arvelig komponent som gir familiær opphopning av VUR.
    • VUR er assosiert med andre medfødte urinveisanomalier, som for eksempel dobbeltanlegg med ureter dupleks.
    • VUR er også ofte til stede ved uretraklaffer, nevrogen blære og andre tilstander med infravesikalt avløpshinder og/eller blæredysfunksjon; omtales da som sekundær VUR.
    • Hos barn med UVI påvises refluks hos 15-50%.

    Prognose

    • Sjansen for spontan tilbakegang av VUR er størst ved lavgradig VUR og lav alder ved diagnosetidspunkt. Ved lavgradig VUR påvist i første leveår blir 80-90 % kvitt sin VUR spontant. Ved høygradig VUR hos et eldre barn er sjansen for spontan tilbakegang liten.
    • Prognosen ved VUR er god ved normal nyrefunksjon, men persisterende VUR med recidiverende UVI kan gi hypertensjon og nyresvikt.
    • Høygradig VUR er assosiert med hypopasi/dysplasi av nyren allerede ved fødselen, altså uavhengig av UVI. Dette ses hyppigere hos gutter enn jenter.
    • Kvinner i fertil alder med VUR har økt risiko for komplikasjoner fra nyrene i svangerskapet (hypertensjon, pyelonefritt).

    Symptomer og funn

    VUR diagnostisereres hovedsakelig ved/etter:

    Diagnostikk og utredning

    Miksjonsuretracystografi (MUCG) er referansemetoden for diagnostikk og gradering av VUR. Ved MUCG får man også fremstilt uretra og blære. MUCG oppleves imidlertid ofte traumatisk, spesielt av litt større barn. Midazolam (peroralt eller nasalt) kan brukes til sedasjon og påvirker ikke miksjonen. MUCG medfører også en viss strålebelastning.

    Nuklærmedisinske metoder (direct radionuclide cystography-DRC eller indirect radionuclide cystography-IRC) kan benyttes til diagnostikk av VUR, men brukes i liten grad i Norge.

    Ultralyd kan fremstille VUR, men krever i så fall ultralydkontrast i blæren og brukes lite. Ultralyd er imidlertid viktig i vurderingen av nyreparenkym/nyretilvekst etc.

    Behandling og oppfølging

    Mål for behandling av VUR

    1. Forebygge nye febrile UVI
    2. Forebygge nyreskade
    3. Minimalisere morbiditet knyttet til utredning og behandling

    Antibiotikaprofylakse ved VUR

    • Nytten av antibiotika profylakse ved VUR er omstridt, og få studier har sett spesifikt på aldersgruppen < 1 år. For barn mellom 1 og 2 år synes antibiotika profylakse hos barn med høygradig VUR til en viss grad å beskytte mot nye UVI`er og nyrearr hos jenter, mens det har ingen dokumentert effekt hos gutter (se referanse 2-4).
    • For barn < 1 år er det større risiko for at en febril UVI gir nyreskade, og symptomer på UVI kan være vanskeligere å oppdage tidlig i denne aldersgruppen.
    • Hvis det påvises høygradig VUR etter en febril UVI hos barn < 1 år bør man gi antibiotika profylakse med enten nitrofurantoin 1 mg/kg eller trimetoprim 1 mg/kg en gang daglig i 3-12 måneder. Profylaksen vurderes avsluttet hvis det ikke har oppstått gjennom-bruddsinfeksjoner, vanligvis i alder mellom 12 og 24 måneder.
    • Ved lavgradig VUR finnes det ingen dokumentert nytte av rutinemessig antibiotika profylakse. Antibiotika profylakse kan vurderes/være aktuelt ved hyppige UVI.

    Blære-tarm-dysfunksjon

    • Spesielt hos barn > 1 år vil dysfunksjon i blære og/eller tarm kunne være en medvirkende årsak til VUR
    • Hos alle barn med VUR er det viktig å spørre om barnet har obstipasjon, og i så fall gi adekvate råd og behandling (se kap. 5.22).
    • Hos barn med blæredysfunksjon  (f.eks utsatt miksjon med resturin og stor blære) vil det være aktuelt med uroterapi. Se også kap Residiverende urinveisinfeksjoner og Nevrogen blære hos barn

    Operativ behandling av VUR

    • Meta-analyser av randomiserte studier har ikke vist at operativ behandling (endoskopisk behandling eller åpen kirurgisk reimplantasjon) forebygger nyreskade bedre enn antibiotikaprofylakse så lenge man unngår UVI, men noen studier har vist lavere øvre UVI frekvens etter operativ behandling.
    • I første leveår er operativ behandling i utgangspunktet ikke indisert, med mindre barnet har hyppige gjennombruddsinfeksjoner eller ikke tåler antibiotikaprofylakse.
    • Hos barn > 1 år med VUR, men som ikke har gjentatte UVI`er eller tegn på progredierende nyreskade er også indikasjon for operativ behandling høyst usikker.
    • Indikasjon for operativ behandling må imidlertid vurderes individuelt ved høygradig VUR og spesielt ved høygradig VUR og gjennombruddinfeksjoner (= infeksjoner under antibiotikaprofylakse). Åpen kirurgi er aktuelt ved VUR kombinert med andre misdannelser i urinveiene (dobbeltanlegg, ureterocele, paraureteralt divertikkel etc).

    A. Endoskopisk behandling: Injeksjon av en «bulking agent» (dextranomer/hyaluronsyre copolymer = Deflux®) under slimhinnen i ureterostiet via cystoskop, gjøres som dagkirurgi. Denne prosedyren gir opphevet eller redusert VUR hos 50-90% etter 1-3 injeksjoner.

    B. Åpen kirurgisk reimplantasjon: Ved operasjonen åpnes blæren, ureter løsnes gjennom blæreveggen og reimplanteres med et submukøst forløp. Vellykket resultat ses hos 95-98%, men det er et mye større inngrep enn endoskopisk behandling og medfører 5-7 dager i sykehus.

    Oppfølging av barn med VUR

    • VUR grad V og bilateral grad IV innebærer at behandling/oppfølging må individualiseres og diskuteres med barnekirurg eller annen kirurg med barneurologisk kompetanse.
    • VUR grad III-V blir vanligvis kontrollert årlig frem til skolealder (anamnese/klinikk, urinprøve, BT, ultralyd og eventuelt DMSA renografi m.t.p. nyrearr). Ved påvist nyreskade er det viktig med kontroll av nyretilvekst (ultralyd), blodtrykk og nyrefunksjon. Pga. strålebelastningen og kunnskap om at det kan ta tid før VUR forsvinner bør MUCG tidligst kontrolleres 1 år etter påvisning av VUR, og hvis behov med enda lengre intervaller med økende alder. Ved VUR grad III uten tegn til nyreskade er det sjeldent nødvendig å kontrollere med MUCG.
    • Siste MUCG før evt. operativ behandling bør ikke være mer enn 3 måneder gammel grunnet tendensen til spontan tilbakegang.
    • VUR grad I-II behøver ikke noen spesifikk oppfølging hvis barnet ikke har hyppige UVI.

    Referanser

    1. International Reflux Study in Children. International system of radiographic grading of vesicoureteric reflux. Pediatr Radiol 1985; 15: 105-9.
    2. Holmdahl G, et al. The Swedish reflux trial in children: II. Vesicoureteral reflux outcome. J Urol. 2010; 184: 280-5.
    3. Brandström P, et al.The Swedish reflux trial in children: III. Urinary tract infection pattern. J Urol. 2010; 184: 286-91.
    4. Brandström P, et al. The Swedish reflux trial in children: IV. Renal damage. J Urol. 2010; 184: 292-7.
    5. Peters CA, et al. Summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol. 2010; 184: 1134-44.
    6. Skoog SJ, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel Summary Report: Clinical Practice Guidelines for Screening Siblings of Children With Vesicoureteral Reflux and Neonates/Infants With Prenatal Hydronephrosis. J Urol. 2010; 184: 1145-51.
    7. Shaikh N, et al. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. Pediatrics. 2010; 126: 1084-91. Review.
    8. Hodson EM, et al.. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev. 2007 18;(3):CD001532.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144622&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5972)