10.12 Urininkontinens hos barn

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Damien Brackman
    • Revidert 2009: Damien Brackman

    Revidert 2009

    De hyppigste kliniske syndromer

    I dette kapitlet omtales de funksjonelle blæreforstyrrelser. Monosymptomatisk nattenurese og nevrogen blære har eget kapitel.

    Ustabil blære

    Disse barn har aldri vært tørre og skvetter om dagen. 2 av 3 væter seg også om natten. Typisk har de pollakisuri, men de kan ha normal miksjonsfrekvens. Barnet får plutselig og uten forvarsel kraftig tissetrang (urge). De vil ofte prøve å holde igjen ved å krysse beina eller sette seg på huk. Blærevolumet er lite eller normalt. UL kan vise fortykket blærevegg. Når ukomplisert, er blæretømningen rask, fullstendig, gjerne med kraftig stråle og høy maksflow.

    Utsatte miksjoner («infrequent voiders»)

    Disse barn utsetter miksjon og holder igjen. De har 2–4 miksjoner daglig med miksjonsintervaller opp til 12 timer. Hvis de har tissetrang er den lite markert. De blir gjerne våte uten å legge merke til det, og uten tissetrang. De er ofte tørre om natten. Mange har UVI (mest cystitter) og asymptomatisk kronisk bakteriuri. Blærevolumet er stort. UL av urinveiene er nødvendig og kan vise ureterohydronefrose. Ved flowmetri er maks og average flow subnormale eller lave. Kurven er normal eller avflatet. Det er ofte signifikant resturin. Noe sjeldent, kan blæren bli så utvidet at den mister evnen til å kontrahere seg og tømmer seg med dårlig kraft og ikke fullstendig (underaktiv blære, «lazy bladder» når uttalt).

    Blære-sfinkter dyssynergi/dyskoordinering

    Ved miksjon er detrusorkontraksjonen ikke ledsaget av fullstendig og vedvarende sfinkteråpning. Anamnesen angir at urinstrålen er dårlig og uregelmessig, og at barnet bruker bukpressen ved miksjon. Flowkurven er fraksjonert eller viser et « staccato » mønster. Tømningen tar tid og er ikke komplett med residualurin. Disse barn har ofte UVI. UL er nødvendig fordi dårlig blæretømning kan føre til ureterohydronefrose.
    Hos de fleste pasientene, er dyssynergi sekundær til ustabil blære eller utsatte miksjoner. Den primære formen (Hinmann syndrom) er svært sjelden.

    Kombinerte former

    De ovennevnte mekanismer kombineres hos mange pasienter. Barn med ustabil blære holder ofte mye igjen slik at miksjonsfrekvensen etterhvert ikke lenger blir så høy og blærevolumet ikke så lite. Barn som bruker mye bekkenbunnsmuskulatur for å holde igjen mister etterhvert evnen til å relaksere disse musklene ved miksjon og utvikler dyssynergi. Cystitt gir uhemmede detrusorkontraksjoner og symptomer på ustabil blære.

    Psykogen urininkontinens på dagtid

    Noen barn væter seg om dagen med store mengder urin som svarer til en fullstendig miksjon. De har som regel ikke plutselig tissetrang og de prøver ikke å holde igjen. Man kan tro i begynnelsen at tilstanden er en ustabil blære, men kommer ikke til målet med behandling. Flowkurven er normal. Noen har konsentrasjonsvansker, sosiale vansker, hyperaktivitet, enkoprese uten obstipasjon. De synes ikke å være plaget av inkontinens. Disse symptomene gir mistanke om psykogen årsak og psykiatrisk hjelp bør vurderes.

    Giggle inkontinens (latter inkontinens)

    Rammer oftest jenter. De har ufrivillig, gjerne komplett, miksjon ved latter. Ellers er de tørre og har normal blærefunksjon. Kan vare mange år. Bør henvises til spesialist, men omfattende utredning er ikke nødvendig. Hyppig miksjon kan anbefales, men har ikke alltid effekt.

    Blæredysfunksjon og obstipasjon/enkoprese

    Kombinasjonen av blæredysfunksjon og obstipasjon/enkoprese er hyppig. Behandling av blæredysfunksjon uten samtidig behandling av obstipasjon er av liten nytte. God kontroll av obstipasjon kan derimot være tilstrekkelig for å oppnå god blærefunksjon.

    Differensialdiagnoser

    Infravesikal obstruksjon hos gutter: hovedsakelig urethraklaffer. Diagnose ved anamnese/klinikk (stråle), flowmetri, sjelden urethramiksjonscystografi. Fimose utelukkes ved klinisk u.s..
    Nevrogen blære: diagnose ved nøye nevrologisk undersøkelse og av lumbosakral område.
    Epispadi: diagnose ved klinisk undersøkelse av genitalia.
    Ureteral ektopi med kontinuerlig urinlekkasje utelukkes ved anamnese.

    Diagnostikk og utredning

    Urin: stix, uricult.
    Miksjonsliste: Registrere tidspunkt for miksjoner (ev. volum) og for væting over flere dager. Normalt antall miksjoner: 5–7 daglig
    Maksimal blærekapasitet: måle miksjonsvolum etter at barnet har drukket 20–30 ml/kg og holdt seg lengst mulig. Normalt blærevolum i ml: (alder + 1) x 30 (opp til 12 års alder).
    Flowmetri: tolkes av klinikeren og i lys av klinikken. Normal maksflow: (maksflow)2 > blærevolum. Normal average flow: > 15 ml/s. Normal resturin < 5–20 ml. Kurven skal være jevn, uavbrutt og klokkeformet.
    Ultralyd av urinveiene: ved risiko for obstruksjon: stort blærevolum, mye resturin, dyssynergi, barn >10 år
    Miksjonscystografi ved mistanke om urethraklaffer hos gutter
    Invasiv urodynamisk undersøkelse er indisert ved alvorlig blæredysfunksjon når mekanismen er uklar og/eller når behandlingen ikke har den forventede effekten.

    Behandling og oppfølging

    Terapeutiske midler

    Uroterapi

    Uroterapi består av å hjelpe barnet å normalisere tømning- og lagringfunksjoner ved egen aktiv innsats. Uroterapi er ikke forbeholdt uroterapeuter men bør også settes i gang av leger, både allmennleger og spesialister i barnesykdommer og urologi.

    1. Gi informasjon om blærens anatomi og fysiologi.
    2. Tisseregime er nødvendig hos nesten alle pasienter. Målet er å unngå situasjoner der barnet holder seg eller der blæren fylles utover den fysiologiske kapasiteten, og forsøke å øke bevisshet på blærefylning. Dette oppnås ved å tømme blæren regelmessig og hyppig nok til faste tider. Dette er en oppgave for barnet, foreldrene skal hjelpe, men ikke overta ansvaret. Registrering av miksjonene på et hefte eller alarmklokke kan hjelpe. Begynn med korte intervaller (hver 2. eller 3. time) som økes etterhvert. Barnet må slutte å holde seg.
    3. Miksjonsøvelser har som hensikt å bedre blæretømningen. Barnet må være villig til å bruke god tid til miksjonen. Jenter må sitte stødig og komfortabelt, med støtte under føttene hvis nødvendig, lett fremoverbøyd, med beina ut og buksen langt ned eller av. En god stilling er oppnådd ved å sitte i omvendt retning, bøyd over vanntanken. Barnet forsøker å slappe av under hele miksjonen, skal ikke bruke bukpressen og skal prøve å tisse så lenge som mulig til blæren er tømt.
    4. Dobbelmiksjon: etter avsluttet miksjon, prøver barnet igjen for å sjekke resturin.
    5. Biofeedback (med flowmeter eller EMG) samt relaksasjonsøvelser utføres av uroterapeut.
      Uroterapi kan ha umiddelbar virkning, men den viktigste effekten (rehabilitering av blæren) oppnås først på lang sikt. Det er derfor nødvendig å holde på med dette lenge (minst flere måneder). Motivasjonen synker ofte etter de første ukene slik at det er anbefalt med hyppige kontroller. Noen avdelinger har uroterapeut som setter av nok tid til å opparbeide et forhold til barnet, og som vil tilby gjentatte samtaler. Gode resultater kan imidlertid oppnås av leger, selv med korte og relativt sjeldne konsultasjoner.

    Detrusorrelakserende legemidler

    De 2 aktuelle medikamenter har både antikolinergisk og direkte detrusorelakserende effekt. De forsinker og demper, eller fjerner uhemmede detrusorkontraksjoner og reduserer kraften av detrusormuskelen. Desverre er ingen av de 2 medikamenter godkjent for barn i Norge i dag. Legene som vil bruke dem bør tilegne seg noe kunnskap om dem før de tar ansvar for foreskrivning.

    1. Tolterodin (Detrusitol SR®) er registrert for pasienter f.o.m 12 år. Tas en gang daglig. Man begynner med 2 mg kan øke til 4 mg hvis nødvendig. Det er støtte i litteratur for å oppfatte toleransen som god. Brukes av mange ned til 6 års alderen selv om den ikke er godkjent for det.
    2. Oxybutynin (Ditropan®) er ikke registrert i Norge og kommer ikke til å bli det. Kan fåes på registreringsfritak. Preparatet har vært godkjent og brukt lenge i mange land (inkl. Sverige). Den vanlige dosen hos skolebarn er ½ tablett à 5 mg 4 ganger daglig. Man justerer den daglige dosen fra 5 til 15 mg/d avhengig av vekten, effekten, og bivirkninger. Mange har inntrykk av at oxybutynin er mer effektiv enn tolterodin, men bivirkningene er hyppigere. Brukes mye mindre enn tolterodin også av praktiske grunner.

    Barnet blir som regel tørr eller bedre i løpet av noen dager. Preparatet seponeres hvis maksimal dosen er uten effekt etter 4 uker. Gi i første omgang behandling i 3-4 måneder for deretter å trappe gradvis ned i 6–8 uker. Det er ofte nødvendig å fortsette mange måneder eller 1-2 år. Bivirkningene er doseavhengige og forsvinner raskt ved dosereduksjon eller seponering (munntørrhet, hodepine, akkomodasjonsforstyrrelser, obstipasjon). Psykiatriske symptomer kan oppstå, fra benign hyperaktivitet eller aggressivitet til sjelden alvorlig psykose. Man bør kontrollere residualurin regelmessig spesielt hvis behandlingen ikke har optimal effekt.

    Langtids antimikrobiell profylakse

    Ved residiverende UVI eller kronisk bakteriuri kan man gi profylakse en kort tid mens blærefunksjonen bedres. Furadantin (1 mg/kg/d), Trimetoprim (1 mg/kg/d). I vanskelige tilfeller Furadantin og Trimetoprim alternerende 2 uker hver.

    Ustabil blære

    Hos barn med pollakisuri er det lite å hente med tisseregimet alene. Man begynner da med en gang med detrusorrelakserende medikament. Det er imidlertid nødvendig å sette i gang tisseregimet samtidig siden medikamentet reduserer raskt hyppighet av miksjoner. Miksjon annenhver time. Noen barn holder igjen og har ikke pollakisuri. Man kan i disse tilfelle først prøve tisseregimet alene (miksjon annenhver time). Hvis dette er uten effekt kan man da starte medikamentell behandling, mens tisseregimet opprettholdes.

    Utsatte miksjoner

    Et enkelt tisseregime med 6 miksjoner daglig (hver tredje time) kan være nok for at barnet blir tørt og infeksjonsfritt. For å oppnå et varig resultat er det ofte nødvendig med flere måneders god innsats.

    Blære-urethra dyssynergi

    Behandlingen består primært av miksjonsøvelser. Biofeedback kan være nødvendig.

    Blæredysfunksjon og nattvæting

    Behandlingen av blæredysfunksjonen fører først til bedring av dagvæting. Fremskritt om natten inntrer ofte først etter flere måneder uten at man bruker spesifikke tiltak for nattenurese. Dette må forklares foreldrene som ofte er mer opptatt av nattvæting enn dagvæting. Når barnet har hatt normal blærefunksjon om dagen i noen måneder, men fortsatt væter seg om natten, kan man behandle det som monosymptomatisk nattenurese.

    Referanser

    1. Wille S, Hjälmås K. Sängvätning och annan urininkontinens hos barn. 1997. Studentlitteratur. ISBN: 91-44-49901-9
    2. Nevéus T, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children`s Continence Society. J Urol. 2006; 176: 314-24.
    3. Von Gontard A. and Nevéus T. The Management of Disorders of Bladder and Bowel Control in Children. 2006. Mc Keith Press. ISBN 189868345X
    4. Vemulakonda VM, Jones EA. Primer: diagnosis and management of uncomplicated daytime wetting in children. Nat Clin Pract Urol. 2006; 3: 551-9
    (/pediatriveiledere?key=144625&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5972)