10.13 Isolert nattenurese (monosymptomatisk nattenurese)

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Damien Brackman
    • Revidert 2009: Damien Brackman

    Revidert 2009

    Bakgrunn

    Pasienter med monosymptomatisk nattenurese har per definisjon sengevæting som eneste symptom. Det er ingen fast aldersgrense og ingen minimal hyppighet av væting for diagnosen. Man bør være pragmatisk og tilby behandling til modne og motiverte barn. Begrepet enurese brukes i dag kun for å beskrive sengevæting/inkontinens om natten (ikke om dagen).

    Differensialdiagnoser

    Pasienter med urologiske symptomer på dagtid (pollakisuri, dagvæting, uimotståelige tissetrang, UVI) i tillegg til sengevæting hører ikke hjemme i denne gruppen. De har blæredysfunksjon og bør behandles deretter, se kap. Urininkontinens hos barn.

    Utredning

    • Grundig anamnese inkl. avklaring opp mot andre former for blæredysfunksjon
    • Urinkonsentreringsdefekter med polyuri må alltid utelukkes. En god anamnese er ofte tilstrekkelig (drikker barnet om natten? Er barnet uvanlig tørst om morgenen?). Hvis man er i tvil, er det lett å undersøke morgenurin (ev. etter væskerestriksjon fra kl. 18.00 dagen før): sp. vekt > 1.028 eller U-osmo > 850 mosm/l utelukker konsentreringsdefekter.
    • Komplett organ undersøkelse. (ev. rektal expl.) og nevrologisk undersøkelse (viser normale funn ved isolert nattenurese).
    • Urinstix.
    • Utover dette er utredning ikke nødvendig.

    Behandling

    Generelle regler

    Alderen for å starte behandling er avhengig av:

    • Motivasjon og modningsgrad hos barnet (ofte 7 år, men en del 6-åringer er modne og noen 5-åringer kan være oppsøkende)
    • Hvilken behandlingsform man har tenkt å bruke (alarm trenger mer modning enn desmopressin)
    • Lokale forhold (kapasitet, kvalitet av oppfølging)

    Informasjon til barnet

    Om arv, mekanismen, enkel nyre- og blærefysiologi (bruk illustrasjon).
    Man forklarer barnet at:

    • Tilstanden er hyppig og at mange andre barn og kanskje foreldrene eller nær slekt har eller hadde samme problem.
    • Det er ikke noe barnet gjør galt. Det er ikke barnets feil, det er ingen grunn til at barnet skal få skjenn.
    • Barnet er frisk. Det har alt som trengs for at det skal gå bra. Kroppen har bare «glemt» å lære noe underveis.
    • Barnet blir tørr en gang, man vet ikke når, men man vet at det blir det.
    • Behandlingen kan ta litt tid.

    Styrke ansvarsfølelse

    • «Vi (lege og foreldre) kan hjelpe, men du er den sentrale personen som kan få det til».
    • Man anbefaler at foreldrene skal bistå med hjelp og tilsyn, men at de må passe på å ikke overta for barnet og at de blir mest mulig nøytrale (både hjemme og hos legen).
    • Barnet må slutte med bleie når behandlingen starter. Det kan være lurt å få barnet selv til å velge når.
    • Foreldrene bør gi ros, oppmuntre og glede seg sammen med barnet ved tørre netter.

    Registrering av våte og tørre netter

    Dette har i seg selv en terapeutisk effekt hvis det hjelper barnet å ta ansvar. Barnet skal selv føre registrering, foreldrene kan hjelpe, men bør holde avstand. Barnet må ha registreringen med til hver oppfølgingsbesøk.
    Barnet må drikke normalt og regelmessig om dagen og late vannet ofte nok.
    Vekking av barnet når foreldrene legger seg og væskerestriksjon har ingen læringseffekt. Imidlertid kan disse tiltakene redusere urinmengden, noe som er positivt for barnets selvtillit og kan styrke motivasjonen. I en låst situasjon, vil foreldrene ofte sette pris på enhver bedring.

    Alarmbehandling

    Bærbart alarmapparat kan kjøpes i de fleste forretninger for sykeartikler. Det finnes ingen refusjonsordning. Lån ved helsestasjon er nesten ikke mulig lenger. Praktisk gjennomføring:
    Barnet og foreldrene må få god instruksjon om de praktiske detaljer og demonstrasjon av utstyret.

    • Alarmsystemet er barnets ansvar: barnet kobler det selv.
    • Barnet får hjelp av legen, foreldrene og helsesøster for å holde vedlike motivasjon til å våkne opp.
    • Hvis barnet ikke våkner av alarmen de første nettene, kan foreldrene vekke det. Barnet må da vekkes helt, stå opp, gå på do, bytte og koble alarmen på nytt. Foreldrene bør ikke hjelpe barnet å våkne i mer enn en uke. Et trett barn vekkes ikke lett. Pass på at barnet legger seg tidlig nok.
    • Man stopper ikke før man har prøvd 6 uker, eller mer hvis delvis bedring.
    • Tett oppfølging er viktig under denne perioden (time annenhver uke). Legen eller helsesøster bør kunne kontaktes ved behov for råd eller tekniske problem.
    • Hvis barnet væter seg mer enn en gang i løpet av natten, eller i tilfelle delvis effekt, kan man kombinere desmopressin og alarmapparat.
    • «Overlæring» kan føre til færre tilbakefall. Når barnet er blitt tørr eller har få våte netter, gis store væskemengder om kvelden for å provosere alarmutløsning.
    • Behandlingen kan avsluttes når barnet har vært sammenhengende tørr i 3–4 uker. I tilfelle residiv starter man straks på nytt.

    Desmopressin

    Smeltetabletter (120 og 240 mikrogram).
    Blåresept §2
    Begrense drikke til ett glass fra en time før til 8 timer etter at medisinen gis.

    Testperiode
    Etter en referanseperiode på 2–3 uker med registrering, begynne med 120 mikrogram. Øke til 240 mikrogram etter ca. 1 uke hvis nødvendig.
    Forsøke hver kveld i 2 uker med maksimal dose før man eventuelt konkluderer med at det ikke har effekt. Er det ikke effekt, er det ingen grunn til å fortsette.

    Hvis god effekt
    Man kan velge mellom 2 strategier:

    • Enten å fortsette for en lengre periode. Man vil da forsøke hver tredje måned å seponere medikamentet. Starte igjen for en ny 3 måneders periode i tilfelle residiv.
    • Eller bruke medikamentet bare ved spesielle behov (overnattingsbesøk, leir o.l.).
    • Valget er avhengig av flere momenter: alderen, psykisk og sosial belastning, om alarm er blitt prøvd, o.sv..

    Desmopressin eller alarmapparat som førstevalg?

    Alarmapparat gir bedre resultat på lang sikt og bør, der det er mulig, være førstevalget.
    Desmopressin kan velges først hvis barnets motivasjon ikke er optimal, hvis det er vanskelig å få god hjelp hjemme (aleneforeldre, sosiale problemer o.l.) eller hvis tett oppfølging (lege, helsesøster) ikke er mulig.

    Imipramin

    Imipramin er mindre effektivt enn de to andre metodene og har store ulemper. Mange barn får residiv etter avslutet behandling og medikamentet har potensielt alvorlige bivirkninger. Preparatet er ikke lenger godkjent i Norge og anbefales ikke.

    Praktisk gjennomføring

    Den første konsultasjonen er for å stille diagnosen, oppnå kontakt med barnet, gi informasjon og be om registrering. 2–3 uker senere går man gjennom registreringen. Man kan allerede da velge strategi. Deretter er det viktig med hyppige og korte samtaler (3–4 ukers intervaller) der man sjekker motivasjonen, gir informasjon og positiv feed-back og justerer tiltakene. Under konsultasjon prioriterer man samtale med barnet fremfor foreldre.

    Spesielle tilfeller

    Behandlingsresistente pasienter: Man må revurdere differensialdiagnoser: er man sikker på at pasienten ikke har en blæredysfunksjon? Compliance? Motivasjon? Ta pause og slapp av før neste forsøk. Eventuelt bruke bleier igjen. Holde kontakt og prøv alarmapparat igjen etter for eksempel et år.
    Sekundær enurese: vurdere psykologiske/psykiatriske forhold (henvisning?). Ellers behandle på samme måte.
    To grupper nattevætere kan behandles med detrusorrelakserende legemidler:
    Barn med blæredysfunksjon (ofte ustabil blære) som ikke lenger væter seg om dagen, men fortsatt er våte om natten og barn med sengevæting som er tørre om dagen, men som har hyppig vannlating og/eller plutselig tissetrang på dagtid.
    Det aktuelle preparatet er Tolterodine (Detrusitol SRâ, 2–4 mg ved legging), som er godkjent for pasienter over 12 år.
    Pasienter som har hatt blæredysfunksjon og som har vært symptomfrie på dagtid i flere måneder, skal behandles på samme måte som pasienter med isolert nattenurese.
    Pasienter med lett/moderat hemmet psykomotorisk utvikling skal behandles på samme måte. Alarmapparat er mindre effektiv hos disse pasientene.
    Pasienter med nattlig obstruktivitet av øvre luftveiene med snorking eller søvnapnøer kan bli tørre etter tonsillectomi/adenoidectomi.
    Hos sengevætere som også har obstipasjon, bør obstipasjon behandles først.

    Trygdeytelser

    Bleier og sengebeskyttelser på blå resept etter paragraf 5.1, fra 8 års alderen. En forutsetning er at tidligere tiltak ikke har ført frem. I prinsippet gis ikke lenger grunnstønad for denne diagnosen. Man kan ev. søke for et barn over 8 år som nekter å bruke bleier.

    Referanser

    1. Wille S, Hjälmås K. Sängvätning och annan urininkontinens hos barn. 1997. Studentlitteratur
    2. Von Gontard A. and Nevéus T. The Management of Disorders of Bladder and Bowel Control in Children. 2006. Mc Keith Press. ISBN 189868345X
    3. Hälmås K, et al. Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy. 2004. J Urol 171: 2545-61
    4. Nevéus T. Diagnosis and management of nocturnal enuresis. Current Opinion in Pediatrics 2009, 21:199-202
    (/pediatriveiledere?key=144626&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5972)