10.16 Barnegynekologiske tilstander

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Hans-Petter Fornebo
    • Revidert 2010: Hans-Petter Fornebo

    Revidert 2010

    Bakgrunn

    Dette avsnittet er ment å gi en kortfattet oversikt over gynekologiske problemstillinger hos piker i barne­alder, og bare delvis for piker i ungdomsalder. Problemstillingene kan være sensitive av natur og til­nærmingen bør foregå med varsomhet, hensyn og respekt for hennes oppfattelse av seg selv og sin egen kropp.

    Flere tilstander er vanlige i allmennpraksis eller hos pediater, og er gjerne enkle å diagnostisere og behandle. Spesielle differensialdiagnoser er sjeldnere, men kan være alvorlige og bør ikke oversees (f.eks malignitet, seksuelle overgrep)

    Differensialdiagnoser nevnes stikkordsmessig. Tiltak og behandling nevnes for de vanligste pro­blemer. Underlivstilstander hos gutter omtales ikke her. Kfr. kap. Testisretensjon.

    Dagnostikk og utredning

    Anamnese

    Samtale med bred, pediatrisk tilnærming. Besvare enkelte spesifikke spørsmål:

    • Mor, far eller søsken med (for) tidlig eller sen pubertet?
    • Spesielle psykososiale eller kulturelle forhold?
    • Naturlige funksjoner – vannlatning og tarmfunksjon.
    • Urinveisinfeksjon. Vesikoureteral refluks.
    • Pubertetstegn. Menarche – menstruasjoner. Dysmenoré.
    • Abdominalsmerter eller underlivssmerter?
    • Seksuell debut. Prevensjon.
    • Fremmedlegemer. Tamponger.
    • Traumer – fysiske, psykologiske.

    Klinisk undersøkelse

    • På riktig indikasjon. Under visse betingelser, med tilstrekkelig ro, rom og tid.
    • Varsomhet. Erfaring. Nøkternhet.
    • Inspeksjon og forsiktig prøvetakning kan være tilstrekkelig.
    • Gynekologisk undersøkelse (bare) på spesiell indikasjon hos barn og ungdom, avhengig av problem­stilling, alder, seksuell debut/aktivitet.
    • Vurdere undersøkelse i narkose.
    • Stor normal variasjon mht. funn. Objektivitet. Dokumentasjon
    • Særlige formelle hensyn ved rettsmedisinsk undersøkelse (suspekt overgrep).
    • Følge lokale prosedyrer eller anbefalte veiledere. Forsøke å klassifisere funn. (ref. 7,8,9).
    • Spesielle funn: anatomiske, virilisering, hudforandringer.

    Supplerende undersøkelser

    • Blodprøver (infeksjonsparametre, hematologi, nyrefunksjon, hormoner m.fl.).
    • Serologi (virus, AST, ev. hepatitt, HIV, syfilis).
    • Mikrobiologiske – dyrkning, viruspåvisning, PCR (mest aktuelle er vanlige tarmbakterier, luftveispa­togener, sopp, og man bør også vurdere Trichomonas, Gardnerella, Chlamydia, Gc, syfilis).
    • Urin stix, mikroskopi, dyrkning med resistensbestemmelse.
    • Kromosomanalyser (f.eks.amenoré hos kortvokste jenter – Turner?).
    • UL abd/transrectalt/(transvaginalt) – eventuelt.
    • Cervix-cytologi og HPV-påvisning – eventuelt.
    • Graviditetstest eventuelt.

    Vanlige problemstillinger

    Fluor vaginalis, utflod

    UVI kan gi sekresjon fra både urethra og vagina. Andre vanlige infeksjonssykdommer (i barnealder), som ØLI/influensa, kan gi kontaminasjon av slimhinner også i vulva og dyrkning av sekret kan gi oppvekst av streptokokker (bl.a. gr. A), pneumokokker, stafylokokker, H. influenzae, sopp m.fl. Analogt til «ledsager-pyuri». Behandling av infeksjonen vil som regel gi bedring av fluor også.
    Andre tilstander forbundet med fluor er obstipasjon, mangelfull eller overdreven hygiene, såpe, inn­vollsorm, fremmedlegeme, selvstimulering, seksuelle overgrep. Kfr. infeksjoner.

    Hudforandringer i vulva og perineum

    Vurdere allminnelige barneutslett og behandle etter vanlige retningslinjer. Man kan se ulike former for dermatitt med eller uten kløe, ev. også makler, papler, vesikler, pustler.
    Vanlig bleieeksem. Atopisk eksem. Urticaria. Tinea cutis. Seboréisk eksem.
    Impetigo. Varicella. (Meslinger).

    Mer spesiele tilstander som ikke kan forekomme:

    Lichen sclerosus & atrophicus (LSA) er ikke uvanlig hos barn (10–15 % oppgis å forekomme hos barn < 13 år). De aller fleste er piker. Hos 70–80 % forsvinner LSA ved menarche. Kløe, hvitlige forandringer, fissurer. Vurdér henvisning til hudlege for stanse­biopsi (Emla-krem) for diagnose. LSA behandles med potente steroider, gjerne Dermovat® i 4–6 uker, ikke lenger. Ved terapisvikt oppgis effekt hos enkelte av Protopic®.

    Behcet’s sykdom er svært sjelden hos barn. (Svær aftøs stomatitt, genitale ulcerasjoner, uveitt). Kan lokalbehandles med kortisonspray. Ved systemsykdom anbefales tverrfaglig samarbeid, og ev. immunosuppressiv behandling er spesialistoppgave.

    Smerter

    • Avklare lokalisasjon til nedre del av abdomen eller underlivet?
    • Vurdere om plagene kan være funksjonelle som ved menarche, dysmenoré.
    • Undersøk på dysuri/pollakisuri/UVI. Urodynamisk undersøkelse bør gjøres. Symptomer på obstipasjon eller tarmsykdom?
    • Finnes misdannelser; genitale eller urogenitale.
    • Ikke glemme endometriose.

    Labiale synekier (agglutinasjon)

    Vanlig forekommende. Behøver ikke representere noe problem, men kan (sjelden) medføre distalt hinder for miksjon og UVI. Kan evt. (ved lett sammenvoksing), spaltes forsiktig med to fingre. Kan ellers behandles med østriol (Ovesterin 0,1 %) vaginalkrem 1 gang daglig i 2–3 uker, evt. med lett tøying. For å unngå residiv kan det være en fordel å følge opp med sinksalve lokalt mellom labiae i ytterligere 2–3 uker.

    Vaginalblødning

    • Avklare sikkert utgangspunkt for blødningen, urethra versus rectum/analkanal.
    • Avklare pubertetstegn. Adrenarche – pubes. Mammae.
    • Menarche? Ev. utrede pubertet. Pubertas precox?
    • Urethral prolaps; spontant oppstått. Følge av øket intraabdominalt trykk eller externt traume.
    • Fremmedlegeme. Traume. Spontan rift i perineum? (-normal fenomen – oppstår etter ubetydelig traumer – kan og oppstå iatrogent ved spriking av store kjønnslepper).
    • Sjeldent er sarcoma botryoides i cervix eller øvre del av vagina.
    • Finnes vaginal polypp? – husk alltid histologisk undersøkelse!
    • Hormonproduserende tumor i ovarier eller hypofyse bør vurderes.

    Infeksjoner

    • UVI. Urethritt. Vulvitt. Vaginitt. (Vulvovaginitt).
      • Diagnostisere og behandle etter vanlige retningslinjer.
      • Kan opptre lokalt eller som del av annen (allmenn) infeksjonstilstand eller kronisk inflammato­risk tarmsykdom. Se under Fluor vaginalis.
      • Husk mikrobiologisk prøvetakning; bakterier, virus, sopp, chlamydia osv.
    • Antibiotika-behandling kan gi endret vaginalflora og overvekst av tarmbakterier (E. coli).
    • Akutt urethrasyndrom (dysuri og pollakisuri, uten signifikant bakteriuri) affiserer introitus/distale urethra.
    • Vesikler kan sees ved varicella, herpes zoster, herpes simplex, HPV. Ved tvil: ta virusprøve.

    Condylomata accuminata

    Vertikal transmisjon (mor) er beskrevet inntil 4 års alder.
    Sees som spisse vorter i vulva, men kan være flate og små. Problem residivtendens.

    • Behandles med Aldara® krem 5 %, 3 ggr. per uke, applikasjonstid 8 timer.
    • Ved sparsomt angrep: ekspektans (spontan tilheling forekommer).
    • Ved utbredte lesjoner: laser eller kirurgi.

    Annet

    • Hemorrhoider evt. anale fissurer ved obstipasjon.
    • Fistel som årsak til vaginitt og fluor for eksempel ved kronisk inflammatorisk tarmsykdom (Mb. Crohn). (Ved mistanke anbefales konsultasjon med gynekolog for diagnostikk).
    • Bartholin cyste, infeksjon, abscess. Behandling med incisjon og drenasje, ev. marsupialisasjon.

    Skader

    • Hematom. Sår.
    • Nyere lesjoner? Flere og eldre lesjoner?
    • Spørre om skademekanisme. Finnes en naturlig sammenheng?
    • Mistanke om seksuelt overgrep?
      • Kfr. prosedyrer for undersøkelse og behandling. Husk krav til dokumentasjon. (7,8,9).
      • Undersøkelse bør utføres av erfaren barnelege. Kontakt evt. spesialister ved nærmeste barneavdeling.
    • Kjønnslemlestelse – vær oppmerksom på juridiske forhold. (10)
      • Lov om forbud mot kvinnelig kjønnslemlestelse av 15. des. 1995, endret 28. mai 2004.
        • Straffbart er utførelse av kjønnslemlestende inngrep, og straffbart er det å unnlate å anmelde eller på annen måte forsøke å avverge kjønnslemlestende inngrep.
        • NB! Det kan være svært vanskelig å skille kjønnslemlesting fra andre barnegynekologiske problemstillinger (labiale synekier for eksempel). Det er derfor svært viktig at undersøkelsen gjennomføres av erfaren pediater, og med bruk av kolposkop for å sikre mulighet 2nd opinion før konklusjonen / diagnosen kjønnslemlestelse settes og de pliktige varslinger gjennomføres.

    Uvanlige funn

    • Medfødte misdannelser
    • Gonadal dysgenesi assosiert med kromsomavvik. Ovariell agenesi kan forekomme isolert.
    • Turner 45 XO; mangelfull kjønnsdifferensiering, primær amenoré, strekgonader, kortvoksthet med mer.
    • Uterine misdannelser: Ensidig anlegg (ut.unicornis), dobbeltanlegg (ut.didelphys). Aplasi.
    • Vaginale misdannelser: De vanligste er atresi, aplasi (Rokitansky) og septae (hydro-/hematokolpos).
    • Hymen imperforatum sees sjelden, men kan gi hematokolpos.
    • Tumor pelvis: Cystis ovarii, teratom, hormonproduserende tumor.
    • Kongenitt binyrebark hyperplasi: Økt virilisering.

    Bryster hos piker og gutter

    • Asymmetrisk vekst forekommer naturlig hos piker og evt. ved gynekomasti hos gutter.
    • Husk pseudomammae ved adipositas hos både piker og gutter.
    • Brystutvikling bør sees i relasjon til generell pubertetsutviking og andre pubertetstegn, kfr. Tanners pubertetsstadier.
    • Gynekomasti kan sees hos gutter i nyfødtperioden (kortvarig pga. maternelt østrogen) og også i første del av puberteten (evt. asymmetrisk), (pga. ubalanse østrogen/androgen?) for en periode (1–2 år).
    • Kul i brystet pga. cyste eller benignt fibroadenom kan forekomme hos barn. Mammacarcinom er sjelden hos barn.
    • Sekresjon fra brystkjertlene er også sjelden, men kan skyldes manipulering, p-piller, graviditet, infeksjon, hypofysetumor (prolaktinom), neoplasi.

    Referanser og anbefalt litteratur

    1. Pediatri: Nelson: Textbook of Pediatrics, Ch. 19 Pediatric Gynecology.
    2. The Ped Clin of No Amer 1999: Adol Gyn, Part I, Common disorders
    3. Dnlf/Norsk gynekologisk forening: Veileder i generell gynekologi: Kap. 15: Ungdomsgynekologi.
    4. Dnlf/Norsk barnelegeforening: Veileder i akutt pediatri: Kap. 5.5 Inguinalhernie med mer og kap. 5.6 Akutt scrotum
    5. S. Refsum og H C. Sommerschild: Barnekirurgi.
    6. Dnlf/Norsk barnelegeforening: Veileder i akutt pediatri: Kapittel 12.3 – Seksuelle overgrep.
    7. Sosial- og helsedirektoratet/Barne og familiedep. 2003: Seksuelle overgrep mot barn: En veileder for hjelpeap­paratet. Særlig kap. 3 og 4, foruten 5.3
    8. J Pediatr Adolesc Gynecol (2004) 17: 191–197: Joyce Adams, San Diego, USA: Medical Evaluation of Sus­pected Child Sexual Abuse. (Gir oversikt over undersøkelsesindikasjoner, -metoder og vurderinger av funn; normale og abnormale, og differensialdiagnostikk). Denne oversikten ansees pr i dag å erstatte: Klassifika­sjonsliste over kliniske funn ved gyn.us. av barn, tidl. publisert i T DnLf.
    9. Pediatrics Vol 116 No. 2. August 2005, pp. 506-512, Clinical report: The Evaluation of Sexual Abuse in Children, Nancy Kellogg, MD and the Committee on Child Abuse and Neglect.
    10. Statens helsetilsyn, 2000: Veileder for helsepersonell om kvinnelig omskjæring. Kfr. Lov om forbud mot kjønnslemlestelse, 1995, med endring 2004.
    (/pediatriveiledere?key=144629&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5972)