11.9 Hodepine og migrene

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Johan H. Hagelsteen
    • Revidert 2011: Kristian Sommerfelt og Johan H. Hagelsteen
    • Revidert 2017: Kristian Sommerfelt og Elisabet Aune

    Revidert 2017

    Bakgrunn

    Hodepine er vanlig hos barn. Tilbakevendende hodepine forekommer hos ca. 1/20 barn i førskolealder og øker oppover i skolealderen. Ved 12–14 års alder har ca. 1/5 barn og ungdom  tilbakevendende hodepine. Kronisk daglig hodepine er definert som hodepine mer enn 15 dager per måned og forekommer hos ca 0,5 % av barn og ungdom. Oftest har disse migrene og/eller spenningshodepine (tension type headache, TTH).

    Den Internasjonale klassifikasjonen av hodepinesykdommer (ICDH III) deler hodepine inn i primære og sekundære typer. Ved primær hodepine kan det ikke påvises noen underliggende tilstand, noe man kan ved sekundær hodepine. De vanligste primære hodepinetypene er migrene og spenningshodepine. Betegnelsen spenningshodepine brukes selv om man ikke har klarlagt at anspenthet/muskelspenning har en rolle hos de fleste med slik hodepine. Noen har hodepine, også uttalt, som ikke lar seg klassifisere etter ICDH III. De bør da bare få diagnosen hodepine (ICD10: R51).

    Hodepine forekommer med noe økt hyppighet ved forskjellige tilstander som allergier, hyperaktivitet, residiverende magesmerter, paroksysmal vertigo, sykliske brekninger, depresjon, residiverende bensmerter, skoleproblemer, angst, søvnvansker, spiseproblemer og epilepsi.

    Ikke-anfallsvis hodepine kan være symptom på hjernesvulst eller hypertensjon.

    Symptomer og funn

    Barn med gjentatt/hyppig hodepine, særlig under 10-12 år, slutter ofte å si fra at de har hodepine etter noen ganger, selv om de fortsatt er plaget. Det kan være fordi de ikke opplever nytte av å si fra, eller at medisinen de har fått smaker vondt, er vanskelig å innta eller gir bivirkninger. En annen årsak til at omfanget av hodepineplager hos et barn ikke fanges opp kan være bagatellisering av hodepinen fra foreldres side.

    Om barnet er 5 år eller eldre bør man først spørre barnet uten at foreldre får lov til å komme med kommentarer. Jo eldre barnet er, jo mer av anamnesen bør primært komme fra barnet/ungdommen. F. eks. “Hvordan pleier det å være når du får vondt i hodet?”, “Hvor i hodet begynner hodepinen?”, “Foran eller på siden?”, “Hvor fort begynner hodepinen?”, “Kommer den langsomt over en time eller mer?”, “Kommer den i løpet av noen minutter?”, “Må du stoppe med det du holder på med?”, “Merker du noe annet enn hodepinen når den kommer, eller før den kommer?”, “Er det noe rart eller vanskelig å se da?”, “Blir du svimmel, kvalm eller får du vondt i magen?”. “Er det ekkelt med lys eller lyd da?”.

    Spør (oftest best fra foreldre) om når hodepinen begynte. Har det vært tap av ferdigheter senere tid (endret adferd, begynt å snuble /nedsatt balanse, lammelser, osv)? Er hodepinen anfallsvis, vedvarende eller begge deler? Ved spørsmål om anfallshyppighet er det nyttig å spørre ca. hvor mange dager det maksimalt kan gå uten hodepine, og hvor mange dager med hodepine det kan være per uke (ev. måned) på det verste. Dette gir ytterpunkter. Spør deretter hvor hyppig det vanligvis er. Det beste er hodepinekalender i avtalte perioder. Spør om varighet og tid på dagen, ledsagende symptomer (se avsnitt over), blekhet, lys-/lydskyhet, kvalme/oppkast. Hemmes pasienten i aktivitet? Kan pasienten fortsatt delta i skoletimen når hodepinen kommer? Kartlegg søvn og ev. mobil-/databruk om kvelden. Spør om fritidsaktiviteter og få frem hvor mange ledige ettermiddager barnet/ungdommen har per uke. Få frem psykososial situasjon. Kartlegge ev. igangsatte tiltak. Nytte av medikamenter hittil?

    Migrene

    Migrene kan være med eller uten aura. Begge typer har multifaktoriell arvegang. Vaskulære fenomener betraktes nå oftest som sekundære. Migrene kan debutere i alle aldre fra spedbarnsalder og oppover. Prevalens under 20 års alder er 10 % hos jenter og 6 % hos gutter.

    Spør om anfallsstart, varighet, smertens lokalisasjon og karakter. Migrenehodepine kan ha bankende karakter. Andre ledsagende symptomer er kvalme, oppkast, lys-/lydskyhet, ev. aura-fenomener. Forøvrig se under generell anamnese.

    Symptomene er ofte akutte anfall med start i løpet av 2-15 minutter. Enkelte har debut mens de sover og våkner med hodepinen. Anfallene hos barn kan vare fra 30 minutter, men oftest 3–4 timer og enkelte ganger opp mot et par døgn. Ofte beskriver de at smerten sitter frontalt, med trykkende/bankende i karakter. Ca. 1/3 har ensidige smerter, men vanligst er dobbeltsidige smerter. Ca. halvparten har lys-/lydskyhet. Migreneanfallene gir ofte sterke smerter og barna ønsker ofte å ligge stille, ev. i mørkt rom, under anfall. Svært mange mister appetitten. Enkelte blir kvalme og/eller kaster opp. Mange blir svimmel. Symptomene blir ofte verre ved aktivitet. Små barn trekker seg ofte unna aktivitet/lek. Dersom de etter et anfall sovner gir det svært ofte smertelindring.

    Vanlig migrene har ikke aura. Klassisk migrene har aura før hodepinen, men det er relativt sjeldent hos barn. Aura består typisk av glitring og nedsatt syn i midten av synsfeltet med sikk-sakk formet avgrensning. Barnet kan f. eks. få problemer med å se bokstavene de prøver å lese. Området som glitrer sprer seg ofte til hele synsfeltet. Denne fasen varer ofte 10–20 minutter. Synsaura kan ha helt andre former enn beskrevet over. Etter eller mot slutten av auraen kommer hodepinen og de andre symptomene. Pasienten kan ha aurasymptomene helt uten hodepine, eventuelt med noe uvelhet/ kvalme (kalles ofte migrene-ekvivalent).

    Migrene kan arte seg som anfallsvise magesmerter, ofte med blekhet og eventuelt kvalme (abdominal migrene). Episodene er ikke måltidsrelaterte. Dette kan være svært vanskelig å diagnostisere om ikke også mer typiske migrenesymptomer. Forebyggende migrenebehandling kan ha svært god effekt.

    Noen barn med migrene får anfall trigget av skarpt lys, blinkende lys, kraftige lukter (f. eks. klor), enkelte matvarer, eller moderate dunk mot hodet.

    Spenningshodepine

    Tross navnet finnes oftest ikke anspent/ øm muskulatur i hode/nakke ved undersøkelsen, eller anamnestiske holdepunkter for psykiske stressfaktorer. Dersom det ikke er holdepunkter for spenning/stress, vil bruken av denne diagnosen gi skyldfølelse og det er riktigere og sette diagnosen ukarakteristisk hodepine. Smerten ved spenningshodepine er ofte mer moderat enn smerter ved migrene. Den oppstår mindre akutt, og kommer som regel litt utover dagen. Barna klarer ofte å fortsette aktivitetene sine selv om de er noe redusert. De har ofte bevart appetitt. Hodepinen beskrives ofte som jevnt trykkende og lokalisert mer diffust inne i hodet, ev. som et bånd rundt hodet. Hodepinen kan ofte ha et langtrukket forløp og kan strekke seg over en eller flere dager.

    Sekundær hodepine

    En lang rekke tilstander og mekanismer kan gi sekundær hodepine. Ved økt intrakranielt trykk er hodepinen typisk ikke ensidig, ofte med kvalme i tillegg. Den er oftest mest uttalt om morgenen pga. liggende stilling om natten. Årsak kan være hjernesvulst eller hydrocefalus. Slik hodepine kan også sees ved idiopatisk intrakraniell hypertensjon (“pseudotumor cerebri”), da med normal MR av hjernen og oftest stasepapiller. Sinusitt, otitt, mastoiditt, hjerneblødning, sinusvenetrombose og kraftig forhøyet blodtrykk kan gi hodepine. Arteriovenøse malformasjoner kan blant annet gi migreneliknende hodepine, ofte med aurafenomener som ikke skifter side. Medikamenthodepine, ofte som daglig hodepine, kan sees ved bruk av alle typer smertestillende over 15 dager/mnd i 3 mnd. For triptaner er tilsvarende risiko ved bruk over 10 dager/mnd i 3 mnd. Medikamenthodepine krever midlertidig seponering.

    Varselssignaler ved sekundære hodepiner:

    • Hyperakutt start av hodepine, eller alvorlig vedvarende hodepine som når maksimal intensitet ila sekunder til minutter (subaraknoidalblødning). Viser til Akuttveilederen under akutt hodepine.
    • Gradvis økende forholdsvis nyoppstått hodepine, ny daglig kronisk hodepine eller markant endring av tidligere kjent hodepine, morgenhodepine. Kan skyldes bl a ekspansiv prosess/ tumor, idopatisk intrakraniell hypertensjon (har oftest papilleødem og kan ha synsfeltsutfall), hematom, abscess, cyste.
    • Lammelser, synsforstyrrelser, talevansker, epileptiske anfall, papilleødem (idiopatisk intrakraniell hypertensjon, sinusvenetrombose, infeksjon, tumor).
    • Endret mental status, bevissthet eller personlighet (tumor, meningitt/encefalitt).
    • Hodepine utløst av valsalva-lignende manøver eller fysisk aktivitet (chiari-malformasjon, subarknoidalblødning, tilstand som gir økt ICP; tumor, sinusvenetrombose, idiopatisk intrakraniell hypertensjon).
    • Atypisk aura; varer > 60 minutter eller inkluderer motoriske utfall (arteriovenøsmalformasjon, tumor)
    • Påvirket allmenntilstand; feber, nattesvette, vekttap, slapphet (meningitt/encefalitt, tumor/metastase/malignitet, temporalisarteritt)
    • Viser forøvrig til oversikt over varselssignaler som krever supplerende us: http://nevro.legehandboka.no/.

    Sjeldne hodepinetyper

    Klasehodepine: Sees sjelden hos barn. Kjennetegnes av anfall av 15 min - 3 timers varighet opptil 8 ganger daglig med intens smerte rundt ett øye. Tåreflod og andre autonome symptomer sees samtidig. Oksygen på maske eller sumatriptan injeksjon kan være effektiv anfallsbehandling. Paroksysmal hemikrani har mange likhetstrekk, men er indometacinfølsom.  

    Indometacinfølsom hodepine: Dette er sjeldne, men viktige hodepineformer fordi behandling med indometacin gir uttalt effekt eller opphør av hodepinen. Indometacin-respons er diagnostisk. Hemicrania continua er vedvarende ensidig hodepine (ikke sideveksling), noen ganger svingende intensitet. Annen type er paroksysmal hemikrani (se klasehodepine).

    Diagnostikk og utredning

    Undersøkelse styres av anamnesen. Alltid undersøk hjerte, lunger, buk og kort nevrologisk status. Alltid puls, BT og oftalmoskopi. Ved ikke-anfallsvis hodepine bør synsfelt for hvert øye separat undersøkes.

    Supplerende undersøkelser

    Styres av anamnese/funn ved undersøkelsen, ofte ikke aktuelt med noen tilleggsundersøkelse.

    Syn- og synsfeltsundersøkelse særlig når ikke migrene. Synsfeltsutfall kan ses bl. a ved idiopatisk intrakraniell hypertension og hydrocefalus. I utgangspunktet skal MR cerebrum tas på medisinsk indikasjon og ikke pga foreldrenes bekymring. Dette må allikevel vurderes individuelt.

    MR cerebrum skal alltid gjøres ved mistanke om f. eks hjernesvulst. Dette kan foreligge selv ved helt normal somatisk og nevrologisk undersøkelse. Endret adferd (eventuelt med hodepine) kan være eneste symptom på dette. Ved intermitterende morgenhodepine hos pas. med kjent migrene er det ikke indikasjon for MR cerebrum da det oftest skyldes nattlig start av migreneanfall.

    Behandling og oppfølging

    Ikke-medikamentell behandling

    Føring av hodepinedagbok/anfallskalender kan bidra til å kartlegge eventuelle utløsende/ triggerfaktorer, men ofte finnes ingen. Regelmessig inntak av mat og drikke, regelmessig søvn og nok fysisk aktivitet er viktige generelle faktorer for å prøve å redusere noen former for hodepine, inkludert anfallshyppighet ved migrene. Personalet i barnehage og skole bør få informasjon om barnets hodepine. Tilrettelegging på skole må gjennomføres med mulighet for barnet til for eksempel å oppsøke et stille og mørkt rom når hodepine anfall starter, mulighet til å ta medisin, ev. dra hjem/hentes fra skolen. Dette bør beskrives i egen legeerklæring der det også anføres at det er barnet som bestemmer. Dersom man mistenker skjulte lærevansker eller andre belastende faktorer for barnet, bør man sørge for at PPT kobles inn/ andre tiltak gjennomføres.

    Migrene. Medikamentell behandling

    Ved milde/moderate anfall kan barn ha god effekt av analgetika som:

    • Paracetamol 15–25 mg/kg/ første dose (maks. 60–80 mg/kg/døgn),
    • Ibuprofen 10-15 mg/kg/ første dose (maks. 40 mg/kg/døgn),
    • Naproxen 15 mg/kg/dose (maks. 3 doser per døgn),
    • Diclofenac 2-3 mg/kg/døgn til barn over 6 år, (vanligvis 25 mg x 2 per døgn, ev. gitt  som én dose på 50 mg). Blå resept, G43 migrene.

    Dersom mye kvalme finnes ibuprofen supp på registreringsfritak.

    Generelle analgetika kan ev. kombineres med kvalmedempende medisin.

    • Metoklopramid 0,125 mg/kg/dose, maks. 3–4 ganger per døgn. En del er tilbakeholden med å gi slik behandling da bivirkningen akutt dystoni sees oftere hos barn enn hos voksne.
      Effekten av medikamentet mot kvalmen er også variabel.
    • Ondansetron p.o. kan gis i inntil 5 dager. Den totale daglige dosen må ikke overskride 32 mg.

    ≤10 kg: 2 mg mikstur eller tablett hver 12. time
    >10 kg: 4 mg mikstur eller tablett hver 12. time

    Anfallsbehandling med triptaner

    Sumatriptan nesespray (Imigran Juvenil® 10 mg) er førstevalg ved migrene hos barn over 12 år. Dosen kan gjentas etter to timer. Vanlig er maks. 2 doser per dag, maks. 4 doser per uke, maks. 12 doser per mnd. Dette er rimelig å foreskrive om migreneanfallene forekommer månedlig eller oftere, eller ved sjeldnere, men svært plagsomme anfall. Barneleger og allmennleger med erfaring i behandling av migrene gir sumatriptan (og ev. andre triptaner, se nedenfor) til barn ned i førskolealder. Sumatriptan kan også gis i tablettform 1 tbl à 50 mg som tilsvarer én dose nesespray, doseres som beskrevet ovenfor. Andre triptaner (opptil 4 ulike) bør prøves om nødvendig da noen har effekt av én triptan, men ikke av en annen.

    F.eks.:

    • Zolmitriptan (Zomig®): 2,5 mg oral og 5 mg nasal.
    • Rizatriptan (Maxalt®): 5-10 mg oral.

    Enkeltdosene over gis som beskrevet ovenfor for Sumatriptan. Triptaner kan fås på blå resept, G43 migrene.

    Det er fortsatt angitt (bl.a. i www.uptodate.com) at triptaner og propranolol forebyggende ikke anbefales brukt ved hemiplegisk migrene pga. bekymring for at dette skulle kunne øke sjanse for hjerneslag. Dette bygger ikke på evidens, men på tidligere mer utbredt oppfattelse av migrene som vaskulær tilstand. Nå oppfattes det oftere som en nevrogen tilstand. Spesialist med erfaring i migrenebehandling bør vurdere på individuell basis all medikamentell behandling ved hemiplegisk migrene.

    Medikamentell profylaktisk behandling ved migrene kan være aktuelt dersom barnet ikke responderer tilfredsstillende på adekvat anfallsbehandling og har mer enn ca. 4 anfall i måneden og/eller redusert livskvalitet.

    1. Candesartan (angiotensin II-reseptorantagonist). Barn fra 5 års alder tolererer oftest 8 mg som enkeltdose om morgenen uten bivirkninger. Ved voksen vekt brukes doser opp til 24 mg / dag. I alderen mellom må dosen titreres ut fra virkning og eventuelle bivirkninger. Noen fungerer best med morgen og kveldsdose, da oftest høyere morgendose. Kan bl a gi svimmelhet/trøtthet. Blodtrykk tas før oppstart og om bivirkninger som svimmelhet. Kan ikke brukes om graviditet kan forekomme pga. risiko for fosterskader.
    2. Propranolol er best dokumentert av betablokkere og kan forsøkes dersom ingen effekt av candesartan. Betablokkere kan forverre astma, samt gir relativt ofte bivirkninger som mareritt, ortostatisk hypotensjon og trøtthet. Blodtrykk tas før oppstart og om bivirkninger som svimmelhet. Dosering 1 mg/kg/dag delt på 3 doser. Kan økes til 3 mg/kg/dag. Eventuell respons oftest først etter 3-4 ukers behandling. Andre betablokkere kan være aktuelle som for migrene hos voksne. Propranolol (og andre betablokkere) kan skrives på blå resept, G43 migrene.
    3. Valproat retardpreparat kan alternativt prøves (ikke ved mulighet for graviditet), samt lamotrigin, gabapentin, karbamazepin, magnesium. Sistnevnte medikamenter bør kun administreres av lege som arbeider spesielt med migrene.

    Behandling av spenningshodepine

    • Ikke-medikamentell behandling: se under migrene.
    • Medikamentell behandling skal brukes i begrenset grad ved spenningshodepine. Svake analgetika som paracetamol og NSAIDs kan gis om nødvendig. Hyppig bruk ved kronisk hodepine kan gi MOH (medikamentoverforbrukshodepine).
    • Forebyggende behandling med amitriptylin har dokumentert effekt på kronisk hodepine. Medikamentet kan trappes opp inntil en kveldsdose på 25-75 mg. Smertestillende effekt inntrer som regel ikke før etter 2-3 uker.

    Referanser og litteratur

    1. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) Headaches in over 12s: diagnosis and management. Clinical Guideline, Published: 19 september 2012. https://www.nice.org.uk/guidance/cg150, sist endret 2015
    2. BMJ Best Practice, Migraine headache in children, last updated 26. Jan.2017.
    3. EFNS (European Federation of Neurological Societies) guideline on drug treatment of migraine-report of an EFNS task force. European Journal of Neurology 2006, 13: 560-575.
    4. UpToDate, Acute treatment of migraine in children, Preventive treatment of migraine in children,
    5. Medscape. Update 19. April-16. “Migraine in children”, Author: William C. Robertson,
    6. Brenner M et al. The treatment of Migraine Headaches in Children and Adolescents. Cochrane 2008.
    7. Powers SW et al. Trial of Amitriptyline, Topiramate, and Placebo for Pediatric Migraine.
    8. N Engl J Med. 2017; 376: 115-124.
    9. International Classification of Headache Disorders (ICHD) III. International Headache Society Classification: http://ihs-classification.org/en/
    10. Nevrologi og nevrokirurgi fra barn til voksen. Forlaget Vett og Viten. 6. utgave 2014. Kapittel 28. Hodepine. ISBN: 978-82-412-0709-9.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144644&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5973)