11.12 Cerebral parese

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Bjørn Lofterød
    • Revidert 2009: Bjørn Lofterød
    • Revidert 2017: Guro L. Andersen, Anne Elisabeth Ross Raftemo, Sturla Owren Solheim og Ånen Aarli

    Revidert 2017

    Bakgrunn

    Cerebral parese (CP) er i dag den vanligste årsak til motorisk funksjonshemming hos barn.

    CP beskriver en gruppe forstyrrelser i utviklingen av bevegelser og kroppsholdning som forårsaker aktivitetsbegrensninger. Årsaken er en ikke-progredierende skade/misdannelse i hjernen som har oppstått under svangerskapet eller i løpet av de første leveår. De motoriske forstyrrelsene ved CP er ofte ledsaget av forstyrrelser i sanser, kognisjon, kommunikasjon, persepsjon og/eller adferdsvansker og/eller epilepsi [1].

    Forekomsten i Norge er 2.5 per 1000 levende fødte [2]. Norge har et nasjonal medisinsk kvalitetsregister for cerebral parese. Mer info finner du her: https://www.siv.no/helsefaglig/cp-registeret

    Symptomer og funn / Diagnostikk og utredning

    Diagnostikk: CP er en klinisk diagnose som settes når et barn etter undersøkelse hos lege og fysioterapeut viser seg å ha endret motorisk funksjon som går utover barnets aktivitet. Hjerneskaden skal ha skjedd under svangerskapet eller ila de første 2 leveår. Den første mistanke om CP kommer ofte fordi barna har forsinket utvikling og ikke når de vanlige milepæler (å snu seg, holde hodet, sitte selvstendig, gå selvstendig), at det er forskjell i funksjon i de to kroppshalvdeler (asymmetri) eller at barnets muskulatur er unormalt slapp (hypoton) eller spent (hyperton). Undersøkelse med General Movement assement (GMA)[3] og Test of Motor Infant Performance(TIMP)[4] har vist seg som de mest reliable og valide metoder for tidlig identifisering av motorisk avvik. For endelig bekreftelse av diagnosen og undertype CP anbefales at barnet er ca 5 år. http://www.scpenetwork.eu

    Cerebral MR anbefales for økt forståelse for omfanget, type/lokalisasjon og «timing» av hjerneskaden.  For barn i risiko etter fødsel (premature, barn med hypoksisk-iskemisk encefalopati) anbefales derfor MR i nyfødt perioden og deretter ved ca 2 års alder eller når diagnosen stilles.  Surveillance of Cerebral palsy in Europe (SCPE) har utviklet et klassifikasjonssystem for funn på MR hos barn med verifisert eller mistenkt CP [5]. På SCPE hjemmesiden finnes mer informasjon om de vanligste skadetypene ved CP. http://www.scpenetwork.eu

    Alder ved diagnose: Gjennomsnittsalderen ved diagnosen i Norge er 24 måneder, men mistanken er ofte til stede mye tidligere. Det er økende fokus på tidlig diagnostikk med tanke på muligheten for tidlig intervensjon.

    Differensial diagnoser: Det er viktig å utelukke progredierende lidelser og/eller metabolske sykdommer som kan kreve spesifikk behandling. En annen viktig differensial diagnose er Heriditær spastisk paraparese (HSP) som gjerne debuterer med gangvansker pga nedsatt muskelkraft og spastisitet. HSP kan imidlertid opptre hos personer i alle aldre fra spedbarn til voksne. For mer informasjon se Frambu’s hjemmesider http://www.frambu.no/ShowFile.ashx?FileInstanceId=754f0bfe-c17d-4180-aa17-69cc7fe1e8c0

    CP-subtyper: De fleste med CP har spastisitet i armer og eller bein som innebærer at affiserte muskler er stive og spente. Noen få har CP med ufrivillige bevegelser eller problemer med balanse og finmotoriske oppgaver. Den endelige CP diagnose settes ved 5-års alder, etter anbefaling fra SCPE, og bestemmes av det symptom som dominerer barnets bevegelsesforstyrrelse. Spastisk CP (kjennetegnes av stivhet i muskulatur) forekommer i 86%, av disse har 40% unilateral (ensidig) og 46% bilateral (tosidig) CP. Dyskinetisk CP (kjennetegnes av ufrivillige bevegelser) forekommer hos 7% og ataksi (kjennetegnes av koordinasjonsvansker) hos 5% (CPRN Årsrapport 2015).

    Motorisk funksjon: For personer med CP er det vanlig å klassifisere grovmotoriske funksjon ved hjelp av Gross Motor Function  Classification System (GMFCS) i fem nivåer der barn på nivå I og II er gående uten hjelpemidler, barn på nivå III går med hjelpemidler, mens barn på GMFCS nivå IV og V er avhengig av rullestol for forflytning. GMFCS kan benyttes fra ca 2 år.
    https://www.siv.no/seksjon/CP-registeret_/Documents/Klassifikasjonsverktoy/GMFCS_2007.pdf

    Finmotorisk nivå klassifiseres ved hjelp av Manual Ability Classification System (MACS) som også er en skala på fem nivåer der barn med MACS I-II har selvstendig bruk av hender, mens barn på nivå IV-V trenger hjelp og tilrettelegging. MACS kan benyttes fra ca 4 år, Mini MACS fra 1-4 år.

    https://www.siv.no/seksjon/CP-registeret_/Documents/Klassifikasjonsverktoy/MACS_2010.pdf.

    Hofteluksasjon: Barn med CP har økt risiko for hofteluksasjon. Uten screening i kombinasjon med tiltak ved begynnende lateralisering får 10-20 % av barn med CP hofteluksasjon [6]. Flere risikofaktorer er kjent, men også barn uten disse har en økt risiko for hofteluksasjon. For å forebygge luksasjon må barnets hofter følges både klinisk og røntgenologisk gjennom hele oppveksten.

    Tilleggsvansker: Fordi CP skyldes en skade/misdannelse i hjernen, er det ikke uvanlig at skaden rammer andre funksjoner i tillegg til motorikk. De typiske vanskene er forstyrrelser i sanser, kognisjon, kommunikasjon, persepsjon og/eller atferdsvansker og/eller epilepsi [7].

    I Norge har ca 80% av alle barn med CP en eller flere tilleggsvansker (CPRN Årsrapport 2015).

    • Synsvansker forekommer hos 30-40 %, men kun 6 % har alvorlig nedsatt syn.
    • Hørselsvansker forekommer hos 7 % mens kun 4% har alvorlig nedsatt hørsel (døvhet).
    • Epilepsi forekommer hos ca 30 %.
    • Kognitive vansker er vanlig hos personer med CP og utredning av dette kan være utfordrende hos barn med alvorlig motorisk affeksjon og uttalte andre tilleggsvansker. I CPRN er kun ca 40 % kognitivt utredet ved 5-6 års alder mens ca 10 % er rapportert å ikke være testbare. Av de som er testet hadde i underkant av 20% psykisk utviklingshemming.
    • Munnmotoriske vansker er vanlige og ca 30 % har talevansker (svært utydelig eller ingen tale) og er derfor i behov av alternativ og supplerende kommunikasjons (ASK)).
    • Spisevansker, forekommer ca 20% og hos 12% så alvorlige at de har gastrostomi for ernæring.

    Barn som har tilleggsvansker ved diagnosetidspunkt har ofte fortsatt alvorlige tilleggsvansker ved 5-års alder. For å planlegge eventuelle fremtidige tiltak er det derfor viktig at nødvendig kartlegging gjøres så tidlig som mulig. Spesielt ser dette ut til å gjelde kartlegging av spisevansker og epilepsi da det viser seg at 64 % av de med spisevansker og 56 % av de med epilepsi ved diagnosetidspunktet ikke hadde forståelig tale ved 5 års alder.
    Det finnes egne klassifikasjonsverktøy for talevansker (Viking taleskala), kommunikasjonsvansker (Communication Function Classification System, CFCS) og spisevansker (Eating and Drinking Ability System, EDACS) som alle kan finnes på CPRN sine nettsider.

    https://www.siv.no/seksjon/CP-registeret_/Documents/Klassifikasjonsverktoy/Viking_Scale_norsk_2012.pdf

    https://www.siv.no/seksjon/CP-registeret_/Documents/Klassifikasjonsverktoy/CFCS_2012.pdf

    https://www.siv.no/seksjon/CP-registeret_/Documents/Klassifikasjonsverktoy/EDACS.pdf

    Nyere norsk forskning har vist at mer en 50% av barn med CP tilfredsstiller kriteriene for en psykiatrisk diagnose, hyppigst ADHD [8, 9].

    Behandling og oppfølging

    Undersøkelser ved diagnosetidspunktet:

    Videre oppfølging:

    Kognisjon:

    Barn med CP har ofte kognitive vansker på mer spesifikke områder (for eksempel prosesseringshastighet, arbeidsminne, oppmerksomhet, egenledelse), selv om de ikke har psykisk utviklingshemming. Kognitiv utredning anbefales derfor til alle barn med CP ved 5-6 års alder og 12-13 års alder. Dette gjøres gjerne ved lokal Pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) i samarbeid med habiliteringssavdeling [10].

    Grov- og fin motorikk:

    Hos barn klassifisert på GMFCS nivå I og MACS nivå I innsendes fysio- og ergoprotokoll en gang i året frem til og med den måned barnet fyller 6 år og deretter annet hvert år ved 8, 10, 12,14, 16 og 18 års alder.
    Hos barn som klassifiseres på GMFCS nivå II -V og MACS nivå II -V innsendes protokoll en gang pr. år frem til 18 års alder.

    Hofter:

    Cerebral parese oppfølgingsprogrammet (CPOP) baserer seg på GMFCS nivå. Det skal også tas hensyn til barnets kliniske status og subtype CP. Hofter som viser migrasjonsprosent (MP) på > 33 % skal bedømmes individuelt, og eventuelt kontrolleres oftere med røntgen enn hva oppfølgingsprogrammet tilsier.

    GMFCS I: Ingen røntgenundersøkelse, forutsatt at klinisk kontroll av hoftestatus ikke viser forverring.

    GMFCS II: Røntgen ved 2 og 6 års alder. Hvis MP er < 33 % og hvis hoftestatus ikke forverres, er det ikke behov for flere røntgenkontroller.

    GMFCS III-V: Røntgenbilde snarest etter mistanke om CP-diagnose. Deretter røntgen årlig frem til 8 års alder. Etter 8 års alder avgjøres videre hofterøntgen individuelt.

    Barn > 8 år som har hatt normale røntgenbilder de siste årene, ingen hofteoperasjoner og ingen forverring av hoftestatus, kan kontrolleres annethvert år.

    Barn med ren ataxi eller ren atetose, med god motorisk funksjon (GMFCS II-III) og normal tonus har ikke behov for røntgenoppfølging hvis det første røntgenbildet er normalt. https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon-avdeling/Documents/CPOP%20hofteogrygg%20hoftertg.pdf

    Rygg:

    • Barn < 8 år som har en korrigerbar skoliose følges klinisk. Behandling (funksjonelt korsett, sittestøtte) avgjøres ved klinisk vurdering.
    • Barn < 8 år som har ikke korrigerbar/rigid skoliose undersøkes med røntgen: Skoliosebilder front og side. Røntgenfunnet avgjør videre oppfølging og eventuell behandling.
    • Barn > 8 år som klinisk har moderat eller uttalt skoliose undersøkes med røntgen som beskrevet ovenfor. Videre oppfølging og behandling avgjøres av Cobbvinkel og risikofaktorer.

    Lege i habiliteringstjenesten henviser til ryggvurdering og røntgenundersøkelse. https://www.siv.no/seksjon/CP-registeret_/Documents/Klassifikasjonsverktoy/Ryggoppfolging.pdf

    3D-databasert ganganalyse (3D-DGA):  

    Dette er en ressurskrevende undersøkelse som gjøres av gående barn ved komplekse problemstillinger i bevegelsesapparatet. Barna må kunne samarbeide under undersøkelsen. Ved enklere problemstillinger kan man vurdere en mindre ressurskrevende Video-Vektor-Analyse (VVA – 2D-analyse inkludert kraftplater). For pasienten varer 3D-DGA cirka 2 timer. Etter anamnesen utføres en omfattende klinisk undersøkelse. Deretter får barnet festet reflekser på bena, bekken og ryggen. Barnet skal så gå frem og tilbake i et rom der alle bevegelsene blir fanget opp av 6 infrarøde kameraer, to vanlige kameraer, kraftplater i gulvet og eventuelt EMG.

    Dataene bearbeides og analyseres, deretter har man en bred gjennomgang i fagteamet (barnelege, ortoped, fysioterapeut, ortopediingeniør). Det oppnås da en svært god innsikt i hvordan de forskjellige musklene, leddene og knoklene i bena og bekkenet beveger seg. På bakgrunn av dette kan man på en objektiv måte angi hva slags tiltak som kan være nyttige (fysioterapi, ortoser, botulinumtoksin A (BoNT-A), seriegipsing, ortopediske operasjoner, SDR).

    Kliniske 3D-DGA hos barn utføres på OUS, Haukeland og St. Olav. Hos voksne gjøres det på Sunnaas. VVA utføres i tillegg på enkelte ortopeditekniske verksteder [11-13].

    Behandling

    Spastisitetsbehandling

    I løpet av de siste 20-30 årene har injeksjoner med botulinumtoksin A (BoNT-A) i spastisk muskulatur blitt en standard og utbredt behandling til barn og unge med spastisk CP.Medikamentet hindrer presynaptisk frigjøring av acetylkolin ved den motoriske endeplaten, og dette medfører en forbigående nedsatt aktivering og lammelse av muskelcellene. Effekten av BoNT-A er doseavhengig og varierer fra pasient til pasient, men muskeltonus og kraft blir som regel redusert i løpet av den første uken og denne effekten varer i 3-4 måneder [14].

    Den kliniske effekten kan bedres og forlenges med målrettet trening under veiledning av fysio- og ergoterapeut, ortosebehandling, gipsbehandling og andre ledsagende tiltak [14, 15]. BoNT-A bør ikke gis isolert, men være en del av en multimodal behandling med klart formulerte og individualiserte behandlingsmål. Det bør gjøres en tverrfaglig undersøkelse av motorisk funksjon før hver behandling og en evaluering av effekt 2-3 måneder etter injeksjonene [15, 16].

    Behandlingsmål kan være å vedlikeholde eller bedre motorisk funksjon, redusere smerter, lette forflytning og stell, lette bruk av ortoser og utsette behov for ortopediske operasjoner. Behandlingen kan gjentas etter tidligst 4 måneder. Medikamentet har ikke effekt ved fikserte kontrakturer, og behandlingen bør ikke gis ved uttalt muskelsvakhet eller ved samtidig behandling med aminoglykosider [17]. Injeksjonsbehandlingen bør utføres ultralydveiledet eller ved hjelp av elektrisk muskelstimulering for best mulig presisjon, slik at risiko for feilbehandling og bivirkninger reduseres [16-18]. Ut i fra erfaring og studier vet vi at behandlingsfrekvens og dosering varierer mye[15, 19, 20].Den totale dosen oppgis i enhet/kroppsvekt, og de anbefalte behandlingsdosene er ikke evidens-baserte, men basert på “expert opinion” og mindre kliniske studier [15, 16, 20]. I Norge blir ca. 60 % av alle barn med CP behandlet med BoNT-A, oftest i leggmuskulaturen [19].

    Injeksjonene kan oppleves smertefulle og skremmende for pasienten og bør ikke gis uten smertestillende behandling og god nok sedasjon. Behovet for sedasjon vil variere fra barn til barn, med antall injeksjoner og barnets alder, og behovet bør vurderes individuelt før hver behandling [16, 21]. Alvorlige bivirkninger og systemiske reaksjoner er svært sjeldne ved BoNT-A behandling til barn med CP, men barna med dårligst motorisk funksjon (GMFCS nivå IV-V) synes å ha økt risiko for alvorlige hendelser ved behandlingen [15, 16, 20]. Det anbefales derfor redusert totaldose BoNT-A til barna med dårligst funksjon [20].

    Baklofen demper spastisitet ved å redusere mono- og polysynaptiske refleksoverføringer i ryggmargen. Baklofen kan gis peroralt eller som kontinuerlig intratekal infusjon. Peroral dosering til barn startes lavt (0,3 mg/kg/døgn fordelt på 2-3 doser) og kan trappes opp gradvis (over ca 4 uker) til maksimalt 2 mg/kg/døgn (maksimalt 40 mg/døgn). Intratekal infusjon gis via implantert programmerbar pumpe og kan være indisert ved smertefull og utbredt spastisitet. De fleste barn som har baklofenpumpe, er rullestolbrukere. Behandlingen prøves ut ved intratekal testdose eller infusjon. Ved effekt opereres pumpe inn på abdomen og kobles til et spinalkateter. Pasientene følges poliklinisk på spesialistavdeling i forhold til justering av dose og trenger regelmessig påfylling av pumpen (vanligvis 2-4 ganger i året). De fleste pasienter har god effekt av dosering i området 100-400 mikrogram/døgn. Pumpen må skiftes etter 5-7 år.

    Symptomer på pumpesvikt/baklofen-abstinens er hypertermi, økt spastisitet, tremor, forvirring, agitasjon. Ved pumpesvikt og intakt kateter kan det gis baklofen 50 mikrogram via sideport på pumpen, som må skiftes (nevrokirurgisk avdeling). Ved løsnet/dislosert kateter gis baklofen 50 mikrogram intratekalt via spinalpunksjon, og kateteret må skiftes (nevrokirurgisk avdeling). Støttebehandling: midazolam eller diazepam 10 mg inntil x 3 [17, 22].

    Ortopedisk kirurgi

    For å opprettholde en best mulig og effektiv gange kan det være aktuelt med ortopedisk kirurgi. Så lenge man er i vekst har barn med CP en økt risiko for at muskler relativt sett forkortes i forhold til skjelettet. Knokler kan også bli påvirket slik at man får rotasjonsdefekter. Siden dette er en prosess som er spesielt aktiv så lenge man er i vekst, er det bred enighet om at kirurgi bør utsettes lengst mulig. Ved hjelp av fysioterapi, ortoser, BoNT-A behandling, seriegipsing, baklofen og selektiv dorsal rizotomi (SDR), kan man forsøke å utsette operasjonstidspunktet. Hvis man tenker at det er indikasjon for ortopedisk kirurgi, henvises pasienten for en 3D databasert ganganalyse (3D-DGA). Dette er det beste verktøyet vi har for å kunne vurdere hvilke(n) operasjon(er)/ intervensjon som er nødvendig. Om mulig er det ønskelig å operere på flere nivåer samtidig for å slippe gjentatte operasjoner og rehabiliteringer (SEMLS – single event multi level surgery).
    Ikke-gående pasienter og pasienter med GMFCS nivå II og III skal i følge CPOP ta jevnlige røntgenbilder av hoftene. Ved subluksasjon over 30 % vurderes operasjon med overskjæring av hofte-adduktorene for å forsøke å unngå hofteluksasjon. Andre ortopediske operasjoner kan også være aktuelt hos ikke-gående pasienter for å lette stell og unngå/redusere smerter.
    Funksjonsforbedrende (av og til også kosmetisk) kirurgi i underarm, håndledd, tommel eller fingre kan være aktuelt dersom fysioterapi, ortoser og BoNT-A ikke har tilfredsstillende/ønsket effekt. [11-13, 17, 23]

    Selektiv dorsal rizotomi (SDR)

    SDR er en nevrokirurgisk prosedyre der målet er å permanent redusere spastisitet i underekstremitetene. Dette gjøres ved å kutte over en passende andel av de aktuelle afferente nerverøttene, som regel mellom 1/3 og 2/3 av de aktuelle nervene. Siden inngrepet kun gjør noe med refleksbuen i de afferente nervene, vil ikke inngrepet ha noen effekt på dyskinesi/dystoni, ataksi, muskelsvakhet eller selektiv motorisk kontroll. Dette vil til og med kunne forverres dersom tilstanden er mer dominert av dette enn av spastisitet. Behandlingen er irreversibel, og det er derfor veldig viktig å velge ut de riktige pasientene.

    Pasienten bør ha en typisk spastisk cerebral parese uten signifikante tegn til dystoni og / eller ataksi. Normalt er gående barn med GMFCS nivå II og III mest aktuelle, men inngrepet utføres stadig oftere hos barn med GMFCS IV og V som alternativ til intratekal baklofen. Pasienten trenger god bol-stabilitet og styrke i bekken og underekstremiteter. Det er også viktig med god selektiv motorisk kontroll. Cerebral MR bør påvise periventriculær leukomalacia, uten tegn til skade i thalamus, basalganglier eller cerebellum.

    SDR kan utføres hos pasienter i alle aldre, men effekten er best hos yngre barn (3-10 år). Det er sjelden indikasjon for SDR hos barn under 3 år. Pasienten kan ikke ha uttalte atferdsproblemer og må ha tilstrekkelige kognitive evner til å samarbeide om nødvendig intensiv rehabilitering året etter operasjonen. Det er også viktig med et adekvat lokalt hjelpeapparat og en stabil hjemmesituasjon.

    Pasienter som kan være aktuelle for SDR bør henvises til ett sykehus i Norge som har erfaring med å ta slike avgjørelser. For øyeblikket utføres ikke denne operasjonen i Norge, men pasienter kan henvises via utenlandskontoret til samarbeidende sykehus i Lund, Sverige eller Great Ormond Street Hospital, London, England [11, 17, 23-25].

    Referanser og litteratur

    1. Rosenbaum, P., et al., A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl, 2007. 109: p. 8-14.
    2. Hollung, S.J., et al., Completeness and correctness of cerebral palsy diagnoses in two health registers: implications for estimating prevalence. Dev Med Child Neurol, 2016.
    3. Einspieler, C. and H.F. Prechtl, Prechtl's assessment of general movements: a diagnostic tool for the functional assessment of the young nervous system. Ment Retard Dev Disabil Res Rev, 2005. 11(1): p. 61-7.
    4. Barbosa, V.M., et al., Comparison of test of infant motor performance (TIMP) item responses among children with cerebral palsy, developmental delay, and typical development. Am J Occup Ther, 2005. 59(4): p. 446-56.
    5. Himmelmann, K., et al., MRI classification system (MRICS) for children with cerebral palsy: development, reliability, and recommendations. Dev Med Child Neurol, 2016.
    6. Elkamil, A.I., et al., Prevalence of hip dislocation among children with cerebral palsy in regions with and without a surveillance programme: a cross sectional study in Sweden and Norway. BMC Musculoskelet Disord, 2011. 12: p. 284.
    7. Bax, M., et al., Proposed definition and classification of cerebral palsy, April 2005. Dev Med Child Neurol, 2005. 47(8): p. 571-6.
    8. Bjorgaas, H.M., et al., Mental health in children with cerebral palsy: does screening capture the complexity? ScientificWorldJournal, 2013. 2013: p. 468402.
    9. Bjorgaas, H.M., M. Hysing, and I. Elgen, Psychiatric disorders among children with cerebral palsy at school starting age. Res Dev Disabil, 2012. 33(4): p. 1287-93.
    10. Stadskleiv, K., et al., Neuropsychological profiles of children with cerebral palsy. Developmental Neurorehabilitation, 2017: p. 1-13.
    11. National Guideline, A., National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines, in Cerebral Palsy in Under 25s: Assessment and Management. 2017, National Institute for Health and Care Excellence (UK)
      Copyright (c) National Institute for Health and Care Excellence 2017.: London.
    12. Lofterod, B., et al., Preoperative gait analysis has a substantial effect on orthopedic decision making in children with cerebral palsy: comparison between clinical evaluation and gait analysis in 60 patients. Acta Orthop, 2007. 78(1): p. 74-80.
    13. Terjesen, T., B. Lofterod, and I. Skaaret, Gait improvement surgery in ambulatory children with diplegic cerebral palsy. Acta Orthop, 2015. 86(4): p. 511-7.
    14. Ward, A.B., Spasticity treatment with botulinum toxins. J Neural Transm (Vienna), 2008. 115(4): p. 607-16.
    15. Strobl, W., et al., Best clinical practice in botulinum toxin treatment for children with cerebral palsy. Toxins (Basel), 2015. 7(5): p. 1629-48.
    16. Heinen, F., et al., The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy. Eur J Paediatr Neurol, 2010. 14(1): p. 45-66.
    17. National Collaborating Centre for, W.s. and H. Children's, National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance, in Spasticity in Children and Young People with Non-Progressive Brain Disorders: Management of Spasticity and Co-Existing Motor Disorders and Their Early Musculoskeletal Complications. 2012, RCOG Press
      National Collaborating Centre for Women's and Children's Health.: London.
    18. Love, S.C., et al., Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for lower limb spasticity in children with cerebral palsy: international consensus statement. Eur J Neurol, 2010. 17 Suppl 2: p. 9-37.
    19. Elkamil, A.I., et al., Botulinum neurotoxin treatment in children with cerebral palsy: a population-based study in Norway. European Journal of Paediatric Neurology, 2012. 16(5): p. 522-7.
    20. Love, S.C., et al., Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for lower limb spasticity in children with cerebral palsy: international consensus statement. European Journal of Neurology, 2010. 17 Suppl 2: p. 9-37.
    21. in Spasticity in Children and Young People with Non-Progressive Brain Disorders: Management of Spasticity and Co-Existing Motor Disorders and Their Early Musculoskeletal Complications. 2012: London.
    22. Watve, S.V., et al., Management of acute overdose or withdrawal state in intrathecal baclofen therapy. Spinal Cord, 2012. 50(2): p. 107-11.
    23. Novak, I., et al., A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Dev Med Child Neurol, 2013. 55(10): p. 885-910.
    24. Graham, D., et al., Single-level selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy. J Spine Surg, 2016. 2(3): p. 195-201.
    25. Aquilina, K., D. Graham, and N. Wimalasundera, Selective dorsal rhizotomy: an old treatment re-emerging. Arch Dis Child, 2015. 100(8): p. 798-802.
    (/pediatriveiledere?key=144647&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5973)