12.8 Spiseforstyrrelser hos barn og unge

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Annicken Ulvik
    • Revidert 2009: Ragna Helene Stendal
    • Revidert 2018: Inger Halvorsen, Laila Holger Skotte og Walborg Elin Sandvik

    Revidert 2018

    Bakgrunn

    Omtrent 0,5 % av unge utvikler anoreksi. Bulimi debuterer ofte i slutten av tenårene og rammer 1-2 %, mens 2-3 % strever med overspisingslidelse.Spiseforstyrrelser er vanligere blant jenter enn gutter, og debuterer oftest i ungdomsalderen. Det er fortsatt mange med spiseforstyrrelser som ikke blir oppdaget og får hjelp.

    Aktuelle diagnose er F50.0 – 50.1 Anorexia nervosa (anoreksi), F50.2 – 50.3 Bulimia nervosa (bulimi), F50.8 Andre spesifiserte spiseforstyrrelser, F50.9 Uspesifiserte spiseforstyrrelser.

    Symptomer og funn

    Anoreksi og bulimi
    Ved anoreksi holdes kroppsvekten minst 15 % under forventet vekt, enten ved vekttap eller manglende vektøkning. Vekttapet er selvfremkalt ved at «fetende» mat unngås. Hos jenter som har fått menstruasjon, fører vekttapet til amenoré, og ved pre-pubertal debut til manglende/forsinket pubertetsutvikling og redusert høydetilvekst.
    Bulimi kjennetegnes av overspisingsepisoder der pasienten spiser unormalt store matmengder på kort tid ledsaget av tap av kontroll over spisingen (klarer ikke å stoppe og spise). Pasienten forsøker å oppveie den «fetende» virkningen av mat på en eller flere av følgende måter: selvfremkalte brekninger, misbruk av avføringsmidler, vekslende sulteperioder, bruk av appetittdempende midler, preparater mot hypotyreose, diuretika og/eller utilstrekkelig insulinbehandling hos pasienter med diabetes. Disse metodene for å redusere kroppsvekten kan også brukes av personer med anoreksi, i tillegg til redusert matinntak.
    Spiseforstyrrelser kjennetegnes videre av spesifikke psykiske og kognitive forstyrrelser med vedvarende, sykelig frykt for overvekt og forstyrret kroppsbilde med en sterk, påtrengende følelse av å være tykk på tross av lav vekt.

    Avoident/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID, etter DSM-5)
    ARFID debuterer i småbarns- eller barnealder, men kan vedvare i ungdomstiden og voksen alder. Tilstanden inkluderer tilstander der barnet unngår mat, eller visse typer matvarer, i en slik grad at det fører til vekttap, mangelsykdommer, avhengighet av enteral ernæring eller ernæringstilskudd og/eller betydelig forstyrret psykososial fungering pga. matvegringen. De psykiske symptomene typisk for anoreksi og bulimi, som forstyrret kroppsbilde og redsel for overvekt, er ikke til stede, og sykdomsbildet skyldes ikke anoreksi, bulimi, en annen psykiatrisk lidelse eller vekttap/spisevansker pga. somatisk sykdom. Enkelte av de barna som utvikler ARFID har negative erfaringer med mat og/eller spisevansker i spedbarnsalder, mens andre mangler interesse for å spise eller misliker så mange matvarer at det fører til somatiske og/eller sosiale forstyrrelser. Barn med infantil autisme/Asperger syndrom kan ha økt forekomst av ARFID.

    Vanlige kroppslige symptomer ved anoreksi er lav puls (40–60/min), lavt blodtrykk, lav kroppstemperatur, redusert perifer sirkulasjon med kalde, cyanotiske hender og føtter, dehydrering, tretthet, svimmelhet, svinn av fett og muskler, redusert beintetthet og lanugo behåring.  Spiseforstyrrelser fører ofte til forstyrrelser i kroppens salt- og væskebalanse. Ved oppkast kan det også oppstå emaljeskader på tennene, forstørret glandula parotis, slimhinneskader i mage/tarm og andre somatiske komplikasjoner. Barneleger kan særlig komme i kontakt med unge med bulimi ved væske- og elektrolyttforstyrrelser, magesmerter eller andre somatiske symptomer.

    Somatiske komplikasjoner av anoreksi:

    • Metabolske: hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser, syre-baseforstyrrelser.
    • Kardiologiske: bradykardi, hjertesvikt, rytmeforstyrrelser.
    • Endokrinologiske: vekststagnasjon, forsinket pubertetsutvikling, amenoré, osteoporose.
    • Reernæringssyndrom: kardiovaskulært kollaps ved oppstart av reernæring hos svært avmagret pasient. Symptombilde: hypofosfatemi, hypokalemi, perifere ødemer, dyspnoe, hjertesvikt. Mangel tilstander: mest aktuelle er tiaminmangel B1 (økt risiko for akutt forvirring/Wernickes encefalopati (WE) ved oppstart av reernæring. WE kan påvises ved CT cerebrum), B12, jern, folat, vit D.
    • Andre: nedsatt tarmmotilitet, leukopeni, redusert immunforsvar, nyresvikt.

    Diagnostikk og utredning

    Både utredning og behandling av barn og unge med spiseforstyrrelser bør gjennomføres i nært samarbeid med foreldre/omsorgspersoner.

    • Utredningen bør omfatte både somatiske og psykiatriske symptomer.
    • Anamnesen bør inkludere barnets generelle utvikling og symptomer knyttet til spiseforstyrrelsen som endringer i matinntak, oppkast, overdreven trening og endringer i atferd/humør.
    • Klinisk undersøkelse: Høyde, vekt (eventuelt hodeomkrets) og KMI/iso KMI.
    • Tannstatus, puls, blodtrykk, temperatur, hydreringsgrad, ødemer, behåring og pubertetsstaus, orienterende nevrologisk undersøkelse.
    • Blodprøver: Hb, hct, hvite med diff-telling, glukose, Na, K, Cl, Mg, ferritin, albumin, kreatinin, TSH, Frit T4, vit. D, folsyre og vit. B12. Ut over dette rekvireres laboratorietester på klinisk indikasjon.
    • Bildediagnostikk: Vurder indikasjon for MR caput, skjelettalder og bentetthetsmåling.
    • EKG
    • Vurdering av differensialdiagnoser og komorbiditet: Hypertyreose, binyrebarksvikt, hypofysesvikt, diabetes mellitus, malabsorpsjonstilstander, maligne tilstander (inkl. hjernetumor) og kroniske infeksjoner

    Behandling og oppfølging

    Både ved anoreksi og bulimi er det viktig for prognosen å oppdage, diagnostisere og starte behandlingen av tilstanden tidlig.

    Indikasjon for innleggelse i barneavdeling
    Innleggelse bør vurderes ved raskt og/eller stort vekttap (mer enn 30 % over tre måneder), alvorlig undervekt (KMI persentil under 2,5), ustabile somatiske parametre, risiko for reernæringssyndrom og ved manglende eller for langsom bedring ved poliklinisk behandling. Med ustabile somatiske parametere menes for eksempel systolisk blodtrykk (< 70), lav puls (< 40), lav kroppstemperatur (< 36), elektrolyttforstyrrelser, hjerterytmeforstyrrelser, hypoglykemi, synkope eller tegn på organsvikt.

    Behandling og oppfølging, ved anoreksi
    Den somatiske tilstanden må følges opp nøye. BT, puls, ødemutvikling, EKG med QTc-tid, s-kalium, s-fosfat, venøs eller kapillær syre-base monitoreres. Ved raskt vekttap, eller svært lavt matinntak den siste tiden forut for undersøkelsen, kartlegges matinntaket de siste par ukene nøye for å vurdere om det er risiko for reernæringssyndrom. Det er risiko for reernæringssyndrom hvis pasienten er avmagret og har spist lite eller ingenting (mindre enn 400-500 kcal/døgn) de siste to ukene før behandlingsstart.  
    I tillegg til tilstrekkelig ernæring anbefales det å gi tilskudd av D-vitamin (maks 20 µg) og kalsium (500 mg forebyggende, 1500 mg ved påvist osteoporose) inntil pasienten har oppnådd en sunn, normal vekt.  Ved alvorlig undervekt gis tiamin i.m. 50 mg daglig i 5 dager ved oppstart med reernæring, alternativt po 150 mg x 1 i 5–7 dager.

    Forsiktig oppstart reernæring
    Næringsinntaket initieres forsiktig avhengig av pasientens inntak siste 1–2 uker og trappes gradvis opp under samtidig kontroll av s- elektrolytter og væskebalanse.

    • Energiinntak kan ved oppstart variere fra 5– 10–20 kcal/ kg ved henholdsvis svært høy, høy eller moderat risiko for reernæringssyndrom.
    • Gradvis opptrapping i løpet av to til tre uker. Hvis det ikke tilkommer fosfatfall økes næringstilførselen med ca. 200 kcal annenhver dag til ønsket vektøkning kommer i gang.
    • Ved samtidig hypoglykemi og risiko for reernæringssyndrom bør næringsmengden tilpasses nøye, og personell med erfaring i behandling av livstruende spiseforstyrrelse bør konsulteres.
    • Elektrolytter: Elektrolytt- og syre-base forstyrrelser. Skal korrigeres før opptrapping av næringstilførsel.

    Risiko for reernæringssyndrom:
    Tilstanden er karakterisert ved sirkulasjonssvikt og noen ganger også cerebrale symptomer som hallusinasjoner og kognitive funksjonsforstyrrelser og skyldes for rask tilførsel av næring, væske og salter ved svær underernæring. Pasienter med langvarig, svær underernæring eller som ikke har inntatt næring siste 1–2 uker før innleggelsen er i risikogruppen for utvikling av reernæringssyndrom.  Parenteral ernæring er assosiert med spesielt høy risiko for reernæringssyndrom. Vanligvis inntrer tilstanden i løpet av de første 2–4 ukene etter oppstart av reernæring.
    S-fosfat og S-kalium bør måles daglig ved stor risiko for utvikling av reernæringssyndrom

    Hypofosfatemi

    • Lett: Ta stilling til om det er aktuelt med peroralt tilskudd av fosfat (f.eks. Monokaliumfosfat 15 mmol x 2 eller Fosfat-Sandoz 500 mg x 3 ) eller om fosfatholdig næring (for eksempel melk) vil dekke pasientens behov.
    • Alvorlig (s-fosfat < 0,5 mmol/L): Gi intravenøs fosfat. Næringstilførselen bør reduseres samme dag. Personell med erfaring i behandling av livstruende spiseforstyrrelse bør konsulteres.

    Hypokalemi

    • S-kalium < 2,5 mmol/L: Pasienten bør legges inn til intravenøs tilførsel med kalium samme dag
    • S-kalium 2,5 - 3,0 mmol/L: Det bør tas EKG med bestemmelse av QTc-tid. Dersom QTc-tiden er forlenget eller dersom det ikke kan tas EKG bør pasienten legges inn til intravenøs kaliumtilførsel samme dag. Ved normal QTc-tid, gi peroralt tilskudd av kalium.
    • S-kalium 3,0-3,5 mmol/L . Det gis perorale kaliumtilskudd. På grunn av tomme kaliumlagre er det ofte aktuelt å gi peroralt kaliumtilskudd over tid etter normalisert s-kalium.

    Ved ekstrem underernæring kan lavere næringsinntak og endret opptrapping være aktuelt

    Immunsvikt - granulocytopeni
    Mindre enn 0,4 x 109 granulocytter/liter: Iverksette generelle smittereduserende tiltak inkludert redusert kontakt med personer med aktiv øvre luftveisinfeksjon
    Pasienten følges spesielt med tanke på symptomfattig bakteriell infeksjon inkludert daglig måling av kroppstemperatur og regelmessig vurdering med tanke på andre infeksjonstegn.

    Mangeltilstander:
    Ved alvorlig spiseforstyrrelse anbefales tilskudd av multivitaminer med sink, omega 3 og kalsium
    Ved klinisk eller biokjemisk mistanke om mangeltilstander som ikke blir dekket av standard tilskudd som omtalt ovenfor gis det vitaminet eller mineralet som mangler. For eksempel kan det være aktuelt å gi tiamin eller høyere dose vitamin D enn det som inngår i standard vitamintilskudd.

    Risiko for hjertesvikt
    Monitorering av BT, puls, ødemutvikling, EKG med QTc-tid, s-kalium, s-fosfat, venøs eller kapillær syre-base.

    Anbefalt vektøkning og målvekt
    Det anbefales å tilstrebe en reduksjon av undervekt fra 0,5 til 1,5 kg/uke for innlagte pasienter med anoreksi, og rundt 0,5 til 1,0 kg/uke for polikliniske pasienter med anoreksi.  
    Det anbefales at målvekt/stabiliseringsvekt i behandling av barn og unge med anoreksi settes til en kroppsvekt tilsvarende 25 til 75 KMI-persentil. Det må understrekes at målvekt for barn og unge er midlertidig, og må justeres i takt med alder og høydevekst. Både premorbid KMI-persentil, kroppsbygning, genetiske forhold og muskulatur har betydning for hva som vil være en sunn, normal vekt for den enkelte pasient. Gjenopptatt pubertetsutvikling, høydevekst og etablering av regelmessig menstruasjon er viktige tegn på normalisering av kroppsvekten.

    Behandlingsopplegg i barneavdeling
    Det bør etableres en skriftlig behandlingsavtale og et behandlingsteam (barnelege, klinisk ernæringsfysiolog, kontaktsykepleier, BUP, pasient og foreldre). Avtalen bør inkludere anbefalt vektøkning (vanligvis minimum 1 kg/uke), skriftlig kostplan og avtaler om veiing (2x pr uke til fast tid), antall måltider og varighet av disse (ikke over 30 min), fysisk aktivitet og hvile og videre avtaler med ansvarlig behandler.
    Dersom sondeernæring blir nødvendig, må dette diskuteres i forkant med pasient og foreldre, slik at pasienten kan ta et valg om å begynne å spise selv. Dersom pasienten går tilfredsstillende opp i vekt, kan aktiviteten økes gradvis og permisjoner hjem utvides. Mål ved utskrivning er at barnet spiser selv, den somatiske situasjonen er stabil med tilfredsstillende vektøkning og familien klarer tilstrekkelige måltider hjemme. Det er viktig å planlegge utskrivning nøye sammen med behandlingsteamet og gi informasjon til fastlegen.

    Samtykke til behandling og tvungent psykisk helsevern
    Behandling av barn under 16 er som hovedregel basert på foreldresamtykke, mens unge over 16 år samtykker selv til helsehjelp. Dersom unge over 16 år med alvorlige spiseforstyrrelser nekter å ta imot behandling, må det vurderes om tvunget psykisk helsevern bør benyttes.
    Pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern kan oppholde seg midlertidig ved somatisk avdeling i spesialisthelsetjenesten dersom dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp både ved etablering og under gjennomføringen av tvungent psykisk helsevern.

    Referanser og litteratur

    1. Helsedirektoratet (2017). Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/spiseforstyrrelser
    2. Junior MARSIPAN: Management of Really Sick Patients under 18 with Anorexia Nervosa (2012). (College Report CR168. Royal College of Psychiatrists. United Kingdom.
    3. Docx MK, et al. Ferritin and body mass index predict cardiac dysfunction in female adolescents with anorexia of the restrictive type. Acta Cardiologica 2015; 70: 395-99.
    4. El Ghoch M, et al. The Association between Weight Gain/Restoration and Bone Mineral Density in Adolescents with Anorexia Nervosa: A Systematic Review. Nutrients 2016; 8.
    5. Garber AK, et al. A systematic review of approaches to refeeding in patients with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2016; 49: 293-310.
    6. Rocks T, et al. Nutrition therapy during initiation of refeeding in underweight children and adolescent inpatients with anorexia nervosa: a systematic review of the evidence. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2014; 114: 897-907.
    7. Roux H, et al. Somatic outcome among patients hospitalised for anorexia nervosa in adolescence: disorders reported and links with global outcome. Eat Weight Disord 2013; 18: 175-82.
    (/pediatriveiledere?key=144655&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5975)