13.4 Smertebehandling

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Anne-Lise Bjørke Monsen, Britt T. Skadberg og Ingrid Grønlie
    • Revidert 2010: Britt T. Skadberg og Ingrid Grønlie
    • Revidert 2014 (versjon uten kodein): Ingrid Grønlie og Knut-Helge Kaspersen

    Revidert 2014 (versjon uten kodein)

    Smertebehandling

    Adekvat og sikker smertebehandling er en viktig oppgave i behandlingen av barn i sykehus. Barn skal ikke oppleve ukontrollert smerte, verken som følge av sin sykdom eller utredning og behandling. Det er vår oppgave å diagnostisere smerte og iverksette lindrende behandling.
    Smerte er alltid subjektivt. Både barnets erfaring, alder og aktuelle tilstand vil påvirke smerteopplevelsen og i tillegg påvirke barnets evne til å fortelle om smerten. Barn opplever smerte i like stor grad som voksne, men de blir ofte underbehandlet.

    Smerteanalyse
    Foreldrene og barnets nærmeste er de som kjenner barnet best og som lettest kan oppdage at barnet har det vondt. Hos barn som ikke kan snakke vil observasjon av barnet danne grunnlag for smerteanalysen. Skriking og et bekymret ansikt ser man gjerne ved kortvarige smerter. Langvarige sterke smerter fører ofte til inaktivitet, barnet vil ikke bevege seg, det viser ingen interesse for omgivelsene, det er ukonsentrert og har ofte søvnforstyrrelser. Større barn som kan kommunisere sin smerte kan vise intensiteten for eksempel ved å holde opp et visst antall fingre, måle smerten i avstanden mellom hendene eller ved å peke på et visuelt smerteskjema med ansikter som går fra et fornøyd til et gråtende uttrykk. Det samme systemet bør benyttes for å evaluere smertebehandlingen. Det finnes en rekke smerteverktøy/skalaer som kan bidra til systematisk dokumentasjon av smerte hos barn, blant annet ansiktsskala, VAS PIPP, ALPS osv.

    Forebyggende og ikke-farmakologisk smertebehandling
    All vår utredning og behandling bør i størst mulig grad innrettes slik at ubehaget og smerten for pasienten minimaliseres. Blodprøvetaking bør for eksempel samles og om mulig tas i forbindelse med innleggelse av veneflon. Alle prosedyrer bør på forhånd beskrives skikkelig for barnet slik at det ikke blir overrasket og mister tilliten til de som behandler det. Foreldrene bør få være til stede, holde om og trøste barnet. Barnet kan instrueres i å puste dypt, vekselvis klemme sammen og slappe av i en muskelgruppe eller blåse såpebobler. Slike atferdsterapeutiske metoder kan diskuteres og innøves på forhånd med barn og foreldre og kan medvirke til å gi barnet kontroll over situasjonen. Før kortvarige, ubehagelige prosedyrer kan man med fordel gi sukkervann til de minste. Dette kan gis som 1 ml av 25 % glukose løsning eller man kan lage dette selv ved å koke opp 1 dl vann med 2 «gode» spiseskjeer sukker. En smokk dyppet i sukker gjør samme nytten. EMLA krem (lokalanestetikum) gir smertelindring på injeksjonssteder. Fjernes kremen 15 minutter før man skal legge inn veneflon, oppheves vasokonstriksjonen og det blir enklere å finne blodårene.

    Farmakologisk smertebehandling
    Smertebehandlingen må individualiseres og hele tiden evalueres, både fordi barnets tilstand kan endre seg og fordi medikamenteffekten over tid kan endres. Paracetamol, NSAIDs og morfin utgjør basispreparatene ved smertebehandling hos barn. Ved sterke smerter kombineres paracetamol med morfin. Preparatene bør gis regelmessig slik at barnet hele tiden er smertedekket og slipper å oppleve gjennombruddssmerte. Dersom behandlingen ikke er tilfredsstillende bør man dersom mulig øke dosen eller skifte til et sterkere preparat.

    Mild til moderat smerte
    Kodein er ikke lenger godkjent for bruk hos barn < 12 år eller til ungdom < 18 år (sistnevnte dersom gjennomgått tonsillektomi på grunn av søvnapne). Noen har arvelige varianter av leverenzymene som gjør at de omdanner kodeinet svært hurtig og dette kan selv ved normale doser føre til pustestopp. Viser også til WHOs retningslinjer (1) hvor svake opioider (tramadol og kodein) ikke lenger anbefales i behandling av langvarige smerter, heller ikke hos barn med smerter relatert til kreftsykdom. Det anbefales nå en to-trinns strategi med paracetamol og ibuprofen (ned til 3mnd alder) ved svake smerter og morfin som tillegg ved sterkere smerter.

    Paracetamol er førstehåndsvalg fordi det har lite bivirkninger. Barn i alle aldersgrupper - inkludert premature, nyfødte og spedbarn tolererer paracetamol. NSAIDs kan være nyttig hos barn med beinsmerter, for eksempel ved metastaser, men man skal være oppmerksom på bivirkninger,spesielt hos pasienter med trombocytopeni (blødningsfare).

    Paracetamol

    Rektal absorbsjon er variabel og aldersavhengig. Biotilgjengelighet er den samme ved rektal og oral administrering hos nyfødte, men den er lavere ved rektal administrering hos eldre barn. Biotilgjengeligheten av paracetamol stikkpiller er i gjennomsnitt kun halvparten av den orale biotilgjengelighet hos eldre barn, men enkelte barn absorberer stikkpiller godt.

    Dosering postoperativt eller etter skader de første 2-3 døgn:

    PERORALT

    Alder

    Bolusdose

     

    Vedlikeholds

    Dose

    Intervall

    (timer)

    Maks døgn dose

     

    Premature

    20 mg/kg

    20 mg/kg

    12

    *)

    0-3 mnd

    20 mg/kg

    15-20 mg/kg

    8

    *)

    3 mnd-12 år

    20 mg/kg

    (maks 1g)

    15 mg/kg

    (maks 1g)

     (4-) 6

    *)

    4 g

    > 12 år

    500 mg-1 g

    500 mg-1 g

    (4-) 6

    4 g

     

    REKTALT**)

    Alder

    Bolusdose

     

    Vedlikeholds

    Dose

    Intervall

    (timer)

    Maks døgn dose

     

    Premature

    20 mg/kg

    20 mg/kg

    12

    *)

    0-3 mnd

    30 mg/kg

    20 mg/kg

    12

    *)

    3 mnd-12 år

    40 mg/kg

    (maks1 g)

    20 mg/kg

    (maks1 g)

    6

    *)

    4 g

    > 12 år

    500 mg-1 g

    500 mg-1 g

    (4-) 6

    4 g

     

    INTRAVENØST

    Alder/Vekt

    Bolusdose***)

     

    Vedlikeholds

    Dose

    Intervall

    (timer)

    Maks døgn dose

     

    Premature
    28-32 uker

     

     7,5 mg/kg

    8

     

    Premature
    33-36 uker

     

    7,5 mg/kg

    6

     

    0-2 mnd

    20-30 mg/kg

     10-15 mg/kg

    (4-) 6

    60 mg/kg

    2 mnd-1 år

    30 mg/kg

    15-20 mg/kg

    (4-) 6

    60 mg/kg

    10-33 kg

    30 mg/kg

    15 mg/kg

    (4-) 6

    60 mg/kg (2 g)

    33-50 kg

    30 mg/kg

    15 mg/kg

    (4-) 6

    60 mg/kg (3 g)

    > 50 kg

    1 g

    1 g

    (4-) 6

    4 g

     

    *) Døgndoser opp til 90 – 100 mg/kg/døgn de første 2-3 postoperative døgn anses som trygt til leverfriske barn. Hos nyfødte bør dosen reduseres. Etter 3 døgn skal dosen reduseres med 25% (3).

    *) Stikkpiller bør brukes så kort tid som mulig. De anbefalte dosene er potensielt toksiske, fordi noen barn kan ha betydelig høyere absorbsjon enn det som er vanlig.

    **) Anvendes ikke rutinemessig, men kan overveies hos fullbårne og eldre barn.

    Paracetamol anbefales ikke brukt sammenhengende i mer enn 3 dager til barn under 2 måneder.

    De angitte dosene er hentet fra referanselitteraturen (2,3 og 4) og er høyere enn det som er angitt i preparatomtalene.

     

    NSAIDs


    Ibuprofen

    Dosering> 3-6 mnds alder: 5-10 mg/kg x 3-4 per oralt , maks 30 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser.

    Finnes som stikkpille 60 mg, 125 mg og mikstur 20 mg/ml.

    Naproksen
    Dosering: 5 mg/kg x 2 peroralt

     

    Diklofenak

    Dosering: > 3-6 mnds alder: 1-2 mg/kg x 2-3 peroralt/rektalt

    Finnes som stikkpille 12,5 mg.
     

    Moderat til sterk smerte
    Paracetamol eventuelt med tillegg av ibuprofen. Dersom dette ikke gir tilstrekkelig smertelindring, vurderes morfin. Morfin er enkelt å administrere og gir effektiv smertelindring. Riktig morfindose er den som gir barnet smertelindring, dosen kan økes dersom barnets smerte øker eller ved langvarig bruk og toleranseutvikling.

    Første symptom på overdosering er døsighet/trøtthet og deretter lavere respirasjonsfrekvens.

    Behandling utover 7 dager vil medføre fysisk avhengighet og ved seponering bør dosen trappes ned etter følgende regime: 25 % redusert dose hver 2. dag inntil man er kommet ned i en dose tilsvarende 0,6 mg/kg/dag for barn < 50 kgeller 30 mg/dag for barn >50 kg. Ved smerte eller abstinenser, stoppes nedtrappingen et par dager, eller dosen økes med 25%.

    Ved nevropatisk smerte vurder behandling med NSAIDS, ketamine, karbamazepin.



    Morfin
    Spedbarn 100 - 200 mikrogram / kg x 4-6

    Større barn: 200 - 300 mikrogram / kg x 4-6

    Morfin finnes i egnede formuleringer: dråper 20 mg/ml, mikstur 2 mg/ml, 6 mg/ml

    Produktene er smaksnøytrale og kan blandes i drikke.


    Dosering ved kontinuerlig intravenøs infusjon:

    Startdose:

       

    20 mikrogram/kg/time

    Bolus ved oppstart:

     

    50 mikrogram/kg over 10 minutter

    Ved redusert effekt:

     

    gi bolus og øk infusjonshastigheten med:
    5-10 mikrogram/kg/time

    Ved overdosering:

     

    stopp infusjonen i 1 time og start med redusert hastighet

    Sterke, akutte smerter:

     

    gi bolus 0,1 mg (100 mikrogram)/kg over 5-10 minutter

     

    Langtidsvirkende morfin
    Per oral dose i mg/kg tilsvarer cirka 3 ganger parenteral dose
    Dosering: Dolcontin (preparatet må ikke knuses eller tygges pga. fare for akutt overdosering)

    Barn

     < 

    50 kg: 1 mg/kg x 2 per oralt

    Barn

     > 

    50 kg: 30-60 mg x 2 per oralt

     

    Overdosering intravenøst

    Behandling:

      

    Stopp infusjonen

     

     

    Nalokson (Naloxon): 0.01 mg/kg (max 0.8 mg) som i.v. bolus, kan gjentas ved manglende respons: 0.1 mg/kg (max 2 mg)


    Bivirkninger
    Alle opioider har bivirkninger, og disse må forebygges og behandles. Initiale bivirkninger som døsighet, kvalme, brekninger, forsvinner ofte i løpet av den første uken. Dersom bivirkningene på tross av adekvat behandling er utålelige, kan man forsøke å skifte til et annet opioid. Det nye preparater bør startes opp med 50 % redusert dose, fordi det vanligvis er inkomplett krysstoleranse mellom opioider.

    Obstipasjon
    Behandling: Fiberrik diet, Laktulose, Movicol, Laxoberal, Importal.
    Nalokson 2-4 mikrogram/kg peroralt x 4


    Kvalme, brekninger

    Behandling:  

    Cyclizine per oralt  Marzine 50 mg tabl

     

    1 mnd - 6 år:

    0,5 – 1 mg/kg, maks 25 mg inntil x 3

     

    6-18 år:  

    50 mg inntil x 3

     

    Ondansetron (Zofran): 5 mg/m2 x 2 per oralt/i.v.

     

    Sedasjon
    Opphører vanligvis etter noen dagers behandling

    Kløe

    Hvis opioider forårsaker kløe, revurder dose eller forsøk et annet opioid.

     

    Behandling:  

    Cyclizine per oralt  Marzine 50 mg tabl

     

    1 mnd - 6 år:

    0,5 - 1 mg/kg, maks 25 mg inntil x 3

     

    6-18 år:  

    50 mg inntil x 3

     

     

    Deksklorfeniramin (Phenamin) per oralt

     

    Spedbarn:

    0, 5 mg x 1-2

     

    1-4 år:

    1 mg x 2

     

    4-8 år:

    2 mg x 2

     

    8-12 år:

    2-4 mg x 2


    Myoklonus
    Behandling: Klonazepam (Rivotril): 0,01-0,1 mg/kg x 2 per oralt, til max. dose 0,5 mg x 2

    Motorisk uro/hallusinasjoner

    Behandling:  

    Vurder dosereduksjon eller skift til annet opioid

     

    Haloperidol:   

    2-12 år: 12,5-25 µg/kg x 2 (max døgndose. 10 mg)

     

     

    12-18 år: 0,250-15 mg x 2 (max døgndose. 30 mg)



    Referanser

     

    1. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120_Guidelines.pdf
    1. Berde CB, Sethna NF. Analgesics for the treatment of pain in children. N Engl J Med. 2002 Oct 3;347(14):1094-103.
    2. Spigset O. Bruk av paracetamol hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2001;121:708-9.
    3. Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukehus, 2008
    4. Nationella riktlinjer för prevention och behandling av smärta i nyföddhetsperioden
    5. Micromedex data base Drugdex Evaluations: Codeine.
    6. British National Formulary for Children 2008, ISBN: 978 0 85369 780 0  http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=https://www.medicinescomplete.com/mc/bnfc/current/
    7. Kodeinholdige preparater anbefales ikke til barn under 12 år https://legemiddelverket.no/nyheter/kodeinholdige-preparater-anbefales-ikke-til-barn-under-12-ar
    8. Kodein til barn. Brev fra Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn til Legemiddelverket, 2018 https://www.legemidlertilbarn.no/nyhetsbrev/Documents/2018/2018-2-Nyhetsbrev.pdf
    9. https://www.legemidlertilbarn.no/nyheter/Documents/2013/Kodein-tilbakemelding-SLV-2013.pdf
    (/pediatriveiledere?key=144668&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5976)