13.6 Sedasjon med midazolam eller kloralhydrat ved prosedyrer og undersøkelser i sykehus

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Ingrid Grønlie, Britt T. Skadberg og Claus Klingenberg
    • Revidert 2011: Claus Klingenberg og Thomas Rajka

    Revidert 2011

    Bakgrunn

    Sedasjon anvendes for å oppnå samarbeid med barn der annen forberedelse ikke er tilstrekkelig. Barns evne til å samarbeide varierer med alder og mental status. Sedasjon i forbindelse med prosedyrer og undersøkelser som krever at barnet ligger helt i ro, er særlig aktuelt i aldersgruppen 3 mnd–6 år og hos barn med forsinket utvikling. Yngre barn vil vanligvis være rolige hvis de er nymatete og tørre.
    Analgetika og lokalanestetika gis i tillegg til sedasjon når prosedyren er smertefull.

    Alle barneavdelinger som utfører sedasjon i forbindelse med prosedyrer etc. bør ha utfyllende skriftlige retningslinjer, og i tillegg ha diskutert sine retningslinjer med lokal anestesiavdeling.

    Her omtales kun sedasjon med midazolam eller kloralhydrat i sykehus etter nyfødtperioden. Effekten av midazolam inntrer raskere enn kloralhydrat, spesielt dersom midazolam gis bukkalt eller nasalt. Midazolam har også kortere virketid enn kloralhydrat og er derfor lettere å styre. Kloralhydrat har en lang halveringstid og er derfor ikke et optimalt sedativt preparat. På flere sykehus brukes i stedet for kloralhydrat andre former for sedasjon administrert av anestesipersonell.

    Det finnes en rekke andre medikamenter som også brukes til sedasjon (pentobarbital, propofol, dexmedetomidine, ketamin, lystgass etc.). Noen av disse har en smal terapeutisk bredde og bør alltid administreres av eller i nært samarbeid med anestesipersonell.

    Definisjoner

    Minimal sedasjon: En svært lett sedasjon der barnet responderer adekvat på verbal kommunikasjon, men der kognitiv funksjon og koordinasjon kan være påvirket. Ingen påvirkning av respirasjon eller sirkulasjon.
    Moderat sedasjon (tidligere våken sedasjon): En medikamentelt indusert tilstand med redusert bevissthet, men der pasienten kan respondere adekvat på verbal kommunikasjon/kommando (f.eks ”åpne opp øynene”) alene eller ved at man f.eks klapper pasienten lett på kinnet/skulderen (ikke behov for smertestimuli). Under moderat sedasjon vil barnet ikke bare reagere med reflekser på smerte, men vil også prøve å dytte bort smertefulle stimuli som tegn på noe bevart kognitiv funksjon. Ved moderat sedasjon er det ikke behov for intervensjon, men beredskap for å sikre åpne luftveier og at spontan ventilasjon er adekvat. Kardiovaskulær tilstand er vanligvis stabil. Hvis pasienten ikke klarer å holde frie luftveier må man anta at han/hun er gått over i dyp sedasjon, se under.
    Dyp sedasjon: En medikamentelt indusert tilstand der barnets bevissthetsnivå er betydelig redusert (evt. bevisstløs) og barnet er vanskelig å vekke. Dyp sedasjon kan ledsages av partielt eller komplett tap av beskyttende reflekser, inklusive evnen til å opprettholde frie luftveier og å gi tilfredsstillende respons på fysiske stimuli eller verbale kommandoer. Pasienten kan få behov for hjelp til å holde frie luftveier og eventuelt ha behov for assistert ventilasjon. Kardiovaskulær tilstand er vanligvis stabil.

    Risiko

    Risiko ved sedasjon omfatter hypoventilasjon, øvre luftveisobstruksjon, dypere sedasjonsnivå enn tilsiktet, paradoksale reaksjoner og dårlig samarbeid. Så vel relative som absolutte kontraindikasjoner vil derved variere. Risikoen ved å utføre en prosedyre eller undersøkelse av et barn der et tilfredsstillende teknisk resultat forutsetter sedasjon, skal i hvert enkelt tilfelle vurderes opp mot de konsekvenser man antar resultatet av undersøkelsen vil ha for videre utredning, behandling av – og prognose for barnet.

    Indikasjoner

    • Sedasjon ved prosedyrer utført på sykehus av ikke-anestesipersonell, for eksempel CT/MR, hørselstest etc.
    • Korte smertefulle prosedyrer som for eksempel spinalpunksjon, botox injeksjoner, fjerning av dren

    Kontraindikasjoner

    • Alder < 3 mnd. (relativ kontraindikasjon)
    • Apneepisoder
    • Luftveispatologi, inkludert obstruktiv søvnapne
    • SaO2 metning < 94 % hos hjertefriske. Ved hjertesykdom kontakt kardiolog
    • Redusert bevissthetsnivå (for eksempel encefalopati, økt intrakranielt trykk)
    • Ufullstendig faste
    • Gastrointenstinal obstruksjon
    • Nevromuskulær sykdom
    • Allergi mot legemidlene eller tidligere paradoks agitasjon ved sedasjon

    Pasienter med hjertesykdom eller nevrologiske sykdommer skal diskuteres med sine behandlere før sedasjon. Ekstra forsiktighet bør utvises ved:

    • Alvorlig gastroøsofagal refluks
    • Barn som får legemidler som kan forsterke effekten av sedasjon: antikonvulsiva, antihistaminer, alfablokkere, klonidin, opioider, erythromycin, antidepressiva). Vurder dosereduksjon.

    Interaksjoner

    Se preparatopplysninger henholdsvis i DRUID database og BNF for Children.

    Fasteregler

    Vann og klare væsker: Inntil 2 timer før undersøkelsen
    Morsmelk: Inntil 4 timer før undersøkelsen
    Fast føde: Inntil 6 timer før undersøkelsen

    Unntak: Sedasjon med midazolam peroralt, rektalt, bukkalt eller nasalt: Ikke stort måltid/morsmelk siste timen før undersøkelsen.

    Overvåkning, observasjon og utskriving

    Alle barn som sederes skal overvåkes av helsepersonell som behersker bruk av bag-maske ventilasjon.

    Barn som får sedasjon med kloralhydrat eller midazolam administrert intravenøst skal overvåkes med kontinuerlig registrering av hudfarge, respirasjon, pulsoksymeter (puls og SaO2) og evt. EKG i minimum 1 time etter midazolam (evt. lenger hvis det har vært behov for å gi flumazenil) eller inntil barnet er signifikant våknere og foresatte er i stand til å ta seg av barnet.

    Barn som får sedasjon med midazolam administrert rektalt, per oralt, bukkalt eller nasalt skal overvåkes nøye klinisk, men behøver ikke SaO2 måling. Barn eldre enn 5 måneder observeres i cirka 1 time etter siste dose. Yngre barn observeres lengre fordi de kan ha betydelig forlenget halveringstid.

    Barnet kan reise hjem når det har spist, drukket og gjenvunnet normalt bevissthetsnivå.
    For Kloralhydrat kan det ta flere timer før barna er helt våkne og noen kan være trøtte og lett påvirket også neste dag. Foreldrene må grundig informeres om at dette. NB! Barn skal ikke sitte alene i baksetet hvis de kjøres hjem med bil. Hvis det kun er en ledsager (sjåfør) må man vurdere om barnet skal observeres noe lenger før det kan reise hjem med bil.

    Beredskap ved i.v. administrasjon midazolam og ved bruk av kloralhydrat

    Resusciteringsbag med maske og svelgtube tilpasset barnets størrelse. Bag og maske skal være tikoblet O2 uttak, funksjonssjekk gjennomført og barnet tilkoblet overvåkingsutstyret før sederingen starter. Det viktigste er imidlertid at en kjenner til hvor akuttbordet står, dets innhold samt vet hvordan en tilkaller intubasjonskyndig personell.
    For midazolam skal Flumazenil (antidot) være tilgjengelig og dosert.

    Antidot

    Midazolam

    Flumazenil (Anexate®) 0,1 mg/ml inj.v. (minimum 3 x 5 ml tilgjengelig).
    Dosering intravenøst: 10 mikrogram/kg (maks 200 mikrogram/dose) iv. bolus over 15 sek, kan gjentas med 1 minutts intervall inntil pasienten er våken, maks 40 mikrogram/kg (2 mg/dose). Hvis innleggelse av venflon mislykkes, vurderes rektal/intraossøs administrering.
    Dosering rektalt: 20 mikrogram/kg, evt. tillegg av 10 mikrogram/kg etter 15 min. Doser opp til 250 mikrogam blandes med NaCl 9 mg/ml til 5 ml, høyere doser gis ufortynnet. Begynnende effekt forventes etter 3–5 min, våken pasient etter ca 15 min.

    Kloralhydrat

    Ingen antidot tilgjengelig.

    Sedasjon med midazolam

    Dosen reduseres ved leversvikt, nyresvikt og ved annen alvorlig sykdom med påvirket allmenntilstand. Dosen reduseres med 25–30 % i kombinasjon med CNS-depressiva. Dosebehovet synker med økende alder. Ved for høy dosering kan barnet få en kraftigere effekt tilsvarende dyp sedasjon. Se også til beskrivelse i Fellskatalogen og BNF for Children.

    Nasalt (midazolam 5 mg/ml inj.v)

    • Dosering: 0,2 mg/kg, maks 5 mg.

    Gis ca. 5 min før prosedyrestart. Effekten vedvarer i 20–30 min.
    Midazolam som nesedråper kan ha redusert effekt fordi de lett renner ut igjen av nesen. Ved behov kan derfor dosen økes til 0,3 mg/kg. Ved behov kan 0,1 mg/kg gis etter 10–15 min hvis det initialt er gitt 0,2 mg/kg.
    Dosen trekkes opp i oral sprøyte og dryppes i nesen i små porsjoner på 0,1–0,2 ml i hvert nesebor. Plasser barnet i liggende stilling. Saft før og etter administrering lindrer besk smak. Lett massasje over neseroten minsker ubehag i nesen. Midazolam som nesedråper gir svie/ubehag hos 80 % av pasientene, og andre administrasjonsformer bør foretrekkes.

    Peroralt (midazolam 5 mg/ml inj.v., mikstur i varierende styrke, tabletter 7,5 mg)

    • Dosering 1 mnd–18 år: 0,5 mg/kg, maks 20 mg

    Gis 30–60 min før prosedyrestart. Effekten vedvarer 30–50 min.
    Dosen trekkes opp i oral sprøyte og blandes med 1,5 ml konsentrert saft, eventuelt i eplejuice eller brus.

    Rektalt (midazolam 5 mg/ml inj.v)

    • Dosering 6 mnd–12 år: 0,3–0,5 mg/kg

    Gis 15–30 min før prosedyrestart. Effekten vedvarer 30–50 min. Dosen trekkes opp i oral sprøyte, blandes med 5 ml NaCl 9 mg/ml og gis med rektalspiss. Hjelp barnet å holde på medikamentet ved å klemme rumpeballene sammen noen minutter.

    Bukkalt

    Epistatus ® 10 mg/ml bukkal løsning (obs styrke) eller midazolam 5 mg/ml inj.v
    Dosering:

    • 6 mnd–10 år: 0,2–0,3 mg/kg, maks 5 mg,
    • 10–18 år: 6–7 mg, maks 8 mg > 70 kg kroppsvekt.

    Gis 5 min før prosedyrestart. Effekten vedvarer 20–30 min.
    Dosen trekkes opp i oral sprøyte og gis på innsiden av kinnet, halvparten på hver side i små porsjoner slik at barnet ikke svelger dosen. Hvis barnet svelger dosen eller deler av den, blir effekten redusert og kommer senere. Dosen bør holdes i munnen i 5 min, før den svelges. Erfaring hos de minste viser at 1–2 min også gir effekt.

    Intravenøst (midazolam 5 mg/ml inj.v): Dosering

    • 1 mnd–6 år: 25–50 mikrogram/kg, evt. økning i små trinn (maks 6 mg).
    • 6–12 år: 25–50 mikrogram/kg, evt. økning i små trinn (maks 10 mg).
    • 12–18 år: 25–50 mikrogram/kg, evt. økning i små trinn (maks 7,5 mg).

    Gis over 3–5 min, 5–10 min før prosedyrestart. Effekten vedvarer 15–30 min.

    Sedasjon med kloralhydrat

    Ved smertefrie, men langvarige undersøkelser som krever at barnet ligger i ro
    Kloralhydrat kan f.eks. brukes i forbindelse med MR undersøkelser eller andre undersøkelser der det er viktig at barnet ligger stille over lengre tid. Hos barn mellom 5–15 kg har bruk av kloralhydrat til sedasjon vist seg å gi høy suksessrate, men hos eldre/tyngre barn er det høyere forekomst av svikt. En større undersøkelse har vist at 2–3 % av barna kan få behov for lett stimulering/hjelp til å holde frie luftveier. Barna skal overvåkes av kyndig personell i henhold til det som er beskrevet ovenfor

    Kloralhydrat gis med oral sprøyte eller medisinbeger 30–60 minutter før prosedyrestart.
    (Kan gis rektalt i samme doser hvis ikke mulig å gi peroralt.).

    Dosering (BNF for Children 2010–2011) for barn 1 mnd – 6 år

    30–50 mg/kg (max. 1000 mg for barn opp til 3 år).
    Høyere doser, opp til 75 mg/kg, kan brukes hos barn uten respiratoriske/sirkulatoriske problemer.

    For lett sedasjon under intensivbehandling

    Kloralhydrat kan også brukes til å sedere pasienter i kortere perioder under intensivbehandling. Brukes av og til f.eks. hos barn som er urolige på CPAP, respirator etc.

    Dosering (Shann Drug Doses 2010, 15th Edition)

    8 mg/kg/dose inntil 3–4 ganger i døgnet

    Referanser

    1. British National Formulary for Children 2010-11. www.medicinescomplete.com/mc/bnfc/current/
    2. Starkey E, Sammons HM. Sedation for radiological imaging. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2010 Jul 30. [Epub ahead of print]
    3. The pediatric sedation service: who is appropriate to sedate, which medications should I use, who should prescribe the drugs, how do I bill? Pediatr Radiol. 2008 May;38 Suppl 2:S218-24.
    4. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures: an update. Pediatrics. 2006;118:2587-602.
    5. Dalal PG, Murray D, Cox T, et al. Sedation and Anesthesia Protocols Used for Magnetic Resonance Imaging Studies in Infants: Provider and Pharmacologic Considerations. Anesth Analg 2006; 103:863–868.
    6. Heistein LC, Ramaciotti C, Scott WA, et al. Chloral Hydrate Sedation for Pediatric Echocardiography: Physiologic Responses, Adverse Events, and Risk Factors. Pediatrics 2006; 117:434–441.
    7. Ljung B, Andreassen SE. PM Sedering med Midazolam, Barnfys/Barnanestesi, Interne rutiner, Østra sjukhuset, Gøteborg, 2004-10-01.
    8. Drug Doses 2010, 15th Edition, Frank Shann


    (/pediatriveiledere?key=144670&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5976)