13.7 Bruk av ikke-godkjente legemidler hos barn

Innhold på siden

    • Versjon 2006: Ingrid Grønlie og Britt T. Skadberg
    • Revidert 2009: Ingrid Grønlie

    Innledning

    For å få godkjent et legemiddel må firmaene dokumentere overfor myndighetene at sikkerhet og effekt er dokumentert i kliniske utprøvinger hos den aktuelle pasientgruppe. En stor andel av legemidler som forskrives til barn er ikke godkjent for barn.  Med dette menes legemidler som ikke er godkjent av myndighetene i Norge. Det gjelder både legemidler som er godkjent for voksne eller barn i andre land, og legemidler som ikke er godkjent idet hele tatt. Den siste gruppen inkluderer legemidler produsert i apotek eller farmasøytiske firmaer. Begge har tilvirkertillatelse og inspiseres av tilsynsmyndighetene, men de produserer preparater som ikke er godkjent. I tillegg brukes en del godkjente legemidler i Norge til barn på ikke godkjent indikasjon eller dosering. Eksempler på slik bruk er sildenafil ved pulmonal hypertensjon og høyere doser paracetamol enn i godkjent preparatomtale.

    Det er flere grunner til dette. Studier hos barn har hittil hatt lav prioritet hos legemiddelfirmaene. Kliniske utprøvinger er ofte vanskelig å utføre hos barn, dels av etiske årsaker, men også fordi en del sykdommer forekommer så sjelden at det vil bli vanskelig å fremskaffe den dokumentasjon som kreves av myndighetene innenfor ønskelige tidsrammer. De senere år har det vært brukt mye ressurser på å endre denne situasjonen både i USA og Europa.

    Kliniske utprøvninger og andre tiltak for å skaffe opplysninger om bruk av legemidler hos barn

    I USA er det vedtatt flere lover som skal bidra til å skaffe opplysninger om bruk av legemidler hos barn. I 1994 ble grunnlaget for å angi barnedosering utvidet slik at dokumentert effekt hos voksne kunne ekstrapoleres til bruk hos barn dersom årsak til sykdom og virkning var sammenlignbart. Tilleggsopplysninger om farmakokinetikk og farmakodynamikk skulle vanligvis vedlegges. I 1997 og 1998 ble henholdsvis «The Pediatric Exclusivity Provision» og The Pediatric «Rule» vedtatt. Gjennom disse lovene får firmaene utvidet sin patenttid for å utføre supplerende studier i barnepopulasjonen.

    I EU ble en liknende forordning vedtatt i 2007. Målet er å utvikle flere godkjente legemidler til barn. Firmaene må inkludere barn i studier av nye legemidler. Ved søknad om godkjenning av et nytt legemiddel, ny indikasjon eller ny formulering for et legemiddel som allerede er godkjent, må det forligge en godkjent forskningsplan for barn (Paediatric Investigational Plan (PIP)), med mindre legemidlet er uaktuelt hos barn. Dette skal avgjøres av Emeas pediatriske komité. Eventuell utsettelse av utprøving hos barn til man har skaffet data hos voksne skal også avgjøres av pediatrisk komité. Det er i 2009 etablert et europeisk nettverk basert på nasjonale nettverk for koordinering av forskning på legemidler til barn.

    Ved behandling av Legemiddelmeldingen våren 2005 ba Stortinget regjeringen om å legge forholdene til rette for å heve norsk kompetanse på legemiddelbehandling av barn gjennom å opprette et nasjonalt tverrfaglig kompetansenettverk. Nettverket ble etablert i 2009 med koordinerende ledelse ved Barneklinikken, Haukeland universitetssykehus, og representanter for de regionale helseforetakene og primærhelestjenesten i styringsgruppen.

    Bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon og dosering

    Samtidig med at det satses på tiltak for å utvikle flere godkjente legemidler til barn, er det viktig å være klar over at veloverveid bruk utenfor godkjent indikasjon er lovlig og nødvendig for ikke å frarøve barn moderne legemiddelbehandling.

    Godkjenningen av et legemiddel setter grenser for markedsføringen, for eksempel i Felleskatalogen. Det er ikke det samme som at det settes grenser for bruken av legemidlet. I noen tilfeller vil deler av enkelte legemidlers effekt og bruksområde aldri bli vitenskapelig dokumentert. Advarsel mot bruk hos barn i preparatomtaler kan være tatt inn som et «føre var» prinsipp, og behøver ikke være basert på erfaring eller utprøving. Hadde den vært det, ville preparat omtalen sannsynligvis inneholdt informasjon om spesielle bivirkninger, forsiktighetsregler eller kontraindikasjoner hos barn. Statens legemiddelverk (SLV) har på forespørsel definert barn som personer under 12 år: «Når det i et preparats preparatomtale ikke spesifiseres, verken i indikasjonsteksten eller under avsnittet dosering, noe omkring bruk hos barn menes normalt at preparatet er godkjent brukt til personer over 12 år. Det innebærer imidlertid ikke at det nødvendigvis er utført kliniske studier på unge tenåringer, men at man anser effekt og sikkerhet hos denne pasientgruppen som tilstrekkelig dokumentert gjennom studier som ellers er utført».

    I Storbritannia utarbeidet Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) og Neonatal and Paediatric Pharmacist Group (NPPG) i 1999 en erklæring om bruk av ikke-godkjente legemidler eller bruk av godkjente legemidler utenfor godkjent indikasjon og dosering hos barn: Det heter bl.a: Ved behandling av barn skal det velges legemidler som anses best for barnet. Det er nødvendig med medisinsk begrunnet bruk av ikke-godkjente legemidler og godkjente legemidler på ikke-godkjent indikasjon hos barn. Helsepersonell skal ha tilgang til nøktern informasjon om legemidler de forskriver, utleverer og administrerer, og hvordan de skaffes.

    En lege har rett til å forskrive de legemidler som er nødvendige i hans/hennes virksomhet. Denne rett må imidlertid ses i sammenheng med plikten til å utøve forsvarlig legevirksomhet. Bestemmelsen om forsvarlig virksomhet i helsepersonelloven er en rettslig standard som vil avhenge av den virksomhet som til en hver tid er allment akseptert blant kompetente utøvere innen vedkommende gren av medisinen. Hvis en lege velger å bruke et preparat utenfor godkjent indikasjon, må dette skje på bakgrunn av medisinsk skjønn og en nøye vurdering av de medisinske fordeler for pasienten målt mot risiko for eventuelle bivirkninger. Vitenskapelig litteratur og metodebøker er viktige kilder for hva som er allment akseptert.

    Metodebøker og legemiddelhåndbøker for bruk av legemidler hos barn

    På NBFs hjemmeside er det linker til metodebøker på norske sykehus i tillegg til NBF sine veiledere (Generell veileder, Akuttveileder og Legemiddelveileder). De store sykehusene i utlandet utarbeider legemiddelhåndbøker for barn, – Formularies. I Storbritannia har RCPCH og NPPG utarbeidet Medicines for children, basert på Formularies fra ca. 30 sykehus. Denne utkom i 1999. Den er videreført som British National Formulary for Children fra 2005, og revideres årlig. Den er gjort elektronisk tilgjengelig fra alle norske PC’er i forbindelse med oppretting av Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. Den amerikanske Pediatric Dosage Handbook (del av Lexi Comp på Helsebiblioteket), Neofax og engelske Neonatal Formulary har også vært i bruk på norske barneavdelinger i flere år. Disse bøkene utfyller hverandre. Noen har bl.a. opplysninger om kinetikk og en del praktiske opplysninger, for eksempel tilgjengelige preparater og ekstempore preparater. Noen har referanser til pediatrisk og farmasøytisk litteratur. De oppdateres jevnlig, og anses som et godt supplement til norske metodebøker. SLV har på forespørsel svart at slike legemiddelhåndbøker kan brukes som kilde for hva som er allment akseptert.

    Legemiddelformer til barn

    Det er behov for egnet styrke og legemiddelformer som barn vil ta. Apotekproduksjon og anskaffelse av preparater på godkjenningsfritak er måter å løse problemet på. Extempore produksjon er en viktig service til sykehusavdelinger og polikliniske pasienter. Alle apotek har leveringsplikt på slike preparater. Sykehusapotekene er behjelpelig med oppskrifter og annen veiledning. På Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn sin hjemmeside finnes en liste over en del preparater på godkjenningsfritak som brukes på norske barneavdelinger.

    Referanser

    1. FDA Pediatric Drug Development http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/ucm049867.htm
    2. Emea: Medicines for children
    3. Rogers A. Europe consults on more accurate prescribing for children. The Lancet Vol 359 March 9, 2002: 862.
    4. Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) and the Neonatal and Paediatric Pharmacist Group (NPPG)» The use of unlicensed medicines or licensed medicines for unlicensed applications in paediatric practice».
    5. Gadeholt G, Madsen S. Preparatomtalene har faglige begrensninger. Nytt om legemidler nr. 1, 1997; 20: 4-5.
    6. Nilsen J. Hva er en preparatomtale. Nytt om legemidler nr. 6, 1999; 208.
    7. Ad spørsmål om hva som er barn I forbindelse med registrering av nye legemidler i Norge, brev fra Statens legemiddelkontroll 20.01.99.
    8. British National Formulary for Children
    9. Taketomo C K. Pediatric Dosage handbook, 2009 ISBN: 978-1-59195-267-1
    10. Neonatal Formulary, Fifth edition, 2006, London, ISBN: 978-1-4051-4517-6
    11. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144671&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5976)