13.5 Medikamentell smertebehandling

Innhold på siden

    • Publisert 2020: Tone Høivik, Ulf Mostad, Christina Brudvik, Margrete Einen og Irene Haugen Ødegård

    Revidert 2020

    Fra «Retningslinjer for behandling av akutte og prosedyrerelaterte smerter hos barn og unge». www.legemidlertilbarn.no. Versjon 1: 26.05.2020

    Innhold på denne siden:

    1. Hovedprinsipper for smertebehandling

    2. Smertevurdering, observasjon og overvåkning

    3. Akutte og postoperative smerter

    4. Prosedyrerelaterte smerter

    5. Aktuelle medikamenter

    1. Hovedprinsipper for smertebehandling

    • Lag en god plan for smertebehandling der det er mulig, for eksempel ved elektive kirurgiske inngrep og ved prosedyrer
    • Start smertebehandlingen i tide!
    • Kombiner medikamentell smertebehandling med ikke-medikamentelle metoder
    • Bruk smertevurderingsverktøy
    • Ved kombinasjon av ulike medikamenter kan doser og risiko for uheldige bivirkninger reduseres
    • Dosene tilpasses effekt og eventuelle bivirkninger
    • Dosene reduseres og medikamenter fjernes når smertene avtar
    • Regelmessig dosering eller bruk av metoder for kontinuerlig tilførsel av smertestillende medikamenter gir den mest stabile plasmakonsentrasjonen og beste smertelindringen når smertene varer over tid
    • Effekt av behandlingen og eventuelle bivirkninger dokumenteres regelmessig, (se kapittel Planlegging, observasjon og overvåkning ved smertebehandling og sedasjon)
    • Noen bivirkninger må behandles, (se kapittel forebygging og behandling av opioidbivirkninger og opioidabstinens (foreløpig under utarbeidelse)

    2. Smertevurdering, observasjon og overvåkning

    Smertevurdering
    Bruk smertevurderingsverktøy tilpasset barnets alder og funksjonsnivå, (se kapittel Smertevurdering av barn).

    Observasjon og overvåkning
    Behov for observasjon og overvåkning vil være avhengig valg av medikamenter, (se kapittel Planlegging, observasjon og overvåkning ved smertebehandling og sedasjon).

    3. Akutte og postoperative smerter

    Traumer, kirurgiske og medisinske tilstander kan gi akutte, sterke smerter fra skjelett, bløtvev, indre organer og nervevev.

    Barnets alder, eventuell sykdomstilstand, type kirurgisk inngrep og preoperativ analgetikabruk vil ligge til grunn for dosering og valg av medikamenter. Doseringene gjelder for ellers friske barn. Eventuell kompliserende sykdom må tas med i vurderingen av medikamentvalg og dosering, særlig gjelder dette ved bevissthetspåvirkning, respirasjonsbesvær eller ved annen påvirkning av organfunksjon.

    Paracetamol, NSAIDs og morfin vil som regel være førstevalg. Lokalbedøvelse skal benyttes der det er relevant. I tillegg kan klonidin (alfa-2-adrenerg agonist) som har opioidsparende og lett sederende effekt, brukes. Ved mistanke om nevropatisk smerte kan gabapentinoider være aktuelt. Ketamin og blokader benyttes i samarbeid med anestesilege/smerteteam.

    Anestesilege ordinerer postoperativ behandling. Ulike medikamenter, administrasjonsformer og teknikker kan kombineres.

    Moderate smerter (smertescore > 3  ≤ 5):
    Paracetamol + NSAIDs og når det er indisert: lokalbedøvelse og / eller gabapentinoider

    Moderate til sterke smerter (smertescore > 5 ≤ 7):
    Paracetamol + NSAIDs + opioider og når det er indisert: lokalbedøvelse, gabapentionoider, ketamin, og / eller blokader

    Sterke smerter (smertescore > 7):
    Paracetamol + NSAIDs + opioider + klonidin og når det er indisert: lokalbedøvelse, gabapentionoider ketamin og / eller blokader

    4. Prosedyrerelaterte smerter

    Engstelse, frykt, uro og eventuelt tidligere vanskelige opplevelser hos barnet vil ofte være en vesentlig del av utfordringen ved gjennomføring av ulike prosedyrer, slik som blodprøvetaking, PVK-innleggelse, gipsing, sårstell, suturering, blærekateterisering eller sondenedleggelse. Ikke-medikamentelle tiltak blir derfor viktige, se kapittel Ikke medikamentelle smertelindrende metoder.

    Paracetamol og NSAIDs er førstevalg ved prosedyrerelatert smerte, og kan kombineres med alfa-2-adrenerge agonister som gir lett smertelindring og sedering uten signifikant respirasjonspåvirkning. I tillegg kan det være nødvendig med korttidsvirkende opioider. Som alternativ sedering kan midazolam eller lystgass brukes, (se kapittel Sedering).

    Under prosedyren skal det gjøres nødvendig observasjoner/overvåkning som dokumenteres, (se kapittel Planlegging, observasjon og overvåkning ved smertebehandling og sedasjon).

    5. Aktuelle medikamenter

    Informasjon om hvilke kilder som er brukt for legemiddelopplysningene, om off-label bruk og administrasjon av legemidler til barn, (se kapittel Legemidler til barn (foreløpig under utarbeidelse)).

    Paracetamol

    Paracetamol har moderat analgetisk effekt og er et grunnleggende medikament ved behandling av nociceptiv smerte. I kombinasjon med NSAIDs oppnår man bedre smertelindring.

    Intravenøs tilførsel av paracetamol gir sikrest effekt og anbefales derfor ved sterke smerter og de første postoperative døgnene med overgang til peroral behandling når tarmmotorikk er gjenopprettet. Døgndosen kan økes i forbindelse med sterke smerter/kirurgisk inngrep. Dosen reduseres igjen etter 2–3 døgn.

    Rektal tilførsel av paracetamol gir lavt og langsomt opptak, og bør kun anvendes når annen tilførsel ikke er mulig. Nyfødte har imidlertid ofte rask absorpsjon og god effekt av rektalt administrert paracetamol. Paracetamol doseres sjeldnere hos nyfødte enn hos større barn, pga. redusert metabolisme. Paracetamol finnes i flere perorale formuleringer som mikstur, brusetablett, smeltetablett og granulat.

    Paracetamol har effekt etter ca. 5–10 minutter administrert intravenøst og etter nærmere en time ved peroral og rektal administrasjon. Maksimal effekt oppnås etter ca. en time ved iv administrasjon, etter ca. to timer ved peroral og rektal administrasjon.

    Ved oppstart av peroral behandling bør en gi en metningsdose på 40 mg/kg (maks 2 g), og 30 mg/kg hos nyfødte. Det brukes ikke intravenøs metningsdose. OBS! Har det blitt gitt paracetamol hjemme eller på legevakt, må dette tas med i utregningen av metnings- og døgndose.

    Paracetamol

    Paracetamol – peroralt og rektalt (tabletter, brusetabletter, smeltetabletter, dosegranulat, mikstur og stikkpiller)

    Fullbårne barn

    0–1 måned

    Metningsdose: 30 mg/kg

    Vedlikeholdsdose: 20 mg/kg x 3

    Barn 1 måned–18 år

    Metningsdose: 40 mg/kg (maks 2 gram)

    Vedlikeholdsdose: 15–20 mg/kg/dose (maksimalt 1 gram) x 4,

    maksimalt 75 mg/kg/døgn (maksimalt 4 g /døgn).

    Dosene gis med intervall på 4–6 timer.

    Kan økes til 90 mg/kg per døgn, denne høye dosen MÅ reduseres etter 2–3 døgn.

    Paracetamol – intravenøst (infusjon, se blandekort for paracetamol)
    Barn under 10 kg

    7.5 mg/kg x 4, maksimalt 30 mg/kg/døgn.

    Det må gå minst 4 timer mellom hver dose.

    Barn over 10 kg

    (og inntil 18 år)

    15–20 mg/kg x 4, maksimalt 1 g/dose, maksimalt 4 g/døgn. Det må gå minst 4 timer mellom hver dose. Denne høye

    dosen MÅ reduseres etter 3 døgn til 20 mg/kg x 3, maksimalt 60 mg/kg/døgn

    (maks 2g/døgn for barn under 33 kg, og 3 g/døgn for barn 33–50 kg og

    4 g/døgn for barn over 50 kg).


    Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (nsaids og cox-2-hemmere)

    NSAIDs har moderat analgetisk effekt, som forsterkes i kombinasjon med paracetamol. NSAIDs er førstevalg ved behandling av skjelett- og inflammatorisk smerte og forsinker ikke bruddtilhelingen hos barn ved kortvarig bruk i den akutte fasen. Lokale retningslinjer bør utarbeides i samråd med kirurg ved ortopediske inngrep. Den vanligste bivirkningen er nyrepåvirkning. Bivirkninger er sjeldne når NSAIDs brukes i korte perioder (3–7 døgn). Barn med allergisk astma kan reagere med obstruktivitet. NSAIDs bør ikke brukes ved infeksjon med varicella (vannkopper) pga. økt risiko for å utvikle dypere bløtvevsinfeksjoner.

    Ibuprofen og diklofenak

    Ibuprofen og diklofenak er de vanligste NSAIDs til peroral bruk, med effekt ½–1 time etter administrasjon. Tid til maksimal effekt vil variere med legemiddelform, se f.eks. godkjent preparatomtale (SPC). Ibuprofen skal ikke gis rutinemessig til barn under tre måneder og diklofenak skal ikke gis til barn under seks måneder.

    Andre NSAIDS og COX-2-hemmere

    Ketorolak brukes parenteralt, og vil i mange tilfelle gi god analgetisk effekt ved postoperative smerter. Ketorolak kan brukes til barn ned til seks måneders alder. Celecoksib og parecoksib er selektive COX-2-hemmere, og kan vurderes fremfor NSAIDs ved behandling av barn med økt blødningstendens.

    Ibuprofen

    Ibuprofen – peroralt (tabletter, mikstur og kapsler)
    Barn 3 måneder–12 år7–10 mg/kg inntil 3 ganger daglig
    Ungdom 12–18 år200–400 mg inntil 6 ganger daglig, maks døgndose: 1200 mg
    Ibuprofen – rektalt (stikkpiller)
    Barn 3 måneder–12 år7–10 mg/kg inntil 3 ganger daglig
    Ungdom 12–18 år500 mg inntil 3 ganger daglig, maks døgndose: 1500 mg


    Diklofenak

    Diklofenak intravenøst
    Barn 4 måneder–18 år

    1 mg/kg/dose, maks 75 mg, om nødvendig maks 2 ganger daglig. Første dose dobbel dose

    F

    Diklofenak peroralt og rektalt (tabletter og stikkpiller)
    Barn 4 måneder–18 år

    1–3mg/kg/døgn, fordelt på 2–4 doser, maks 200 mg/døgn.

    Første dose dobbel dose


    Ketorolaktrometamol

    Ketorolaktrometamol – intravenøst (injeksjon)
    Barn 6 måneder–18 år0.3 mg/kg x 3–4


    Celekoksib

    Celekoksib – peroralt (kapsler)
    Barn over 2 år; 10–25 kg50 mg x 2
    Barn over 25 kg100 mg x 2


    Parekoksib

    Parekoksib – intravenøst (injeksjon)
    Barn0.5 mg/kg x 1–(2)


    Opioider

    Opioider har god analgetisk effekt og brukes ved moderate til sterke smerter. Det er som regel dårlig effekt av opioider på nevropatiske smerter. Det kan være individuelle forskjeller når det gjelder smertelindrende effekt og bivirkninger. Respirasjonsdepresjon er den alvorligste bivirkningen. Opioider kan gi sedasjon. En annen bivirkning er eufori, som kan være ubehagelig, og er relatert til injeksjonshastighet. Opioider kan også gi kvalme, som regel forbigående. Obstipasjon er ofte en bivirkning når opioider brukes over lengre tid. Vær spesielt oppmerksom på dosering hos de aller minste barna som kan ha redusert omsetning av opioider.

    Kontinuerlig overvåkning, kjennskap til dosering av spesifikk antidot (nalokson) og beredskap for tiltak ved respirasjonsdepresjon/respirasjonsstans er nødvendig, (se kapittel Planlegging, observasjon og overvåkning ved smertebehandling og sedasjon).

    Forutsetninger for å gi opioid:

    Ordinert dose gjentas til ønsket smertelindrende effekt:

    • Intravenøs dose kan gjentas hvert 10.–15.minutt
    • Subkutan, peroral og rektal dose kan gjentas hvert 60. minutt
    • Ved smertefulle prosedyrer bør perorale og subkutane opioider gis 30–45 minutter før og intravenøse opioider 15 minutter før oppstart for å sikre god nok effekt.

    Postoperativt er det vanlig å bruke intermitterende doser opioid iv eller sc (større barn og ungdom) de 2–3 første døgnene, før overgang til peroralt opioid så fort mage og tarm fungerer. Unngå intramuskulære injeksjoner som gir unødvendig smerte. Ved fortsatt behov for opioider utover 3–4 dager postoperativt, vurderes konvertering til en administrasjonsform som gir jevnere og bedre smertelindring, for eksempel peroralt depotopioid eller kontinuerlig subkutan eller intravenøs infusjon med bruk av pumpe, (se Kontinuerlig infusjon med opioid og tilleggsanalgetika, se lengre nede).

    Egenadministrerte bolusinjeksjoner av opioider iv kan også brukes, (se avsnitt Patient controlled analgesia, PCA helt nederst).

    Dosejusteringer av opioid

    Økning av bolusdose opioid (iv, sc, po eller rektalt) vurderes i forhold til smerteintensitet, antall behovsdoser som pasienten har trengt og eventuelle bivirkninger. Som regel økes dosen med 20–30 % avgangen. Det samme gjelder dersom pasienten får depotopioid eller en kontinuerlig subkutan eller intravenøs tilførsel.

    Dersom pasienten får depotopioid peroralt, beregnes den perorale behovsdosen med korttidsvirkende opioid som 1/6 av total døgndose po. Får pasienten en kontinuerlig infusjon iv/sc, skal behovsdosen være ca. 1/10 –1/6 av total døgndose iv og 1/6 av total døgndose sc.

    Nedtrapping av opioid vurderes i forhold til smerteintensitet, antall behovsdoser som pasienten har trengt og eventuelle opioidbivirkninger. Planmessig nedtrapping er nødvendig for å unngå opioidabstinens. Som regel trappes det ned med 20–30 % av total døgndose de første 1–2 dager og videre med 10–20 % av opprinnelig døgndose hvert 2.–3.døgn, (se kapittel Forebygging og behandling av opioidbivirkninger og opioidabstinens (foreløpig under utarbeidelse))

    Omregning fra intermitterende dosering til depotopioid eller kontinuerlig intravenøs infusjon

    Regn om opioidforbruk siste døgn (iv, sc, po) til peroral dose morfin, se Tabell Ekvianalgetiske doser av opioidanalgetika. Dette er utgangspunkt for beregning av depotdose opioid peroralt eller i kontinuerlig infusjon. Startdose på depotopioid og kontinuerlig infusjon er vanligvis ca. 30 % lavere enn totalt døgnforbruk av utregnet peroral morfindose. Husk omregning fra peroral depotdose til iv eller sc døgndose (for eksempel morfin po = 3 x morfin iv/sc).

    Bytte mellom opioider, se Tabell Ekvianalgetiske doser av opioidanalgetika.

    Morfin, oksykodon og ketobemidon

    Morfin er førstevalg blant opioidene. Ketobemidon, oksykodon og morfin er ekvipotente ved intravenøs administrering. Biotilgjengeligheten ved peroral administrasjon av oksykodon er høyere enn for morfin, (se Tabell Ekvianalgetiske doser av opioidanalgetika). Ketobemidon er ekvipotent med morfin (ved alle administrasjonsformer) og har en liknende bivirkningsprofil. Det er sparsomt med dokumentasjon om bruk hos barn, men stor klinisk erfaring.

    Morfin

    Morfin – intravenøst subutant 
    Barn 1 måned–18 årBolusdose: 50–100 mikrogram (0.05–0.1 mg)/kg/dose, gis på 10–15 minutter.
    Morfin – intravenøs infusjon (injeksjonsvæske, se blandekort for morfin)
    Barn 1 måned–18 år

    Bolusdose før oppstart av infusjon:
    50–100 mikrogram (0.05–0.1 mg)/kg/dose, gis på 10–15 minutter.

    Vedlikeholdsdose: 10 mikrogram (0,01 mg)/kg/time som kontinuerlig infusjon. Hvis effekten ikke er tilstrekkelig, trinnvis doseøkning.

    Morfin – peroralt (mikstur og tabletter, hurtigvirkende)
    Barn 1 måned–18 år150–300 mikrogram/kg/dose, kan gjentas etter 1 time.


    NB! Viktig med individuell tilpasning av fast døgndose (depot eller kontinuerlig infusjon) som beregnes etter behov for korttidsvirkende opioid.

    Oksykodon

    Oksykodon – intravenøst og subkutant (injeksjonsvæske, se blandekort for oksykodon)
    Barn 1 måned–18 årBolusdose: 50–100 mikrogram (0.05–0.1 mg)/kg/dose, gis på 10–15 minutter.)
    Oksykodon – peroralt (mikstur og tabletter, hurtigvirkende)
    Barn 1 måned–18 år75–150 mikrogram (0.075–0.15 mg)/kg/dose. Kan gjentas etter 1 time.


    NB! Viktig med individuell tilpasning av fast døgndose (depot eller kontinuerlig infusjon) som beregnes etter behov for korttidsvirkende opioid.

    Fentanyl

    Fentanyl er et potent opioid som brukes av personale med spesialkompetanse, for eksempel på en postoperativ avdeling. Fentanyl kan gis nasalt ved prosedyrerelatert smerte.

    Fentanyl – intranasalt (injeksjonsvæsken gis intranasalt, se under)
    Barn > 1 måned0.5–1.5 mikrogram/kg
    Fentanyl – intravenøst (injeksjonsvæske, se blandekort for fentanyl)
    Barn > 1 måned0.25–1 mikrogram/kg


    Det er anbefalt at fentanyl injiseres langsomt for å unngå thoraxrigiditet.

    Til intranasal administrasjon av fentanyl anbefales det å bruke en forstøveradapter, som f. eks. LMA MAD NasalTM. Adapteren settes på en 1 ml injeksjonssprøyte og et definert volum dusjes opp i neseslimhinnen på samme måte som en vanlig nesespray. Det oppnås bedre absorpsjon dersom volumet fordeles i mindre fraksjoner. Ved volum over 0.5 ml fordeles dosen i begge nesebor. Det er en fordel om barnet ligger eller sitter med hodet bakover slik at væsken ikke renner ut. Merk at forstøveradapteren vil ha et «dødvolum» på 0.1 ml som må legges til den vektbaserte dosen.

    Petidin

    Petidin har ingen fordeler sammenliknet andre sterke opioider i forhold til effekt og bivirkninger. Hovedmetabolitten norpetidin er nevroeksitatorisk og kan i høye konsentrasjoner gi hallusinasjoner, agitasjon og kramper. Petidin anbefales derfor ikke til barn.

    Kodein og tramadol

    Disse opioidene med svak analgetisk effekt brukes lite til barn. Kodein og tramadol må omdannes til aktiv metabolitt for å gi smertelindring. På grunn av varierende metabolisme skal hverken kodein eller tramadol brukes til barn under 12 år. Kodein skal heller ikke brukes hos barn og ungdom (< 18 år) som gjennomgår tonsillektomi og/eller adenoidektomi som behandling for obstruktivt søvnapnésyndrom (OSAS). Statens legemiddelverk gikk i 2015 ut med advarsel om bruk av kodeinholdige preparat, (lenke). For dosering av kodein og tramadol til barn over 12 år, se f.eks. Felleskatalogen.

    Tabell Ekvianalgetiske doser av opioidanalgetika

    LegemiddelAdministrasjonsformEkvianalgetisk dose
    MorfinPeroralt30 mg
     Parenteralt10 mg
    OksykodonPeroralt(15–)20 mg
     Parenteralt10 mg
    KetobemidonPeroralt30 mg
     Parenteralt10 mg
    KodeinPeroralt180 mg

    Dette er omtrentlige verdier. Ved omregning mellom ulike opioider, anbefales det å dosere det nye opioidet i en dose som er 20–30 % lavere enn omregnet dose og eventuelt trappe opp etter effekt.

    Tabellen er laget på bakgrunn av Tabell 1 Ekvianalgetiske doser av opioidanalgetika og virkningstid, Norsk Legemiddelhåndbok, kapittel L20 Smertestillende legemidler: http://legemiddelhandboka.no/Legemidler/80005 (15.6.17), som er basert på Svendsen K, Borchgrevink P, Fredheim O, Hamunen K, Mellbye A, Dale O. Choosing the unit of measurement counts: the use of oral morphine equivalents in studies of opioid consumption is as useful addition to defined daily doses. Palliat Med 2011 oct; 25(7):725-32.


    Alfa-2-adrenerge agonister

    Alfa-2-adrenerge agonistene klonidin og deksmedetomidin har moderat analgetisk og sederende effekt.

    Klonidin

    Klonidin er en alfa-2-adrenerg agonist med analgetisk effekt. I tillegg har klonidin sederende effekt (doseavhengig) og kan gi vasomotorisk påvirkning med hypotensjon og bradykardi. Klonidin brukes ved prosedyresmerte, og i tillegg til opioider ved sterke smerter, f.eks. postoperativt. Klonidin brukes også som premedikasjon (se kapittel Sedering), og som forebygging og behandling av opioidabstinens (se kap. 8 Forebygging og behandling av opioidbivirkninger og opioidabstinens).

    Klonidin – peroralt (mikstur og tabletter) og intravenøst (injeksjon, se blandekort for klonidin)
    1 måned–18 år1–3 mikrogram/kg, maksimum 150 mikrogram per dose, kan gjentas x 2-3


    Deksmedetomidin

    Deksmedetomidin har en mer selektiv alfa-2-adrenerg agonistisk profil og kortere halveringstid sammenlignet med klonidin. Deksmedetomidin kan brukes som smertelindring og sedering ved prosedyrer hos barn, gjerne som intranasal administrering (se kapittel Sedering).

    Gabapentinoider

    Gabapentinoider brukes ved nevropatiske smertetilstander, oftest som tillegg til annen smertelindring, (se kapittel Barn og smerte – definisjon og smertetyper). Det er viktig med gradvis doseøkning og nedtrapping. Gabapentin kan brukes til barn ned til 2 år, og er som regel førstevalg hos ungdom. Pregabalin kan være aktuelt til ungdommer som ikke får tilfredsstillende effekt av gabapentin.

    Gabapentin

    Gabapentin - peroralt (kapsler, tabletter og mikstur)
    Barn 1 måned-18 år

    Opptrapping:

    Dag 1: 5 mg/kg

    Dag 2: 5 mg/kg x 2

    Dag 3: 5 mg/kg x 3

    Videre gradvis doseøkning hver 1.-3. dag

    Maksdose 20 mg/kg x 3

    Nedtrapping i samme takt som opptrapping


    Pregabalin

    Pregabalin - peroralt (kapsler, tabletter og mikstur)
    Barn 1 måned-18 år

    < 50 kg: Opptrapping:

    startdose dag 1: 2 mg/kg x 1 om kvelden,

    dag 2: 2 mg/kg x 2, Gradvis doseøkning etter effekt og evt bivirkninger 1-2 ganger per uke, maks 600 mg/døgn

    > 50 kg: Startdose 75 mg x 2. Gradvis doseøkning etter effekt og evt bivirkninger 1 til 2 ganger per uke, maks 600

    mg/døgn

    Nedtrapping i samme takt som opptrapping


    Lokalanestesi

    Indikasjon for lokalbedøvelse bør alltid vurderes ved prosedyrer uansett barnets alder.

    Topikal anestesi

    Lidokain/prilokain (Emla, Tapin) og lidokain/tetrakain (Rapydan) brukes på intakt hud og reduserer smerte på en effektiv måte ved venepunksjon (blodprøvetaking), vaksinering, spinalpunksjon og i forkant av infiltrasjonsanestesi eller ledningsanestesi. Hvis preparatene får virke utover 1 time hos barn over 3 måneders alder, vil lokalbedøvelsen penetrere dypere hudlag og vil derfor kunne benyttes før anleggelse av arteriekateter, biopsitaking, skraping eller kryobehandling av vorter/mollusker eller fjerning av overfladiske fremmedlegemer i hud. Topikal anestesi kan også benyttes i forkant av incisjon av mindre abscesser og neglerotsbetennelser og ved bytte av nål i veneport. Høye doser Emla/Tapin kan forårsake økt methemoglobinnivå, spesielt hos disponerte individer vd hyppig dosering hos nyfødte og spedbarn under 12 måneder og i kombinasjon med methemoglobin-induserende legemidler, som for eksempel sulfonamider, nitrofurantoin, fenytoin og fenobarbital

    Ved applikasjon under to timer gir Emla/Tapin vasokonstriksjon og må derfor fjernes 15 minutter før innleggelse av perifer venekanyle (PVK). Rapydan gir raskere effekt (ca. 10 minutter etter det er lagt på) og ingen vasokonstriksjon, noe som er en fordel hos barn som er vanskelige å stikke. Foreldre/foresatte kan legge på Emla- eller Tapin krem under okklusjon eller Emla plaster i forkant av oppmøte på legevakt eller poliklinikk. Siden Rapydan smertelindrer raskere, kan det påføres kort tid før pasienten skal behandles.

    Lidokain/prilokain

    Topikalt (krem og plaster, 1 plaster tilsvarer 1 gram krem = 25 mg lidokain og 25 mg prilokain)
    Barn 0–2 måneder

    Inntil 1 gram/1 plaster, maksimum 1 time før prosedyre*

    Maksimalt 1 dose per døgn

    Barn 3–11 måneder

    Inntil 2 gram/2 plaster i maksimum 1 time før prosedyre*

    Maksimum 2 doser per døgn med 12 timers intervall

    Barn 1–5 år

    Inntil 10 gram/10 plastre/døgn i 1–5 timer før prosedyre* (2–5 timer før prosedyrer* på større hudområder)

     

    Maksimalt 2 doser per dag

    Barn 6–12 årInntil 20 gram / 20 plaster i 1–5 timer før prosedyre* (2–5 timer før prosedyrer* på større hudområder)

    * Maksimum 30 minutter før fjerning av mollusker hos pasienter med atopisk eksem.

    Kremen appliseres i tykt lag på huden (1 g/10 cm2) under okklusiv bandasje. Ved bruk på større hudområder bør en elastisk bandasje brukes over okklusjonsbandasjen for å gi en jevn fordeling av krem og beskytte området. For prosedyrer knyttet til genital slimhinne, er det ikke nødvendig med okklusiv bandasje. Prosedyren bør påbegynnes umiddelbart etter fjerning av kremen for å gjøre nytte av den forbigående vasokonstriksjonen, unntatt ved venepunksjon.

    Lidokain/tetrakain

    Topikalt (plaster, 70 mg lidokain og 70 mg tetrakain)
    Barn ≥ 3år1–2 plaster samtidig i 30 minutter. Maks 2 plaster per 24 timer. Plasteret settes på ca. 30 minutter før prosedyre.


    Lidokain/tetrakain (Rapydan) skal ikke brukes på slimhinner eller områder med skadet hud. Plasteret må heller ikke brukes under tett bandasje og mer enn 30 minutter på grunn av plasterets varmefrigjørende egenskaper.

    Lidokain

    På mindre skrubbsår og på mindre overfladiske 1.- og 2.-grads forbrenninger kan kompresser fuktet med lidokain injeksjonsvæske (bufret med natriumhydrogenkarbonat for å minske svie), ligge på i 10 minutter før såret skal behandles. Lidokain kan gi vasodilatasjon. Det kan derfor forstyrre vurderingen av brannskadens reelle dybde. Maksimal dose lidokain er den samme som ved infiltrasjonsanestesi. For god nok smertelindring til rensing av dypere skrubbsår, må ofte infiltrasjonsanestesi settes i tillegg, men injeksjonene er mindre smertefulle når sårflaten har blitt bedøvet på forhånd. Maksimumdosen på 3–5 mg/kg kroppsvekt er summen av den påførte og den injiserte lidokaindosen.

    Ved blærekateterisering, rektoskopi, gastroskopi, annen instrumentering av slimhinnedekket område bør lokalbedøvende gel brukes. Effekten kommer etter 1–3 minutter ved kateterisering, full effekt kommer først etter 10 minutter ved gastroskopi eller mer invasiv endoskopi. Lokalbedøvende gel kan også påføres hud perianalt eller på andre hudområder med smertefulle sår, sprekkdannelser, hevelser eller infeksjoner, som f.eks. ved analfissurer, hemorroider, analkløe, kløe i vulva, ved herpes zoster, herpes labialis eller brannsår som ikke er dypere enn overfladisk 2.gradsforbrenning. Lidokain gel kan også påføres mindre skrubbsår og mindre overfladiske forbrenninger 1–3 minutter før sårbehandling.

    Lidokain på hud

    Lidokain gel, salve eller spray påføres huden, maksimalt 3–5 mg/kg. Se godkjent preparatomtale (SPC) for dosering for ulike bruksområder.

    Lidokain på slimhinner

    Lidokain spray og gel kan på føres slimhinner. For barn under 12 år bør dosen ikke overstige 3 mg/kg ved larynotrakeal bruk og ikke overstige 4–5 mg/kg ved nasal og oral bruk. Se Felleskatalogtekst for dosering for ulike bruksområder.

    Gel 2 %: 1 gram gel gir 20 mg lidokain
    Salve 5 %: 1 gram salve gir 50 mg lidokain
    Spray 100 mg/ml: 1 dose spray gir 10 mg lidokain

    Infiltrasjons- og ledningsanestesi

    Infiltrasjons- og ledningsanestesi kan være smertefullt fordi bedøvelsesmiddelet (f.eks. lidokain) har lav pH og kan gi svie. Bufring med natriumhydrogenkarbonat reduserer smerten ved injeksjon. Dette gir også en raskere innsettende effekt. Kalde løsninger gir opphav til smerte ved injeksjon, løsningen bør derfor være romtemperert. Lidokain med adrenalin forlenger virketid av anestesimiddelet og benyttes for å redusere vasodilatasjon. Lidokain med adrenalinstilsetting kan brukes ved ledningsanestesi på fingre og tær såfremt blodsirkulasjonen ikke er svekket fra før.

    Kanylens vinkel gjennom huden bør være 90 grader for å treffe færrest mulige smertereseptorer, og bør ned i det løsere subkutane fettlaget. Her settes først 0.2– 0.5 ml lidokain mens sprøyten holdes i ro. Når pasienten ikke lenger kjenner kanylespissen, deponeres litt mer lidokain samme sted før kanylen flyttes videre mens det langsomt injiseres mer lokalanestesi. Ved behov for nytt innstikk, kan det gjøres 10 mm innenfor det området som allerede er bedøvet.

    Ved nerveblokade injiseres lokalanestetika omkring en perifer nerve, noe som gir anestesi i nervens utbredelsesområde. Små nerver blokkeres med et lite volum (2–5 ml). Benytt bufret lidokain og de tynneste kanylene til ledningsanestesi på barns fingre og tær. Appliser gjerne lokalanestesi som gel eller krem under okklusjon rundt basis på fingre og tær 30–60 minutter før injeksjonen.

    Lidokain uten adrenalintilsetning (Lidocaine, Lidokain, Xylocain)

    Infiltrasjonsanestesi
    Barn 1 måned–1 årMaksimum 3 mg/kg /dose
    Barn 1–18 årMaksimum 5 mg/kg /dose


    Lidokain med adrenalintilsetning (Xylocain-Adrenalin)

    Infiltrasjonsanestesi
    Barn 1 måned–1 årMaksimum 5 mg/kg/dose
    Barn 1–18 årMaksimum 7 mg/kg/dose


    Bufret lidokain

    Bufret lidokain kan lages ved å tilsette 1 ml Natriumhydrogenkarbonat 0,5 mmol/ml (500 mmol/l) til 9 ml lidokain (uavhengig av lidokain-styrke) gir god nok bufring til å gi mindre svie ved påføring eller injeksjon. Lidokain med adrenalin kan også bufres, men dette kan gi noe redusert effekt av adrenalin.

    (medisinsk) lystgass, dinitrogenoksid, N20

    Lystgass (dinitrogenoksid) er et av de eldste og mest brukte anestesimidlene. Lystgass gir sedasjon og lett analgesi, effekten kommer raskt og reverseres raskt og er avhengig av konsentrasjonen. Lystgass kan brukes i fast blanding 50 % lystgass og 50 % oksygen. Lystgass skal brukes i tillegg til analgetika, (se kapittel Sedering).

    Søte løsninger («sukkervann»)

    Søte løsninger kan brukes ved lette til moderate prosedyrerelaterte smerter hos nyfødte og spedbarn. Vanligvis brukes sukrose- eller glukoseoppløsninger, ofte bare kalt «sukkervann». Effekten er avtagende utover i spedbarnsperioden.

    Sukkervann (ca. 1 ml) gis 1–2 minutter før prosedyre (for eksempel blodprøvetaking). Gi gjerne halvparten først og suppler underveis mens barnet får suge på en smokk. Dosen kan gjentas 1–2 ganger. Ved svelgevansker kan man dryppe sukkervann på innsiden av kinnet. Analgetisk effekt varer opptil 5 minutter. Sukkervann skal ikke brukes som generell trøst. Man bør kombinere sukkervann med andre optimaliserende tiltak som å sørge for at barnet ligger passe varmt, helst hud-mot-hud (om mulig), er mett, i tillegg til liberal bruk av smokk.

    Man kan lage sukkervann ved å koke opp 1 dl vann med 24 gram sukker (dvs ca. 2 spiseskjeer) som gir ca. 240 mg/ml (24 %) sukrose). Slik tilberedning må skje i henhold til lokale prosedyrer. Glukose 300 mg/ml (30 %) kan også brukes. Søte løsninger med lavere konsentrasjoner gir også effekt, men i mindre grad. Fruktoseintoleranse har vært et argument for å bruke ren glukoseløsning, siden sukrose er et disakkarid bestående av fruktose og glukose.

    Annen smertelindring i samarbeid med anestesilege/smerteteam

    Ketamin og esketamin

    Ketamin og esketamin er smertestillende medikamenter som bl.a virker ved å blokkere NMDA-reseptoren. Lavdosert ketamin brukes ofte som tillegg til opioider i kontinuerlig infusjon subkutant eller intravenøst som perioperativ analgesi, ved nevropatiske smerter eller ved smertetilstander som er vanskelige å behandle, for eksempel i palliativ sammenheng. Eksempelvis er mukositt en vanlig cytostatikabivirkning som kan resultere i ekstremt smertefulle stomatitter og glossitter. Denne tilstanden lindres ofte godt med lavdosert ketamin infusjon eventuelt i kombinasjon med opioid. Det kan evt også gis peroralt, men har da noe lenger anslagstid.

    Ubehagelige psykiske bivirkninger forekommer svært sjelden ved «lavdose» i perioperativ sammenheng, men kan forekomme ved høyere doser. Ketamin og esketamin påvirker i liten grad respirasjonen. Det er stor variasjon i definisjon av «lavdose». Man bør starte med laveste dose og videre vurdere effekt/bivikninger

    Esketamin beskrives som mer potent enn ketamin. I praksis vil doseringen i utgangspunktet ofte være den samme.

    Ketamin

    Ketamin – Kontinurlig iv eller sc infusjon («lavdose ketamin-infusjon», se blandekort for ketamin)
    Barn 1 måned–18 år20–100 mikrogram (0.02–0.1 mg) /kg/time


    Esketamin

    Esketamin – Kontinurlig iv eller sc infusjon («lavdose esketamin-infusjon»)
    Barn 1 måned–18 år20–100 mikrogram (0.02–0.1 mg) kg/time


    For dosering av ketamin/esketamin ved for eksempel prosedyrer, se spesiallitteratur.

    Epidural analgesi (EDA)

    Barn kan ha god smertelindring med EDA enten postoperativt, ved annen type smerte som er utilstrekkelig lindret med systemiske opioider, eller når opioider gir uakseptable bivirkninger. Vanlige medikamenter i EDA er bupivakain og ropivakain med eller uten tilsetning av adrenalin. Klonidin kan også brukes. Opioider i EDA-blandinger kan gi bivirkninger som kløe og kvalme hos barn, og brukes derfor Ikke. EDA legges av anestesilege og oppfølging av behandling må skje i samarbeid med anestesilege eller smerteteam.

    Epidural smertebehandling brukes fra 2–7 døgn såfremt innstikkstedet er tørt og reaksjonsløst. EDA bør trappes gradvis ned over 1–2 dager. Det må være ordinert og startet med annen smertebehandling før nedtrappingen startes, f.eks. paracetamol, NSAIDs og opioider. Bråseponering av EDA forutsetter god oppfølging og plan for annen smertelindring når EDA slutter å virke. Praktisk bruk av EDA, se fagprosedyre: Epiduralanalgesi ved postoperativ/akutt smertebehandling.

    Nerveblokader

    Nerveblokader gir også god smertelindring hos barn. Det kan være aktuelt å legge ulike regionale nerveblokader, eventuelt med kateter for kontinuerlig infusjon. Dette gjøres som regel av anestesilege. Enkelte nerveblokader kan brukes med PCA-knapp (Patient Controlled Analgesia), se under.

    På mindre barn gir TAP-blokade (Transversus Abdominis Plane, dvs. i fascielaget mellom bukmuskulatur), blokader i rectus sheath, ilioinguinal og iliohypogastrica smertelindring på fremre buk- og bekkenvegg. Hos større barn kan nerveblokader i plexus brachialis-, femoralis- eller popliteablokader benyttes, eventuelt med kateter for kontinuerlig infusjon slik som hos voksne pasienter.

    Kontinuerlig infusjon med opioid og tilleggsanalgetika

    Ved større kirurgiske inngrep, behov for større doser analgetika eller ved behov for opioider over tid (3–4 dager), vurderes konvertering til en administrasjonsform som gir jevnere og ofte bedre smertelindring, for eksempel peroralt depotopioid eller kontinuerlig subkutan eller intravenøs infusjon med bruk av pumpe. Det kan ordineres tilleggsanalgetika (for eksempel klonidin og ketamin) til kontinuerlige infusjoner, dette gjøres av anestesilege/smerteteam.

    NB! I tillegg til kontinuerlig infusjon med opioid må det doseres korttidsvirkende opioid for behandling av gjennombruddssmerter, «behovsdose». Denne dosen skal være ca. 1/10–1/6 av total døgndose opioid iv eller ca. 1/6 av total døgndose opioid sc. Se også avsnitt Opioider over.

    Pasient controlled analgesia, PCA

    Barn ned til ca. 5 års alder kan som regel bruke PCA-knapp. Det kan være hensiktsmessig å la barnet ta en viss kontroll over smertelindringen. Oppstart og gjennomføring av PCA bør gjøres i samråd med smerteteam/anestesilege. PCA brukes til bolusdose intravenøst, på EDA og på enkelte nerveblokader. I tillegg til PCA brukes det en kontinuerlig infusjon av lokalanestetika på EDA og perifert nervekateter. Når PCA brukes til opioid iv, kan man ha en kontinuerlig infusjon («bakgrunnsinfusjon») i tillegg.

    Referanser

    1. Behandling av barn och ungdomar i samband med smärtsamma procedurer-kunskapsdokument, 2014, sist oppdatert 9. januar 2020: https://www.lakemedelsverket.se/sv/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandling-av-barn-och-ungdomar-i-samband-med-smartsamma-procedurer--kunskapsdokument
    2. Blandekort for parenterale legemidler til barn​​​​​​, Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn, https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/blandekort/Sider/default.aspx
    3. BNF for Children
      Tilgjengelig on-line for sykehus med barneavdelinger:
      https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/oppslagsverk/Sider/BNF-for-Children.aspx
      Bokversjon: https://www.pharmpress.com/product/9780857113542/bnfc
    4. Buck Marcia L.: Gabapentin Use in Postoperative and Neuropathic Pain in Children
      PEDIATRIC PHARMACOTHERAPY Volume 22 Number 2 February 2016
      https://med.virginia.edu/pediatrics/wp-content/uploads/sites/237/2015/12/Feb16_Gabapentin_PedPharmaco.pdf
    5. Epiduralanalgesi ved postoperativ/akutt smertebehandling, Oslo universitetssykehus, 2016
      https://www.helsebiblioteket.no/fagprosedyrer/ferdige/epiduralanalgesi-ved-postoperativ-akutt-smertebehandling
    6. Internetmedicin.se: Smärta, akut och procedurrelaterad - barn och ungdomar
      https://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=976
    7. Karolinska Universitetssjukhuset, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Pediatrisk anestesi och intensivvård,
      Smärtbehandlingsenheten för barn: Riktlinjer för smärtbehandling vid Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 2019:
      https://www.karolinska.se/for-vardgivare/tema-barn-alb/barn-perioperativ-medicin-och-intensivvard/barnsmarta/
    8. Kinderformularium https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/oppslagsverk/Sider/KOBLE.aspx
    9. Legemiddeldosering ved mage- og tarmsykdom, leversykdom, hjertesykdom og nevrologisk sykdom, Norsk legemiddelhåndbok https://www.legemiddelhandboka.no/G4/Legemiddeldosering_ved_mage-_og_tarmsykdom,_leversykdom,_hjertesykdom_og_nevrologisk_sykdom
    10. Legemiddelbruk og –dosering ved nedsatt nyrefunksjon, Norsk legemiddelhåndbok
      https://www.legemiddelhandboka.no/G3/Legemiddelbruk_og_-dosering_ved_nedsatt_nyrefunksjon
    11. Lönnqvist PA, Morton N: Paediatric day-case anaesthesia and pain control.
      Curr Opin Anaesthesiol 2007; 19: 617–621.
    12. Mahmoud M, Mason KP. Dexmedetomidine: review, update, and future considerations of paediatric perioperative and periprocedural applications and limitations. Br J Anaesth 2015; 115: 171-182. https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(17)31190-X/fulltext
    13. Michelet D, et al. Meta-Analysis of the Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs for Pediatric Postoperative Pain. Anesth Analg 2012; 114: 393–406.
    14. Miner J, et al. Oral versus Intravenous Opioid Dosing for the Initial Treatment of Acute Musculoskeletal Pain in the Emergency Department. Acad Emerg Med 2008; 15: 1234-1240.
      https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1553-2712.2008.00266.x
    15. Olsen S, et al. Bruk av lystgass hos barn, Tidsskr Nor Legeforen 2019/09
      https://tidsskriftet.no/2019/09/originalartikkel/bruk-av-lystgass-hos-barn
    16. Racoosin J, et al: New evidence about an old drug — risk with codeine after adenotonsillectomy. NEJM 2013; 368: 2155-2157. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1302454
    17. Riggin L, et al. 2013 updated systematic review & meta-analysis of 36 randomized controlled trials; no apparent effects of non-steroidal anti-inflammatory agents on the risk of bleeding after tonsillectomy. Clin Otolaryngol 2013; 38: 115–129. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/coa.12106
    18. Russell P, et al.Perioperative analgesia in pediatric surgery. Curr Opin Anesthesiol 2013; 26: 420–427.
    19. Sheely et al. Subanestethetic ketamine for pain management in hospitalized children, a dolescents, and young adults: a single chort study. J Pain Res. 2017; 10: 787-795 http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5388303/
    20. Starship: Pain - management in the palliative patient
      https://www.starship.org.nz/guidelines/pain-management-in-the-palliative-patient/
    21. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk https://legemiddelverket.no/bivirkninger-og-sikkerhet/interaksjonsdata-fra-legemiddelverket/om-interaksjoner-fra-legemiddelverket
    22. Statens legemiddelverk Preparatomtaler (SPC) for legemidler godkjent i Norge: https://www.legemiddelsok.no/
    23. Sterke opioidagonister, tabell 1 Ekvianalgetiske doser av opioidanalgetika og virkningstid, Norsk Legemiddelhåndbok, kapittel L20.1.2.3 https://www.legemiddelhandboka.no/L20.2/Smertestillende_legemidler#Lk-20-smerter-2050
    24. Therapeutic Intranasal Drug Delivery
      http://www.intranasal.net/Overview/default.htm

     

    (/pediatriveiledere?key=269074&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5976)