13.8.2 Blåreseptforskriften, Folketrygdloven § 5-14

Innhold på siden

    • Versjon 2006: Ingrid Grønlie
    • Revidert 2009: Ingrid Grønlie og Margrete Einen

    For fullstendig informasjon henvises til: Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (blåreseptforskriften) gjengitt i Felleskatalogens (FK) blå del og NAVs utfyllende rundskriv.

    Forskriften omfatter ikke legemidler som brukes ved behandling i helseinstitusjon, herunder poliklinikk og behandling av dagpasient under opphold i institusjon.

    Etter Blåreseptforskriften dekkes utgifter til viktige legemidler, næringsmiddel og spesielt medisinsk utstyr:

    • § 2 – Forhåndsgodkjent refusjon
    • § 3a – Individuell søknad, for legemidler som ikke er tatt opp på refusjonslisten, når legemidlet brukes mot sykdommer som allerede er refusjonsberettiget.
    • § 3b – Individuell søknad, for behandling av kroniske sykdommer som ikke er omfattet av refusjonskodene i § 2.
    • § 4 – Allmennfarlig smittsomme sykdommer
    • § 5 – Medisinsk forbruksmateriell
    • § 6 – Næringsmidler

    Det er et generelt krav for all refusjon på blå resept at det er behandling av en sykdom som er gått inn i langvarig fase og det er behov for langvarig behandling eller bruk av legemidler, næringsmidler eller forbruksmateriell. Med langvarig fase menes sykdom som varer livet ut eller i mer enn to år. Sykdommen kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder. Med langvarig behandling menes behov for ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden være minst tre måneder. Dersom fare for alvorlig sykdom gjør det nødvendig å ha legemiddel i beredskap store deler av året, likestilles dette med faktisk bruk.

    Forhåndsgodkjent refusjon (§ 2)  

    Refusjonslisten

    Mange legemidler har forhåndsgodkjent refusjon. Dette fremgår av refusjonslisten. Denne finnes som søkbar database (oppdateres kontinuerlig) eller som bokfil. Refusjonslisten består av utvalgte legemidler, refusjonskoder og refusjonsvilkår. Sistnevnte er et tilleggskrav for refusjon av enkelte legemidler og alle vilkår må være oppfylt for at et legemiddel skal være godkjent for refusjon på aktuell refusjonskode.
    Oppdaterte refusjonsopplysninger finnes også i preparatomtalen av det enkelte legemiddel i Felleskatalogens nettutgave.

    Eksempel på refusjonsberettiget bruk og refusjonsvilkår i databasen:

    A02B C01

    Omeprazo

    Refusjonsberettiget bruk

    Refluksøsofagitt. Patologisk refluks. Behandling av NSAID-indusert ulcus ventriculi, ulcus duodeni eller gastroduodenale erosjoner. Profylakse mot ulcus ventriculi, ulcus duodeni, gastroduodenale erosjoner eller dyspepsi ved samtidig NSAID behandling hos pasienter med NSAID-relaterte sår eller erosjoner i anamnesen. Palliativ behandling i livets sluttfase av medikamentindusert ulcus.

    Refusjonskode:

    ICPCVilkår nr
    -90

    Palliativ behandling i livets sluttfase

    -
    D84

    Gastroøsofageal reflukssykdom

    12, 155
    D85Sår i tolvfingertarm126
    D86Magesår ventrikulært126
      
    ICDVilkår nr
    -90Palliativ behandling i livets sluttfase-
    K21Gastroøsofageal reflukssykdom12, 155
    K25Sår i magesekk126
    K26Sår i tolvfingertarm126

     

    Vilkår:

    12

    Behandlingen skal være instituert av spesialist i indremedisin, kirurgi, øre-nese-halssykdommer eller barnesykdommer, eller på sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet.

    126

    Ulcus skal være indusert av et legemiddel som er brukt for en sykdom i refusjonslisten.

    155

    Hos pasienter med langvarige, betydelige symptomer med endoskopisk verifisert refluksøsofagitt eller påvist patologisk refluks ved 24-timers pH-måling. Hvis endoskopi eller pH-måling av tungtveiende medisinske grunner ikke kan gjennomføres eller det er særlige forhold som gjør tolkningen av undersøkelsene vanskelig, må årsaken journalføres.


    Farmasøytiske spesialpreparater som inngår i refusjonslisten er merket med T i preparatomtalen i Felleskatalogen, med noen unntak som legemidler mot allmennfarlig smittsomme sykdommer. I noen tilfeller refunderes bare noen legemiddelformer eller styrker av preparatet.

    Det kan være krav til instituering av spesialist for enkelte legemidler, dette betyr at behandling med legemidlet skal startes av spesialist eller på sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet.

    Foretrukket legemiddel

    For fullstendig informasjon, se Legemiddelverkets nettsider.

    "Foretrukket legemiddel" er en ordning for legemidler på blå resept som pålegger legene å forskrive de mest kostnadseffektive legemidlene ved behandling av bestemte sykdommer. Dette er aktuelt når legemidlene har tilnærmet like god effekt, men svært ulik pris. Ordningen skal også sikre at pasienter som av tungtveiende medisinske grunner ikke kan benytte et foretrukket legemiddel får tilgang til nødvendige legemidler på resept.

    Ikke-foretrukne legemidler har også refusjon på blå resept, men skal bare forskrives når det foretrukne legemidlet av medisinske grunner ikke kan brukes, årsak til dette må journalføres.

    Ordningen er i dag innført på disse terapiområdene:

    Byttbare legemidler

    For fullstendig informasjon, se Legemiddelverkets nettsider.

    Apoteket er pålagt å tilby bytte av et rekvirert legemiddel med et rimeligere og likeverdig legemiddel (generisk eller parallellimportert) når Legemiddelverket har godkjent legemidlene som byttbare. Mer informasjon og komplett liste over byttbare legemidler finnes på Legemiddelverkets nettsider.

    Apoteket har plikt til å informere om og tilby pasienten billigste alternativ. Det er en forutsetning at bytte mellom likeverdige legemidler ikke skjer i strid med legens medisinske vurdering eller pasientens informerte samtykke.

    Reservasjonsrett:
    Legen kan ut ifra faglig skjønn velge å benytte seg av muligheten til å reservere seg mot generisk bytte. Dette skal vurderes av legen i hvert enkelt tilfelle og den medisinske vurderingen skal journalføres. I følge blåreseptforskriften § 7 skal det være individuelle, tungtveiende, medisinske grunner for en slik reservasjon.

    Pasienten kan også reservere seg mot bytte til billigere legemiddel.

    Tilbakemelding fra apotek til lege ved bytting til billigere legemiddel skjer vanligvis ikke. Legen kan likevel be apoteket om tilbakemelding om bytte ved å påføre det på resepten. Pasientene informeres alltid. I de tilfeller hvor det er andre enn pasienten selv som henter legemidlene, skal det gis tilstrekkelig informasjon slik at vedkommende kan ivareta pasientens interesser.

    Byttbare legemidler kan ha forskjellig tekniske egenskaper som kan ha betydning ved forskrivning til barn, for eksempel smak. Det kan også være innhentet informasjon om spesiell håndtering fra en produsent som ikke uten videre kan overføres til et generisk likeverdig preparat fra en annen produsent (eks. Losec MUPS). I slike tilfeller bør legen reservere seg mot generisk bytte.

    Individuell søknad for legemidler på blå resept (§ 3a og § 3b)  

    Behandling når legemidlet ikke er tatt opp i refusjonslisten, men brukes mot sykdom som er refusjonsberettiget (§ 3a)

    Det kan søkes om refusjon etter § 3a til den enkelte pasient. Se søknadsskjemaet ”Søknad om individuell refusjon for utgifter til viktige legemidler” (NAV 05.14–05) her.

    Det må foreligge særlig grunn for å behandle med andre legemidler enn de som er forhåndsgodkjente for refusjon. Særlige grunner er blant annet manglende effekt eller uakseptable bivirkninger av forhåndsgodkjente preparater, og også uegnet styrke og formulering av forhåndsgodkjente preparater.

    Legemidlet må være markedsført i Norge eller EØS, eller være apotekfremstilt med markedsført virkestoff eller som apotekfremstilt NAF-preparat i Felleskatalogen. Søknaden kan sendes av behandlende lege, men behandlingen skal være instituert av spesialist i sykdommens fagfelt eller tilsvarende sykehusavdeling. For andre preparater enn nevnt må søknaden komme fra spesialisten selv.

    Det kan være unntak fra kravet om instituering og andre bestemmelser tilknyttet enkelte preparat eller virkestoff, disse finnes i Vedlegg 1 til § 5–14. Det stilles strengere krav til søknaden når det søkes om refusjon av vanedannende legemidler ved kroniske, sterke smerter, ved psykiske lidelser og ved spasmer, se NAVs utfyllende rundskriv.

    Behandling av kroniske sykdommer som ikke er omfattet av refusjonskodene i § 2 (§ 3b).

    Det kan søkes om refusjon etter § 3b til den enkelte pasient. Se søknadsskjemaet ”Søknad om individuell refusjon for utgifter til viktige legemidler” (NAV 05.14–05) her. 
    Det kan unntaksvis ytes stønad etter § 3b til kostbare medikamenter som brukes til behandling av kroniske sykdommer som ikke er nevnt i § 2. Dette er presisert til:

    • sjeldne sykdommer (hos maksimalt 500 personer i Norge)
    • sykdommer der alvorlighetsgraden gjør dem sjeldne
    • kostbare medikament

    Behandlingen skal være instituert av spesialist i sykdommens medisinsk fagfelt eller tilsvarende sykehusavdeling. Det stilles mindre krav til dokumentasjon for behandling av diagnoser som kommer inn under definisjonen sjeldne sykdommer. 

    Allmennfarlige smittsomme sykdommer (§ 4)  

    Allmennfarlige smittsomme sykdommer er definert i blåreseptforskriften.

    Det er ikke nødvendig å søke om refusjon. Antiinfektiva (ATC-gruppe J) og immunstimulerende midler (ATC-gruppe L03 A) er forhåndsgodkjent for forskrivning på blå resept. Det er ikke krav om at preparatet er markedsført i Norge.
    Det ytes stønad etter § 4 for legemidler til den som oppholder seg i Norge, selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Det ytes stønad til antiinfektive legemidler til forebygging av allmennfarlige smittsomme sykdommer hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i særlig fare for å bli smittet i Norge.

    Bare behandling av sykdommer nevnt i listen i § 4 blir refundert. Legemidler til behandling av Tuberkulose kan kun utleveres fra sykehusapotek.

    Utgifter til legemidler til behandling av infeksjoner med f. eks atypiske mykobakterier dekkes ikke. Det kan da søkes om refusjon etter § 3b.

    Det ytes stønad til visse vaksiner, immunglobuliner og immunsera til forebygging og behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer, se egen tabell i forskriften. Preparatene skrives på blå resept som påføres indikasjon (med ord, ikke kode), for at Nasjonalt folkehelseinstitutt skal kunne foreta nærmere vurdering av forskrivning på blå resept. For utfyllende informasjon, se nettsidene til Folkehelseinstituttet. Resepten sendes på faks, med anmerkning om hvor preparatene skal sendes. Hvis det haster, må lege også ringe Nasjonalt folkehelseinstitutt for å kontrollere at rekvisisjonen er mottatt og ekspederes som hastesak. Reisevaksiner er ikke omfattet av § 4.

    Ved posteksposisjonsbehandling med Hepatitt B-vaksine og/eller immunglobulin kan eventuelt apotek unntaksvis ekspedere preparatene og få refusjon fra folkehelseinstituttet. All posteksposisjonsbehandling dekkes.

    Medisinsk forbruksmateriell (§ 5)  

    For fullstendig informasjon om indikasjon og utstyr henvises til forskriftens § 5.  Utstyr kan også refunderes etter bidragsordningen § 5–22.

    Det er ikke nødvendig å søke om refusjon.

    Det ytes stønad til følgende medisinsk forbruksmateriell:

    1. Bleier og annet materiell (inkontinensmateriell)
    2. Kateter og annet materiell (urinretensjon pga. varig forstyrrelse av urinblærefunksjon)
    3. Strupeopererte
    4. Diabetes
    5. Stomiposer og annet materiell (stomi fra tarm og urinveier)
    6. Blødersykdom
    7. Lungesykdom
    8. Veksthormonforstyrrelse
    9. Testmateriell for nyretransplanterte
    10. Hoftebeskytter

    NAV har inngått avtale om levering av og priser på forbruksmateriell og gir kun refusjon for produkter som er oppført i egen produkt- og prisliste . Ved behov for annet utstyr søkes det om refusjon etter § 5–22, se punkt 3.

    Næringsmidler (§ 6)

    Det må søkes om refusjon for alle næringsmidler bortsett fra næringsmidler ved fenylkentonuri (Føllings sykdom). Bruk søknadsskjemaet ”Søknad om dekning av næringsmidler”, søknadsskjema NAV 05–14.10.

    Det ytes stønad til næringsmidler ved:

    1. Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat

          Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm, og som hindrer opptak av viktige næringsstoffer.
          Stoffskiftesykdom
          Behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett)

    1. Laktose-, melkeproteinintoleranse/allergi hos barn under 10 år.
    2. Fenylketonuri (Føllings sykdom)
    3. Behandling av kreft/immunsvikt eller annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd.

    NAV har inngått avtaler om levering av og priser på næringsmidler, og refunderer i utgangspunktet kun produkter som er oppført i egen produkt- og prisliste. Det er ikke nødvendig å legge ved opplysning om produktet når det er ført opp på listen. Hvis det søkes om andre produkter må slike opplysninger vedlegges og det må begrunnes hvorfor ikke godkjente produkter kan brukes.

    Refusjonsregler

    Har legen under en konsultasjon skrevet ut flere reseptblanketter, ansees dette som en resept (samme lege og samme dato = en resept). Det har ingen betydning om legemidlene er rekvirert for en eller flere sykdommer.

    1. Medlemmet skal betale en egenandel, unntak se nedenfor under pkt 3. Barn under 12 år (og minstepensjonister) betaler ikke egenandel. I 2009 er egenandelen 36 %, begrenset til kr. 520 per resept. Ved reitererte resepter skal det betales ny egenandel etter utlevering av et kvantum svarende til tre måneders forbruk av legemidlet. Når et medlem har betalt egenandeler tilsvarende egenandelstak 1 (i 2009 kr. 1780,- pr. kalenderår) kan man henvende seg til NAV for å få frikort. Dette kortet gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret. Barn under 16 år kan legge sine egenandeler sammen med egenandelene til en av foreldrene. Når disse familiemedlemmene samlet har nådd egenandelstaket, skal hver av dem få utstedt et frikort. Se NAVs nettsider for informasjon eller kontakt apotek.
    2. Dersom pasienten reserverer seg mot bytte til billigere preparat og rekvirenten ikke har reservert seg mot bytte vil egenandelen bli beregnet ut fra prisen på det billigste preparatet. Pasienten må selv betale mellomlegget mellom valgte preparat og det billigste alternativet. Mellomlegget kan ikke føres i pasientens egenandelskort. Dersom resepten er påført legereservasjon, blir egenandelen regnet ut fra prisen på preparatet som blir utlevert. 

      Ved utlevering av utstyr/produkter etter § 5 som har maksimal refusjonspris fastsatt av HELFO og hvor den faktiske prisen overstiger maksimal refusjonspris, beregnes egenandelen av maksimal refusjonspris. Det overskytende beløp betales av medlemmet, men medregnes ikke i egenandelen. Maksimal refusjonspris finnes i produkt- og prislistene for medisinsk forbruksmateriell etter § 5.

    3. Det skal ikke betales egenandel ved utlevering av legemidler forskrevet for allmennfarlige smittsomme sykdommer etter § 4 og enkelte refusjonskoder ICD-10: D80–D84, B20–B24, Z21, -53, og -90.

    Arbeidsrutiner

    Utfylling av blå resept

    Legemidler som forskrives på blå resept i samsvar med forskriftenes § 2, refunderes av HELFO, uten søknad om refusjon. Opplysninger om enkelte preparaters refusjon finnes i refusjonslisten.

    Inkontinensutstyr (§ 5) må spesifiseres ved at legen oppgir hvilken hovedgruppe produktet tilhører innen områdene bleier, katetre og annet inkontinensutstyr, se baksiden av blåreseptblanketten.

    Blåresepten må være påført § for refusjon samt aktuell refusjonskode for legemiddel og/eller rette underpunkter for medisinsk forbruksmateriell. Mangler dette vil apotekene ikke kunne levere ut på blå resept uten å kontakte legen.

    Refusjonsberettiget bruk og vilkår for refusjon

    Refusjonsberettiget bruk av et legemiddel på blå resept kan være snevrere enn indikasjonene for legemidlet. Det kan også være knyttet vilkår til refusjon for noen legemidler, jfr. punkt 2.1.1 ovenfor. Det forutsettes at vilkårene er kjent for forskriver og at legemidlene er forskrevet i samsvar med refusjonsberettiget bruk når preparatet er skrevet på blå resept med refusjonskode.

    Bestemmelser om instituering og rekvirering

    Ved noen sykdommer er det et krav at behandlingen skal være instituert (dvs. startet) ved spesialavdeling i sykehus eller av spesialist. Forskrives legemidlet senere av lege som ikke selv har nødvendig formell kompetanse, skal legen påføre resepten hvilken institusjon/ spesialist som har instituert behandlingen. Slik påtegning skal kontrolleres av apoteket.
    Når det er et vilkår at legemidlet skal forskrives (rekvireres) av spesialist, kreves det at resepten skrives ut av spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.

    Veiledning ved utfylling av søknad om refusjon

    Søknadsskjema

    Ved søknad om refusjon etter § 3a og § 3b bør skjema NAV 05–14.05 benyttes, eventuelt må de samme opplysninger fremgå av legens uttalelse.

    Det finnes egne søknadsskjemaer for cox-2-hemmere (skjema NAV 05–14.08), vanedannende legemidler (skjema NAV 05–14.09) og for næringsmidler (skjema NAV 05–14.10). Alle søknadsskjemaene ligger på HELFOs nettsider.

    Ved utfylling av skjemaene over kan det kreves takst L10 for arbeidet.

    Krav til instituering, se punktene 2.2.1 og 2.2.2.

    Diagnose

    Skrives både med ord og kode. Det må også angis om diagnosekoden er omfattet av en refusjonskode.

    Opplysninger om legemidlet (omsøkt preparat)

    Ved søknad om refusjon for et legemiddel som ikke er markedsført i Norge, skal søknaden inneholde opplysninger om legemidlets substans og produsent, for eksempel kopi av preparatomtale fra andre land eller søknadsskjema for godkjenningsfritak.

    Tidligere behandling og begrunnelse for behandlingen

    Lege må angi hvilke preparater som eventuelt er forsøkt tidligere.
    Det må begrunnes hvorfor forhåndsgodkjente preparater ikkje kan brukes, det skal settes kryss ved passende begrunnelse (skjemaets pkt 6.1 og 6.2) og det må i tillegg skrives en utdypende begrunnelse i pkt. 6.3. For legemidler der det godkjente preparatet ikke egner seg for barn på grunn av uegnet styrke, legemiddelform eller smak, så skrives dette i denne rubrikken. Pasientens dose må påføres skjemaet.

    Dokumentasjon av effekt

    HELFO krever vedlagt dokumentasjon som viser effekt ved den aktuelle lidelse. Kopi av omtale i norske metodebøker eller utenlandske legemiddelhåndbøker for barn kan brukes, eventuelt litteratur fra medisinsk tidsskrift. I noen tilfeller kan man henvise til Norsk legemiddelhåndbok, for eksempel racemisk adrenalin. Det kreves ikke bekreftelse på at godkjenningsfritak fra Legemiddelverket er innvilget.

    Det er ikke nødvendig å legge ved dokumentasjon for et preparat med samme substans som i et farmasøytisk spesialpreparat som er godkjent for den aktuelle sykdom i listen i § 2. I slike tilfeller holder det å tilføye under pkt 6.3 i skjemaet: ”Preparatet inneholder samme substans som det godkjente preparatet XX som refunderes etter kode ICD-10 YYY (eller ICPC-2 ZZZ)”, for eksempel Flekainid 10 mg/ml mikstur der Tambocor tabletter er registert og blir refundert blant annet på kode ICD-10: I47.

    Dokumentasjon av effekt av næringsmidler forlanges ikke.

    Dersom dokumentasjon av effekt ikke vedlegges når HELFO krever det, forsinkes saksgangen.

    Saksgang for søknader om refusjon

    Resept skrives til pasient

    Blå resept skrives ut til pasienten. Resepten påføres at søknad til HELFO er sendt og eventuell utskrivelsesdato (der dette er aktuelt).

    Ved forskrivning av farmasøytisk spesialpreparat som krever godkjenningsfritak fra legemiddelverket, påføres resepten ”Godkjent Legemiddelverk-søknad foreligger” eller ”Det er søkt om godkjenningsfritak”. Godkjent søknad for sykehusavdeling eller legepraksis gjelder også forskrivning av avdelingens leger til polikliniske pasienter.

    Søknad skrives og sendes

    Legen sender søknad om refusjon til HELFO, søknaden sendes til regionkontoret der pasienten bor. Pasienten får svar fra HELFO og tar med seg svaret til apoteket sammen med den blå resepten.

    Søknaden behandles hos HELFO

    Refusjon for legemidler etter § 3a og § 3b og for næringsmidler etter § 6 må forhåndsgodkjennes ved HELFOs regionkontor, se imidlertid unntak for sykehusapotek for pasienter som utskrives (pkt. 2.7.4). HELFOs regionkontor har fått fullmakt delegert fra Helsedirektoratet til å treffe slike vedtak. En del preparater kan behandles uten at saken forelegges HELFOs farmasøyter, disse preparatene finnes i Vedlegg 1 til § 5–14. Dersom preparatene ikke er omfattet av Vedlegg 1 eller det er tvil om vilkår for refusjon blir søknaden forelagt HELFOs farmasøyter. Det er også tilknyttet rådgivende leger til HELFOs regionkontor.  

    Vedtak blir som hovedregel sendt hjem til pasienten, det kan krysses av på søknadsskjema om at kopi av svar også skal sendes til legen. Vedtakene kan være tidsbegrensede, dette gjelder spesielt miksturer til barn.

    Eventuelt avslag

    Dersom søknaden avslås etter denne forskrift (Blåreseptforskriften, § 5–14) bør pasienten ta kontakt med legen, bl.a. for eventuelt å vurdere anke. Vanlig ankefrist er tre uker. HELFO skal ved avslag etter § 5–14 vurdere om det kan ytes bidrag etter Folketrygdlovens § 5–22. Dersom slik vurdering ikke er omtalt i avslaget, bør pasienten ta kontakt med HELFO.

    Forhåndsgodkjenning /utlevering fra sykehusapotek for 1 mnd forbruk

    Refusjon etter § 3a og § 3b må forhåndsgodkjennes av HELFO, men sykehusapotek kan ekspedere legemidler og ernæringsløsninger til bruk på sonde for HELFOs regning for 1 måneds forbruk før vedtaket foreligger. Dette gjelder pasienter som ved utskrivning fra sykehus ikke kan ha avbrudd i behandlingen, og/eller ikke kan legge ut for legemidlene og få refusjon fra HELFO hvis/når søknaden innvilges. På resepten skal sykehuslegen ha påført den dato pasienten utskrives. Pasienten gjøres oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere ekspedering dersom søknaden ikke blir godkjent. Dette gjelder også dersom søknaden fortsatt er til behandling. I slike tilfeller må pasienten purre saken hos HELFO.

    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=144674&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5976&menuitemkeylev3=6235)