14.6 Refusjon av utgifter til legemidler, næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell til barn

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Ingrid Grønlie
    • Revidert 2009: Ingrid Grønlie og Margrete Einen
    • Revidert 2017: Margrete Einen og Synnøve S. Aamlid

    Revidert 2017

    Innledning

    Refusjon av legemidler, næringsmidler og medisinsk utstyr til barn skjer hovedsakelig ved forskriving på blåresept (blåreseptordningen, Folketrygdlovens § 5–14). De siste årene har det økonomiske ansvaret for mange legemidler blitt flyttet til sykehusforetakene, refusjon skjer da over H-resept (Helseforetaksfinansierte reseptlegemidler). Noen legemidler og en del utstyr blir fremdeles refundert gjennom bidragsordningen (Folketrygdlovens § 5–22).

    Mange legemidler brukes utenfor godkjent indikasjon og dosering til barn. Ofte må det også skaffes spesielle preparater til barn fordi det godkjente preparatet for voksne ikke egner seg, for eksempel på grunn av uegnet styrke, smak eller legemiddelform. Disse legemidlene blir ikke dekket automatisk på blå resept. I alle slike tilfeller må det søkes om refusjon til den enkelte pasient.

    I det følgende omtales de viktigste punktene ved refusjon til barn, med kommentarer og eksempler. Det er laget linker til aktuelle forskrifter og rundskriv fra Helfo.

    Blåreseptforskriften, Folketrygdloven § 5-14

    For fullstendig informasjon henvises til: Forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr (blåreseptforskriften) og Helsedirektoratets utfyllende rundskriv.

    Forskriften omfatter ikke legemidler som brukes ved behandling i helseinstitusjon, herunder poliklinikk og behandling av dagpasient under opphold i institusjon. Den dekker heller ikke legemidler som er tatt inn i Forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus (H-resept) og behandlingshjelpemidler som skal dekkes av spesialisthelsetjenesten. En rekke legemidler er også unntatt fra blåreseptordningen. Det finnes en oversikt over disse i rundskrivet til forskriften.

    Etter Blåreseptforskriften dekkes utgifter til viktige legemidler, næringsmiddel og spesielt medisinsk utstyr:

    • § 2 – Forhåndsgodkjent refusjon
    • § 3a – Stønad etter individuell søknad, for legemidler som ikke er oppført i refusjonslisten for den aktuelle refusjonskoden
    • § 3b – Stønad etter individuell søknad, for behandling av kroniske sykdommer som ikke er omfattet av refusjonskodene i § 2
    • § 4 – Legemidler ved smittsomme sykdommer
    • § 5 – Medisinsk forbruksmateriell
    • § 6 – Næringsmidler

    Det er et generelt krav for all refusjon på blå resept at det er behandling av en sykdom som er gått inn i langvarig fase og det er behov for langvarig behandling eller bruk av legemidler, næringsmidler eller forbruksmateriell.
    Med langvarig fase menes sykdom som varer livet ut eller i mer enn to år. Sykdommen kan gi symptomer kontinuerlig eller i perioder. Med langvarig behandling menes behov for ett eller flere legemidler i minst tre måneder i løpet av ett år for samme sykdom. Benyttes flere legemidler for samme sykdom, må den samlede behandlingstiden være minst tre måneder. Tremånedersperioden trenger ikke være sammenhengende. Alvorlig sykdom som gjør det påkrevd å ha et legemiddel i beredskap store deler av året, oppfyller kravet til langvarig behandling.

    Forhåndsgodkjent refusjon (§ 2)

    Refusjonslisten

    Mange legemidler har forhåndsgodkjent refusjon. Dette fremgår av refusjonslisten. Denne finnes som søkbar database som oppdateres kontinuerlig. Refusjonslisten består av utvalgte legemidler, refusjonskoder og refusjonsvilkår. Sistnevnte er et tilleggskrav for refusjon av enkelte legemidler, og alle vilkår må være oppfylt for at et legemiddel skal være godkjent for refusjon på aktuell refusjonskode. Listen over gyldige refusjonskoder finnes her.
    Oppdaterte refusjonsopplysninger finnes også i nederst i preparatomtalen av det enkelte legemiddel i Felleskatalogens nettutgave, eller ved å trykke T til høyre i bildet.

    Eksempel på refusjonsberettiget bruk og refusjonsvilkår i databasen:

    A02B
    C01

    Omeprazol

    Refusjonsberettiget bruk:

    Refluksøsofagitt. Patologisk refluks. Behandling og forebygging av NSAID-relaterte mage- og duodenalsår hos risikopasienter med behov for langtidsbehandling med NSAID.

    Refusjonskode:

    ICD

    Sykdomsområde

    Vilkår

    -61

    Forebygging av legemiddelinduserte mage- og duodenalsår hos risikopasienter

     

    -90

    Palliativ behandling i livets sluttfase

    136

    K21

    Gastroøsofageal reflukssykdom

     

    K25

    Sår i magesekk

     

    K26

    Sår i tolvfingertarm

     

    Z94

    Status etter transplantert organ og vev

    136

     

    ICPC

    Sykdomsområde

    Vilkår

    -51

    Organtransplantasjon

    136

    -61

    Forebygging av legemiddelinduserte mage- og duodenalsår hos risikopasienter

     

    -90

    Palliativ behandling i livets sluttfase

    136

    D84

    Gastroøsofageal refluxsykdom

     

    D85

    Sår i tolvfingertarm

     

    D86

    Magesår ventrikulært

     


    Vilkår:

    Vilkår 136: Refusjon ytes selv om legemidlet skal brukes i mindre enn tre måneder.

    Farmasøytiske spesialpreparater som inngår i refusjonslisten er merket med T i preparatomtalen i Felleskatalogen, med noen unntak som legemidler mot allmennfarlig smittsomme sykdommer. I noen tilfeller refunderes bare noen legemiddelformer eller styrker av preparatet. Det kan være krav til instituering av spesialist for enkelte legemidler. Dette betyr at behandling med legemidlet skal startes av spesialist eller på sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet.

    Foretrukket legemiddel

    For fullstendig informasjon, se Legemiddelverkets nettsider.

    "Foretrukket legemiddel" er en ordning for legemidler på blå resept som pålegger legene å forskrive de mest kostnadseffektive legemidlene ved behandling av bestemte sykdommer. Dette er aktuelt når legemidlene har tilnærmet like god effekt, men svært ulik pris. Ordningen skal også sikre at pasienter som av tungtveiende medisinske grunner ikke kan benytte et foretrukket legemiddel får tilgang til nødvendige legemidler på resept, årsak til dette må journalføres.

    Ordningen gjelder per i dag kun for triptaner ved migrene.

    Byttbare legemidler

    For fullstendig informasjon, se Legemiddelverkets nettsider.

    Legemidler som er byttbare settes på «Byttelisten». Enkelte legemidler har merknad til byttbarhet, for eksempel begrenset bytte. I Legemiddelverkets www.legemiddelsok.no kan det også søkes i Byttelisten. Legemidler med samme «byttegruppekode» er byttbare.

    Apoteket skal tilby det rimeligste legemiddelet når det finnes likeverdige alternativ på Byttelisten (generisk eller parallellimportert). Legen kan reservere mot generisk bytte, og denne medisinske vurderingen skal journalføres. En slik reservasjon skal i følge blåreseptforskriften § 7 ha individuelle, tungtveiende, medisinske grunner. Dersom legen har reservert seg mot bytte vil apoteket levere ut det som står på resepten.
    Pasienten kan også reservere seg mot bytte til billigere legemiddel.

    Direkte tilbakemelding fra apotek til lege ved bytting til billigere legemiddel skjer vanligvis ikke. Slike bytter kan søkes opp i e-resept.  Pasienten skal alltid informeres. I de tilfeller hvor det er andre enn pasienten selv som henter legemidlene, skal det gis tilstrekkelig informasjon slik at vedkommende kan ivareta pasientens interesser.

    Byttbare legemidler kan ha forskjellig tekniske egenskaper som kan ha betydning ved forskrivning til barn, for eksempel smak. Det kan også være innhentet informasjon om spesiell håndtering fra en produsent som ikke uten videre kan overføres til et generisk likeverdig preparat fra en annen produsent (eks. Losec MUPS). I slike tilfeller bør legen reservere seg mot generisk bytte.

    Refusjon etter individuell søknad (§ 3a og § 3b)

    Søknadsskjemaet ”Søknad om dekning av utgifter til viktige legemidler” (Helfo 05.14–05) på Helfos nettsider benyttes til både § 3a og § 3b.

    Stønad til legemidler ved behandling av sykdommer/tilstander som er omfattet av en refusjonskode i refusjonslisten (§ 3a)
    Det kan søkes om stønad etter § 3a til den enkelte pasient. Det må foreligge særlig grunn for å behandle med andre legemidler enn de som er forhåndsgodkjente for refusjon. Særlige grunner er blant annet manglende eller utilstrekkelig effekt, eller uakseptable bivirkninger av forhåndsgodkjente preparater, og også uegnet styrke og formulering av forhåndsgodkjente preparater.

    Stønad etter individuell søknad, for behandling av kroniske sykdommer som ikke er omfattet av refusjonskodene i § 2 (§3b).
    Det kan søkes om refusjon etter § 3b til den enkelte pasient. Det kan ytes stønad etter § 3b til legemidler som brukes til behandling av kroniske sykdommer som ikke er nevnt i § 2. Dette er presisert til:

    • sjeldne sykdommer/tilstander (dvs. færre enn 100 per 1 000 000 personer i Norge)
    • sykdommer/tilstander der alvorlighetsgraden gjør dem sjeldne

    I søknaden må aktuell diagnosekode oppgis og eventuelt dokumentasjon på sjeldenhet (for eksempel prevalens).

    Hvem kan søke?
    Søknaden kan sendes av behandlende lege, men behandlingen skal være instituert av spesialist i sykdommens fagfelt eller tilgrensende behandlingsområder eller en lege fra relevant sykehusavdeling når, blant annet:

    • Legemidlet brukes utenfor godkjent indikasjon i Norge eller i et annet EØS-land
    • Legemidlet har Orphan-status, se European Medicines Agency (EMA) for ytterligere informasjon
    • Legemidlet skal brukes til behandling av sykdom hvor det er tilknyttet spesialistvilkår for refusjonskoden for alle legemidler i refusjonslisten

    Det kan være unntak fra kravet om instituering og andre bestemmelser tilknyttet enkelte preparat eller virkestoff, disse finnes i Vedlegg 1 til § 5–14. Unntak for krav til søknad fra spesialist er gjort for palliativ behandling i livets sluttfase. Det stilles strengere krav til søknaden når det søkes om refusjon av vanedannende legemidler ved kroniske, sterke smerter, ved psykiske lidelser og ved spasmer, se Helsedirektoratets utfyllende rundskriv.

    Krav til dokumentasjon

    Bruk i henhold til godkjent bruksområde
    For markedsførte legemidler må det angi i søknaden hvilket legemiddel og hvilke bruksområde legemidlet skal brukes for. For ikke-markedsførte (uregistrerte) legemidler med markedsføringstillatelse i et annet EØS-land må det vedlegges dokumentasjon på at legemidlet er godkjent for aktuelt bruksområde. Det kan for eksempel legges ved preparatomtale. Ulike lands preparatomtaler finnes på nettsidene til Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn.

    Bruk utenfor godkjent bruksområde for markedsførte og ikke-markedsførte (uregistrerte) legemidler
    Det skal fremlegges (publisert, vitenskapelig) dokumentasjon for effekt ved den aktuelle sykdommen eller tilstanden. Dersom legemiddelbehandlingen er anbefalt i nasjonale faglige retningslinjer utarbeidet eller godkjent av offentlig myndighet i Norge (dvs. Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet) trengs det ikke fremlegges dokumentasjon.

    I vurderingen av dokumentasjon vektlegges studiedesign, studiestørrelse og resultater/effekter. Dersom studier viser særlig god effekt kan kravet til studiestørrelse senkes:

    • For mindre pasientpopulasjoner (inntil 400 personer i Norge) kan observasjonsstudier unntaksvis godtas
    • For svært små pasientpopulasjoner (færre enn 30 personer i Norge) kan kaustikker unntaksvis godtas

    Samme effektdokumentasjon kan benyttes for alle styrker og sammenlignbare formuleringer av et virkestoff. Det er ikke et krav til dokumentasjon på effekt hos barn dersom dokumentasjonskravet anses som oppfylt for behandling av voksne.

    Legemidler ved smittsomme sykdommer (§ 4)

    Allmennfarlige smittsomme sykdommer er definert i blåreseptforskriften.

    Det er ikke nødvendig å søke om refusjon. Antiinfektiva (ATC-gruppe J) og immunstimulerende midler (ATC-gruppe L03 A) er forhåndsgodkjent for forskrivning på blåresept. Det ytes også stønad til behandling og sanering av bærerskap ved MRSA, men det er begrenset til disse ATC-kodene (J01, D06A, D08A, R01AX, R02A, A07AA09 og A01AB).
    Det ytes stønad etter § 4 for legemidler til den som oppholder seg i Norge, selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden. Det ytes stønad til antiinfektive legemidler til forebygging av allmennfarlige smittsomme sykdommer hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i særlig fare for å bli smittet i Norge. Bare behandling av sykdommer nevnt i listen i § 4 blir refundert.

    Det er ikke krav om at preparatene er markedsførte i Norge. Legemidler som inneholder rifampicin og isoniazid kan kun utleveres fra sykehusapotek, for videre varsling av utlevering av slike legemidler til Folkehelseinstituttet. Det ytes også stønad til oppløsnings- og fortynningsvæske (ATC-kodene V07AB, B05BA03 og B05BB01) dersom dette er nødvendig for å gjøre legemidlene bruksferdige (til injeksjon eller infusjon).

    Utgifter til legemidler til behandling av infeksjoner med f. eks. atypiske mykobakterier dekkes ikke. Det kan da søkes om refusjon etter § 3.

    Det ytes stønad til visse vaksiner, immunglobuliner og immunsera til forebygging og behandling av allmennfarlige smittsomme sykdommer, se egen tabell i forskriften. Preparatene skrives på blå resept som påføres indikasjon (med ord, ikke kode), for at Nasjonalt folkehelseinstitutt skal kunne foreta nærmere vurdering av forskrivning på blå resept. Det er egne retningslinjer for immunisering mot hepatitt A og B på blåresept.

    For utfyllende informasjon, se nettsidene til Folkehelseinstituttet. Vaksiner på blåresept kan ikke bestilles via e-reseptsystemet, bestillingen kan sendes på faks. Resepten kan sendes på faks (21 07 70 12), ringes inn på telefon (21 07 70 00, i tidsrommet 08-15) eller sendes med post. Det må angis hvor preparatene skal sendes. Hvis det haster, må lege også ringe Nasjonalt folkehelseinstitutt for å kontrollere at rekvisisjonen er mottatt og ekspederes som hastesak. Reisevaksiner er ikke omfattet av § 4.
    Ved posteksposisjonsbehandling med Hepatitt B-vaksine og/eller immunglobulin med ønske om umiddelbar vaksinasjon, kan eventuelt andre pasienters vaksiner eller utlevering av vaksinen fra apotek være et alternativ. Dette må avklares med Folkehelseinstituttet i forkant.

    Medisinsk forbruksmateriell (§ 5)

    For fullstendig informasjon om indikasjon og utstyr henvises til forskriftens § 5.  Utstyr kan også refunderes etter bidragsordningen § 5-22.

    Det er ikke nødvendig å søke om refusjon.

    Det ytes stønad til følgende medisinsk forbruksmateriell:

    1. Bleier og annet materiell (inkontinensmateriell)
    2. Kateter og annet materiell (urinretensjon pga. varig forstyrrelse av urinblærefunksjon)
    3. Strupeopererte
    4. Diabetes
    5. Stomiposer og annet materiell (stomi fra tarm og urinveier)
    6. Blødersykdom
    7. Lungesykdom
    8. Veksthormonforstyrrelse
    9. Testmateriell for nyretransplanterte
    10. Hoftebeskytter
    11. Medisinsk forbruksmateriell til måling av glukose/sukker i blod og uring til personer med parenteral ernæring
    12. Medisinsk forbruksmateriell ved tuberkulosebehandling
    13. Bandasjemateriell, salver/kremer/oljer og annet forbruksmateriell ved epidermolysis bullosa
    14. Måle- og administrasjonsutstyr som er nødvendig for å kunne bruke legemidler som refunderes etter blåreseptforskriften

    Noen spesielle punkter vedrørende forbruksmateriell til barn på blåresept:

    §5 punkt 1: Inkontinens
    Hos barn med nattenurese ytes det stønad fra barnet fyller åtte år. Forskrivningen skal være instituert av relevant spesialist eller ved tilsvarende sykehusavdeling, og behandling med signalmatte og/eller relevante legemidler ikke har ført frem.

    Hos barn med daginkontinens for urin og/eller avføring dekkes utgiftene fra barnet fyller fem år, men fra barnet fyller ett år dersom barnet har varig lammelse av urinblæren og/eller endetarmen. Forskrivningen må være instituert av relevant spesialist og behandlingsforsøk har ikke gitt tilstrekkelig effekt.

    §5 punkt 2: Kateter
    Ved gjentakende kateterisering av barn under 2 år dekkes utgifter til sterile hansker, førstegangsforskrivning av sterile hansker må være gjort av lege ved urologisk avdeling.

    §5 punkt 14: Måle- og administrasjonsutstyr
    Det ytes stønad til måle- og administrasjonsutstyr for å få gitt blåreseptlegemiddel. Her under også perorale sprøyter, med propp og flaskeadapter, til bruk ved administrering av miksturer. Medcoat tablettovertrekk regnes også som slikt utstyr, og kan forskrives på blåresept for å lette svelging av tabletter og kapsler.

    Helfo har inngått avtale om levering av og priser på forbruksmateriell og gir kun refusjon for produkter som er oppført i egen produkt- og prisliste. Ved behov for annet utstyr søkes det om refusjon etter § 5–22, se kapittel 13.8.3. Medisinsk forbruksmateriell til spesialisert hjemmebehandling (som sondeernæring, parenteral ernæring, iv antibiotika og smertebehandling) rekvireres og utleveres fra de enkelte helseforetakene, se www.behandlingshjelpemidler.no.

    Næringsmidler (§ 6)

    Det må søkes om refusjon for alle næringsmidler bortsett fra næringsmidler ved fenylkentonuri (Føllings sykdom). Bruk søknadsskjemaet ”Søknad om dekning av næringsmidler” (Helfo 05-14.10).

    Det ytes stønad til næringsmidler ved:

    Punkt 1:

    • Sykelige prosesser som affiserer munn, svelg og spiserør og som hindrer tilførsel av vanlig mat
    • Sykelige prosesser som affiserer mage eller tarm, og som hindrer opptak av viktige næringsstoffer.
    • Stoffskiftesykdom
    • Behandlingsrefraktær epilepsi (ketogen diett)

    Punkt 2:

    • Laktose- eller melkeproteinintoleranse hos barn under 10 år
    • Melkeproteinallergi hos barn under 10 år

    Punkt 3:

    • Fenylketonuri (Føllings sykdom), søknad kun nødvendig hvis næringsmidlet ikke er oppført i produkt- og prislisten

    Punkt 4:

    • Kreft/immunsvikt som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er påkrevd
    • Annen sykdom som medfører så sterk svekkelse at næringstilskudd er nødvendig

    Helfo har inngått avtaler om levering av og priser på næringsmidler, og refunderer i utgangspunktet kun produkter som er oppført i egen produkt- og prisliste. Det er ikke nødvendig å legge ved opplysning om produktet når det er ført opp på listen. Hvis det søkes om andre produkter må slike opplysninger vedlegges og det må begrunnes hvorfor ikke godkjente produkter kan brukes.

    Melkeerstatninger basert på hydrolysert melkeprotein skal som hovedregel være førstevalg. Det ytes stønad til erstatninger basert på frie aminosyrer eller andre proteinkilder kun til brukere der lege har vurdert at dette er nødvendig. Dette må angis på søknaden.

    Alle leger kan søke om stønad til næringsmidler på blåresept, dette er nytt fra mai 2017. Tidligere måtte næringsmidler ved de fleste indikasjoner være instituert av spesialist. Slik instituering kreves nå kun søknad om næringsmidler som ikke står på Helfos produkt- og prisliste.

    Refusjonsregler

    Har legen under en konsultasjon skrevet ut flere reseptblanketter, ansees dette som en resept (samme lege og samme dato = en resept). Det har ingen betydning om legemidlene, næringsmidlene eller forbruksmateriellet er rekvirert for en eller flere sykdommer.

    Alle pasienter skal betale en egenandel, med noen unntak, se nedenfor. Barn under 16 år (og minstepensjonister) betaler ikke egenandel. I 2017 er egenandelen 39 %, begrenset til kr. 520 per resept. Det kan utleveres legemidler og utstyr for maksimalt tre måneders forbruk. Når en pasient har betalt egenandeler tilsvarende egenandelstak 1 (i 2017 kr. 2205,- pr. kalenderår) får man frikort, som gir rett til fritak for egenandeler resten av kalenderåret.

    Dersom pasienten reserverer seg mot bytte til billigere preparat og rekvirenten ikke har reservert seg, mot bytte vil egenandelen bli beregnet ut fra prisen på det billigste preparatet. Pasienten må selv betale mellomlegget mellom valgte preparat og det billigste alternativet. Mellomlegget beregnes ikke inn i frikortgrunnlaget og pasienter som ellers er fritatt for egenandel må også betale dette mellomlegget. Dersom resepten er påført legereservasjon, blir egenandelen regnet ut fra prisen på preparatet som blir utlevert.

    Ved utlevering av utstyr/produkter etter § 5 og § 6 som har maksimal refusjonspris fastsatt av Helfo og hvor den faktiske prisen overstiger maksimal refusjonspris, beregnes egenandelen av maksimal refusjonspris. Det overskytende beløp betales av medlemmet, men medregnes ikke i egenandelen. Maksimal refusjonspris finnes i produkt- og prislistene for medisinsk forbruksmateriell etter § 5.

    Det skal ikke betales egenandel ved utlevering av legemidler forskrevet for allmennfarlige smittsomme sykdommer etter § 4 og for legemidler forskrevet etter § 2 og § 3 på følgende refusjonskoder ICD-10: D80–D84, B20–B24, Z21, -53, -81 og -90. 

    Arbeidsrutiner

    Utfylling av blå resept

    Legemidler som forskrives på blå resept i samsvar med forskriftenes § 2, refunderes av Helfo, uten søknad om refusjon. Opplysninger om enkelte preparaters refusjon finnes i refusjonslisten.

    Inkontinensutstyr (§ 5) må spesifiseres ved at legen oppgir hvilken hovedgruppe produktet tilhører innen områdene bleier, katetre og annet inkontinensutstyr.

    Blåresepten må være påført § for refusjon samt aktuell refusjonskode for legemiddel og/eller rette underpunkter for medisinsk forbruksmateriell. Mangler dette vil apotekene ikke kunne levere ut på blå resept uten å kontakte legen.

    Refusjonsberettiget bruk og vilkår for refusjon:

    Refusjonsberettiget bruk av et legemiddel på blå resept kan være snevrere enn indikasjonene for legemidlet. Det kan også være knyttet vilkår til refusjon for noen legemidler. Det forutsettes at vilkårene er kjent for forskriver og at legemidlene er forskrevet i samsvar med refusjonsberettiget bruk når preparatet er skrevet på blåresept med refusjonskode.

    Bestemmelser om instituering og rekvirering:

    Ved noen sykdommer er det et krav at behandlingen skal være instituert (det vil si startet) ved spesialavdeling i sykehus eller av spesialist. Forskrives legemidlet senere av lege som ikke selv har nødvendig formell kompetanse, skal legen påføre resepten hvilken institusjon/ spesialist som har instituert behandlingen. Slik påtegning skal kontrolleres av apoteket.
    Når det er et vilkår at legemidlet skal forskrives (rekvireres) av spesialist, kreves det at resepten skrives ut av spesialist innen det aktuelle fagområdet hver gang resepten fornyes.

    Veiledning ved utfylling av søknad om refusjon

    Søknadsskjema
    Ved søknad om refusjon etter § 3a og § 3b bør skjema Helfo 05–14.05 benyttes, eventuelt må de samme opplysninger fremgå av legens uttalelse. Aktuelle søknadsskjema finnes også i e-reseptsystemene. Søknaden kan sendes elektronisk. Ved utfylling av skjemaene over kan det kreves takst L10 for arbeidet.

    Det finnes egne søknadsskjemaer for cox-2-hemmere (skjema Helfo 05–14.08), vanedannende legemidler (skjema Helfo 05–14.09) og for næringsmidler (skjema Helfo 05–14.10). Alle søknadsskjemaene ligger på Helfos nettsider.

    Opplysninger om legemidlet (omsøkt preparat)
    Ved søknad om refusjon for et legemiddel som ikke er markedsført i Norge, skal søknaden inneholde opplysninger om legemidlets substans og produsent, for eksempel kopi av preparatomtale fra andre land eller søknadsskjema for godkjenningsfritak.

    Tidligere behandling og begrunnelse for behandlingen
    Lege må angi hvilke preparater som eventuelt er forsøkt tidligere.
    Det må begrunnes hvorfor forhåndsgodkjente preparater ikke kan brukes, det skal settes kryss ved passende begrunnelse (skjemaets pkt. 6.1 og 6.2) og det må i tillegg skrives en utdypende begrunnelse i pkt. 6.3. For legemidler der det godkjente preparatet ikke egner seg for barn på grunn av uegnet styrke, legemiddelform eller smak, så skrives dette i denne rubrikken. Pasientens dose må påføres skjemaet.

    Dokumentasjon av effekt
    Helfo krever vedlagt dokumentasjon som viser effekt ved den aktuelle lidelse. Se utfyllende informasjon i «Refusjon etter individuell søknad (§ 3a og § 3b)» over.
    Det er ikke nødvendig å legge ved dokumentasjon for et preparat med samme substans som i et farmasøytisk spesialpreparat som er godkjent for den aktuelle sykdom i listen i § 2. I slike tilfeller holder det å tilføye under pkt. 6.3 i skjemaet: ”Preparatet inneholder samme substans som det godkjente preparatet XX som refunderes etter kode ICD-10 YYY (eller ICPC-2 ZZZ)”, for eksempel Flekainid 10 mg/ml mikstur der Tambocor tabletter er registrert og blir refundert blant annet på kode ICD-10: I47.

    Dokumentasjon av effekt av næringsmidler forlanges ikke.

    Dersom dokumentasjon av effekt ikke vedlegges når Helfo krever det, forsinkes saksgangen.

    Saksgang for søknader om refusjon

    Resept skrives til pasient:
    Blå resept skrives ut til pasienten. Resepten påføres at søknad til Helfo er sendt og eventuell utskrivelsesdato (der dette er aktuelt).

    Ved forskrivning av farmasøytisk spesialpreparat som krever godkjenningsfritak fra Legemiddelverket, må slik søknad også sendes. Dette gjøres enklest i e-reseptsystemene. Dersom søknaden er i papirform, må postgang beregnes.

    Søknad skrives og sendes:
    Legen skriver søknad om stønad til Helfo, og søknaden sendes elektronisk.

    Søknaden behandles hos Helfo:
    Helfo avgjør søknader om refusjon for legemidler etter § 3a og § 3b og for næringsmidler etter § 6. Helfo har fått fullmakt delegert fra Helsedirektoratet til å treffe slike vedtak. En del preparater kan behandles uten at saken forelegges Helfos farmasøyter. Disse preparatene finnes i Vedlegg 1 til § 5–14. Dersom preparatene ikke er omfattet av Vedlegg 1 eller det er tvil om vilkår for refusjon blir søknaden forelagt Helfos farmasøyter. Helfo har også tilknyttet rådgivende leger.

    Vedtak blir som hovedregel sendt hjem til pasienten, det kan krysses av på søknadsskjema om at kopi av svar også skal sendes til legen. Vedtakene kan være tidsbegrensede, dette gjelder spesielt miksturer til barn og melkeerstatninger.

    Vedtak blir som hovedregel sendt hjem til pasienten, det kan krysses av på søknadsskjema om at kopi av svar også skal sendes til legen. Vedtakene kan være tidsbegrensede, dette gjelder spesielt miksturer til barn.

    Eventuelt avslag:
    Dersom søknaden avslås etter denne forskrift (Blåreseptforskriften, § 5-14) bør pasienten ta kontakt med legen, bl.a. for eventuelt å vurdere anke. Vanlig ankefrist er tre uker. Helfo skal ved avslag etter § 5-14 vurdere om det kan ytes bidrag etter Folketrygdlovens § 5-22. Dersom slik vurdering ikke er omtalt i avslaget, bør pasienten ta kontakt med Helfo.

    Forhåndsgodkjenning/utlevering fra sykehusapotek for 1 måneds forbruk:
    Refusjon etter § 3a og § 3b må forhåndsgodkjennes av Helfo, men sykehusapotek kan ekspedere legemidler og ernæringsløsninger til bruk på sonde for Helfos regning for 1 måneds forbruk før vedtaket foreligger. Dette gjelder pasienter som ved utskrivning fra sykehus eller poliklinisk konsultasjon starter opp legemidler og ikke kan ha avbrudd i behandlingen, og/eller ikke kan legge ut for legemidlene og få refusjon fra Helfo hvis/når søknaden innvilges. På resepten skal sykehuslegen ha påført den dato pasienten utskrives eller dato for poliklinisk konsultasjon. Pasienten gjøres oppmerksom på at vedkommende selv må betale utgiftene ved senere ekspedering dersom søknaden ikke blir godkjent. Dette gjelder også dersom søknaden fortsatt er til behandling. I slike tilfeller må pasienten purre saken hos Helfo.

    Folketrygdlovens § 5-22 Bidrag

    For fullstendig informasjon henvises til rundskriv til § 5-22.

    Dette er en bidragsordning for pasienter med store utgifter til visse helsetjenester. Det er ikke et generelt vilkår at sykdommen er langvarig eller kronisk.

    Det ytes bidrag etter Helsedirektoratets retningslinjer til bestemte formål som ikke omfattes av folketrygdloven (Blåreseptforskriften) eller annen lov. Dersom formålet ikke er omfattet av rundskrivet til § 5-22 skal søknaden i utgangspunktet avslås. Reiser saken problemstillinger av prinsipiell karakter, kan anken forelegges Helfo klage, anke og regelverk.

    Bidragsformålene er ikke begrenset til legemidler og forbruksmateriell, men omfatter også f. eks. briller, kurs/samlinger i utlandet og behandling/treningsopphold. Bare bidrag til legemidler og bandasje- og forbruksmateriell er omtalt under.

    Bidrag til legemidler

    Legemidlet må som hovedregel være registrert og markedsført i Norge, reseptpliktig og forskrevet av lege. Reseptpliktige, apotekproduserte NAF-preparater blir også dekket (merket med * i Felleskatalogens gule sider).

    Det ytes ikke bidrag til:

    • Reseptfrie legemidler og handelsvarer, med enkelte unntak ved kreft/immunsvikt
    • Apotekproduserte legemidler, med unntak av reseptpliktige NAF-preparater
    • Legemidler i reseptgruppe A og B (vanedannende legemidler)
    • Antikonsepsjonsmidler
    • Legemidler brukt til røykavvenning
    • Vaksiner
    • Perorale legemidler mot erektil dysfunksjon med ATC-kode; G04BE (03, 04, 08, 09)
    • Antibakterielle midler med ATC-kode: J01, S01AA, D06A, G01, J04, S02 A, D07C og S03C.
    • Antimykotika med ATC-kode: J02 og D01
    • Antivirale midler ATC-kode: J05AH, J05AB04, J05AD, J05AG, J05AB06, J05AE, J05AX, J05AB14, J05AF
    • Desinfiserende midler til hud med ATC-kode: D08 og D09
    • Østrogener, progestogener og testosteronpreparater med ATC-kode: G03B, G03C, G03D, G03F, unntak Infertilitetsbehandling
    • Allergimidler med ATC-kode: R01A, R01B, R03DC03, R06 og V01A A
    • Legemidler til behandling av Alzheimer sykdom med ATC-kode: N06DA tom N06DX01
    • Vitaminer og mineraler med ATC-kode: A11 og A12 (unntak; ATC-kode A12A X og A 12A A12 ved kreft/immunsvikt)
    • Legemidler til behandling av smerte med ATC-kode: N02BE01, M01AB, N03AF01, N06AA09, M01AE (01, 02, 03), N03AX12, N05AA, M01AH (01, 04, 05), N03AX16
    • Legemidler til behandling av benign prostata hyperplasi med ATC-kode: C02CA04, G04CA og G04CB
    • Veksthormoner med ATC-kode: H01A C01
    • Legemidler mot fedme og overvekt med ATC-kode A08AB01
    • Kolesterolsenkende legemidler med ATC-kode C10AX13 og C10AX14
    • Legemiddel mot hjertesvikt med ATC-kode N06AX21
    • Legemidler brukt til behandling av infertilitet (se om Infertilitetsbehandling i § 5-22)
    • Botox, Dysport, Vistabel, Xeomin, Miacalcic, Azzalure, NeuroBloc og Orkambi
    • Legemidler som skal finansieres av de regionale helseforetakene, se liste over legemidler i forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus
    • Legemidler som er omfattet av Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten, se www.nyemetoder.no

    Unntak ved kreft/immunsvikt: Etter søknad fra lege kan det ytes bidrag til jern-, kalium- og magnesiumpreparater og vitaminpreparater (med innhold av kun ett virkestoff). Reseptfrie legemidler og handelsvarer dekkes også. Preparatene må være kjøpt på apotek.

    Bidrag til bandasje- og forbruksmateriell

    • Kroniske og alvorlige sår og fistler: Bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell, samt reseptfrie legemidler til bruk i sår behandlingen av kroniske og alvorlige sår og fistler, som kreftsår, trykksår (liggesår), venøse leggsår, diabetiske sår og arteriosklerotiske sår.

      Materiellet må være kjøpt hos bandasjist eller i apotek. Det må være behov for materiellet i minst tre måneder i løpet av et år.

      Søknadsskjema: Helfo 05-22.07: Legeerklæring for søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk forbruksmateriell (ftrl. § 5-22).

    • Cystisk fibrose: det må foreligge erklæring fra relevant spesialist, ytes det bidrag til:

      • Desinfeksjonsvæske
      • Engangsslanger
      • Papirservietter
      • Spyttekrus
    • Hudlidelser: Reseptfrie kremer, salver og oljer til behandling av betydelige (utbredte) og kroniske hudlidelser med uttørring av huden (herunder brannskader og pustulosis palma-plantaris). Det er et vilkår at behov for tilførsel av salver, kremer og oljer er/forventes å bli, varig (to år eller mer). Ved oppstart av behandling og hvert tredje år skal behandlingsbehovet og aktuelle produkter godtgjøres ved erklæring fra relevant spesialist.

      Søknadsskjema: Helfo 05-22.09: Søknad om bidrag til kremer, salver og oljer (ftrl. § 5-22) fra relevant spesialist

    • Madrass- og puteovertrekk til barn og ungdom under 16 år med dokumentert middallergi, kan kun rekvireres av relevant spesialist.

    • Elektrisk brystpumpe når barn har nedsatt sugeevne på grunn av leppe-/kjeve-/ganespalte, erklæring fra relevant spesialist må foreligge.

    Refusjonsregler

    (Beløp per juni 2017)
    Det er samme regler for voksne og barn. Utgifter til det enkelte bidragsformål må overskride 1825 kroner i kalenderåret. Utgifter til bandasje- og forbruksmateriell og legemidler, anses som utgifter til ett og samme formål. Trygdens bidrag er 90 % av restbeløpet etter at 1825 kroner er trukket fra.

    Den egenandel som betales etter Blåreseptforskriften kan ikke tas med blant de utgifter som dekkes ved bidrag.

    Dersom pasienten forsørger ektefelle (samboer/registrert partner) og/eller barn under 18 år, kan utgifter disse har hatt i kalenderåret til bidragsformål slås sammen med pasientens utgifter. Hvert familiemedlems utgifter til det enkelte bidragsformål må ha nådd opp i 1825 kroner før de kan slås sammen. Familien betaler da samlet bare ett minstebeløp i kalenderåret på 1825 kroner, og 10 % av de overskytende utgifter. Dersom et familiemedlem har utgifter til et bidragsformål som ikke overstiger 1600 kroner, kan beløpet ikke medregnes.

    Hvert kalender år skal ses for seg selv. Det innebærer at det bare utgifter i det enkelte år som overstiger 1825 kroner, som gir rett til bidrag.

    Hvis pasientens inntekt (pensjonsinntekt eller annen inntekt) ikke overstiger grunnpensjon etter lov om folketrygd med særtillegg, forsørgingstillegg og kommunale tillegg, kan det ytes bidrag til dekning av egenandelen (1825 kroner + 10 % av det overskytende beløp), dersom vedkommende ikke er i stand til å betale egenandelen selv.

    Er pasienten gift/samboer/registrert partner, skal partenes inntekter/pensjoner ses under ett.
    Gjelder søknaden barn eller ungdom under 18 år som ikke forsørger seg selv, skal foreldrenes inntekter legges til grunn. For studenter eller skoleelever over 18 år, skal lån/stipend fra Statens lånekasse for utdanning likestilles med egen inntekt.

    Søknad om bidrag må sendes Helfo innen seks måneder etter utløpet av det kalenderåret utgiftene påløp.

    Arbeidsrutiner

    Det er pasienten selv som skal fremme krav overfor Helfo. For noen bidragsformål må det foreligge legeerklæring før bidrag ytes, dette er oppgitt i rundskrivet til bidragsordningen.

    Som hovedregel må medlemmet selv betale utgiftene og deretter fremme søknad for Helfo.
    Dersom vilkårene for bidrag er oppfylt, og bidragsbeløpet er fastsatt kan Helfo – etter anmodning fra medlemmet – utbetale godtgjørelsen direkte til apoteket/leverandøren. Dette kan være aktuelt når medlemmet har store utgifter, f.eks. til dyrt bandasje- og forbruksmateriell.

    Eksempel for legemidler:
    Pasienten kjøper legemidlet på apotek og framlegger selv kvitteringer fra apotek til Helfo hvor følgende opplysninger fremgår: Medlemmets navn, preparatets navn, pris, kjøpsdato, apotekets stempel og forskrivende leges navn. Kvitteringene sendes til Helfo eventuelt sammen med legeerklæring og søknadsskjema: Helfo 05-22.22 Kvitteringsskjema for utgifter som kan dekkes etter folketrygdloven § 5-22 (bidrag).

    Legemidler og utstyr som refunderes av helseforetakene

    I 2003 ble det økonomiske ansvaret for utstyr til spesialisert hjemmebehandling (som hjemmeparenteral ernæring) overført fra folketrygden til helseforetakene. I 2006 ble finansieringsansvaret for noen biologiske legemidler også overført til helseforetakene. Denne ordningen er nå utvidet, og det er planlagt at ordningen med helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus skal bli mer omfattende de neste årene.  Det er Helse- og omsorgsdepartementet som beslutter hvilke legemidler som skal inngå i ordningen.  

    Utstyr til spesialisert hjemmebehandling

    Helseforetakene dekker medisinsk-teknisk utstyr og forbruksmateriell til dette utstyret i følge egen liste. Utstyr og forbruksmateriell rekvireres fra det helseforetaket pasienten tilhører. Mer informasjon finnes på behandlingshjelpemidler.no.

    Unntak er forbruksmateriell som er klassifisert som legemidler, for eksempel Heparin injeksjon, Klorhexidinsprit 5 mg/ml og Natriumklorid 9 mg/ml injeksjon. Det er litt ulikt organisert ved ulike helseforetak. Noen pasienter får dette fra apotekene (som fakturerer helseforetakene), mens andre får dette direkte fra behandlingshjelpemidler.

    Helseforetaksfinansierte reseptlegemidler (H-resept)

    De regionale helseforetakene (RHF) har finansieringsansvar for en rekke legemidler som også brukes utenfor sykehus. Disse legemidlene blir som hovedregel startet opp og fulgt opp i spesialisthelsetjenesten. Oversikt over hvilke legemidler dette gjelder, finnes i Forskrift om helseforetaksfinansierte reseptlegemidler til bruk utenfor sykehus.

    Sykehusinnkjøp HF, divisjon Legemidler, innhenter anbud på legemidlene, og de ulike helseforetakene prioriterer hvilke legemidler som skal brukes lokalt, basert blant annet på effekt og kostnader.  

    Det er kun leger ansatt ved helseforetak, leger ved private sykehus som har avtale med RHF eller avtalespesialister som er godkjent av RHF som har anledning å skrive ut H-resepter. Det er krav til at H-resepter, i tillegg til vanlige reseptopplysninger, MÅ inneholde bruksområde i form av ICD-10-kode.

    Pasienten betaler ingen egenandel for H-reseptlegemidler. Utgifter til disse legemidlene blir fakturert det helseforetaket som pasienten hører til. Det ytes ikke stønad etter folketryden (hverken blåresept eller bidrag) når legemidlet er H-reseptlegemiddel, uansett hvilken indikasjon legemidlet brukes for.
    Mer om H-resepter finnes på Helsedirektoratets nettsider.

    Fraktrefusjon

    Fraktrefusjonsordningen gjelder forsendelse av legemidler til pasienter som har lang vei til nærmeste apotek, eller til pasienter som er for syke til å reise til apoteket. Ordningen omfatter fra 01.01.2017 kun disse legemidlene:

    • Legemidler mot allmennfarlige smittsomme sykdommer
    • Legemidler mot immunsvikt
    • Legemidler mot cystisk fibrose
    • Spesialproduserte legemidler med kort holdbarhet
    • Faktorkonsentrat til personer med alvorlig blødersykdom

    Frakten av disse legemidlene blir dekket 100 %. Ordningen gjelder ikke utgifter som blir dekket av andre refusjonsordninger, for eksempel når helseforetakene er ansvarlige for utgifter til frakt (som hjemmeparenteral ernæring).

    Informasjon om fraktrefusjon finnes på Legemiddelverkets nettsider.

    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=258787&menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5977)