Hypovolemisk sirkulasjonssvikt, dehydrering og væskebehandling

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Hallvard Reigstad, Arnt Winsnes og Ole Georg Vinorum
    • Revidert 2006: Hallvard Reigstad, Ole Georg Vinorum, Claus Klingenberg og Thore Henrichsen
    • Revidert Hypovolemisk sirkulasjonssvikt og alvorlig dehydrering 2013: Hallvard Reigstad, Ole Georg Vinorum, Claus Klingenberg og Thore Henrichsen
    • Revidert Parenteral vedlikeholdsvæskebehandling 2013: Hallvard Reigstad, Claus Klingenberg, Baard Ingvaldsen og Inger Marie Drage

    Revidert Parenteral vedlikeholdsvæskebehandling 2013

    Hypovolemisk sirkulasjonssvikt og alvorlig dehydrering

    Bakgrunn

    Ved manifest/dekompensert sjokk er vevsperfusjonen av vitale organ (hjerte, hjerne, nyrer) utilstrekkeleg, og det blir utvikla vevshypoksi og anaerob metabolisme. I dette stadiet kan tilstanden raskt progrediere til irreversibelt sjokk. Ved latent sjokk kan perfusjonen av tarmveggen vere utilstrekkeleg med lekkasje av toksinar og tarmbakterier til blodbanen som følgje. Forverra perfusjon, hypotensjon og ev. sepsis kan derfor utviklast sekundært ved primær hypovolemi.

    Det er nyttig å skilje mellom tre hovudtyper sjokk:

    1. Hypovolemisk sjokk: Akutt blødning, gastrointestinale tap (diare/oppkast), renale tap, brannskade, tap av væske i tarmlumen.
    2. Væske-maldistribusjons-sjokk: Sepsis, asfyksi, anafylaksi, intoksikasjon, akutt spinalmargskade, nefrotisk syndrom.
    3. Kardiogent sjokk: Hjertesvikt pga. alvorlig medfødt hjertefeil, takyarytmi, bradyarytmi, kardiomyopati, hjertetamponade, trykkpneumothorax.

    Symptomer, funn, diagnostikk og utgreiing

    Det er svært viktig raskt å definere om sjokktilstanden skuldast kardiogent sjokk, eller er av annan type. Ved kardiogent sjokk vil man gå direkte på behandling av tilstanden (eks: antiarymika) og vere forsiktig med meir væske, eller til og med tilstreve væskerestriksjon. For dei to andre typene er tidleg væskebehandling vanligvis sentralt.

    Spesielt dei minste borna (< 2 år) opprettheld minuttvolumet primært ved å auke pulsfrekvensen. Det er svært viktig å forutsjå sjokkutvikling og setje i verk tiltak i det kompenserte stadiet der det fortsatt er tilstrekkeleg perfusjon av vitale organ. I dette stadiet er det tilnærma normalt BT, men gjerne forsinka kapillærfylning (> 2 sek), takykardi, hyperventilasjon, kjølig hud og oliguri. For symptom ved alvorleg dehydrering (over 9–10 % væsketap) sjå kapittel om  Akutt gastroenteritt og dehydrering .

    Ved behandlingsrefraktært sjokk (liten/ingen respons på væske og evt pressor) bør ein tenkje på Addisonkrise (binyrebarksvikt). Eksaminer på grunnsjukdom som diabetes, hypothyreose, og sjå etter abnorm pigmentering. Dersom tvil gi behandling etter adekvat prøvetaking (sjå kapittel om Binyrebarksvikt ).

    A. Behandling av hypovolemisk sirkulasjonssvikt/sjokk

    • Ekstra oksygen på vid indikasjon. Vurder om ventilasjonen er adekvat, sjå kapittel om Lungesvikt .
    • Rehydrering skal startast med isoton NaCl (9 mg/ml = 154 mmol/l).
    • Primær væskebehandling må gjevast parallelt med diagnostikk, rtg.us., kirurgtilsyn o.a.
    • Sjå kapittel om Meningokokksepsis for behandling av septisk sjokk.
    • Husk intraossøs infusjon når venøs tilgang er vanskelig, sjå kapittel om Intraossøs kanylering .

    Initial rehydrering med krystalloidar

    Første volumbehandling av alvorleg dehydrering/manifest sjokk, uansett type eller årsak, er isoton krystalloid væske (NaCl eller ev. Ringer acetat) i dose 20 ml/kg over 5–30 min.
    Evaluer effekt av behandlingsrespons: Puls, kapillærfylning, ev. BT!
    Varsom med væske ved kardiogent sjokk, og langsom infusjonstakt hvis indisert.
    Ved trugande sjokk kan det vere indikasjon for å gjenta krystalloid i same dose 1–2 ganger, evt. med litt langsomare infusjonshastighet.
    Ved manifest sjokk som vedvarer skal krystalloid væske med minst 40 ml/kg (tilsvarer normalt plasmavolum) gjevast i løpet av den første timen. Ofte treng ein enda større volum væske ved manifest sjokk pga vedvarande kapillærlekkasje, sjå og kapittel om Multiorgansvikt.

    Kolloidar

    Det foreligger lite evidens for valg av videre væskebehandling etter initialt behandling med krystalloider. Hos pasientar med alvorleg hypovolemi pga. tap av blod eller protein (blødning, sepsis, brannskadar) kan ein erstatte ein del av krystalloidane med kolloidar (albumin/plasma eller andre kolloidar). Valg av kolloid gjøres av spesialist.
    Albumin og plasma blir brukt relativt lite. Enkelte anbefaler imidlertid albumin 40–50 mg/ml, særlig til dei minste borna, hvis behovet for væskerestitusjon er > 40 ml/kg. Nytteeffekt er dårleg dokumentert.
    Hydroksyetylstivelse (HES 130/0,4) kan også brukes. Imidlertid var bruk av HES, samanlikna med Ringer, assosiert med auka dødelighet ved væskeresuscitering av voksne sepsispasienter. Studier med barn tyder på at det kan være trygt å bruke HES ved større kirurgi og behov for volum. Nytteeffekt av HES er ellers dårleg dokumentert og HES anbefales ikkje ved koagulopati/alvorlig sepsis. Sjå også kapittel om Multiorgansvikt.

    Blodtransfusjon

    Erytrocyttkonsentrat (SAG): Vanleg indikasjon Hb < 7–8 g/dl, bortsett frå ved pågåande blødning, der ein ofte vil setje grensa vesentleg høgare, alt etter kor hurtig og stort det pågåande blodtapet er.
    Ved massiv blødning skal SAG gjevast i forholdet 1:1:1 med tillegg av plasma (koagulasjonsfaktorer) og trombocytter. Hvis ein gir SAG 10 ml/kg, plasma 10 ml/kg og trombocytter 5 ml/kg vil ein oppnå dette forholdet.   

    Vasoaktiv behandling

    Volumbehandling er hovedprinsippet, men der rikelig volumbehandling med krystalloid og ev. kolloid ikkje betrar sirkulasjonen tilstrekkeleg, eller det er myokardsvikt (ekkokardiografi er nyttig ved dårleg behandlingsrespons) skal ein gje vasoaktive medikamenter for å betre perfusjon av vitale organ. Samarbeid med erfaren pediater eller anestesilege er nødvendig. Sjå kapittel om Multiorgansvikt og Meningokokksepsis.

    Acidose

    Det er vanlegvis ikkje indikasjon for å korrigere syre-baseforstyrrelsar spesifikt. Ved pH < 7,10 og pågående høg syreproduksjon kan evt langsom infusjon av buffer (NaHCO3 eller Tribonat) skje parallelt med rehydrering. Ved infusjon av store mengdar isoton NaCl kan ein sjå fortynningsacidose pga. det høge Cl-innhaldet. Risikoen for dette er mindre ved bruk av Ringer-acetat, som har lavere Cl-innhald. Om acidose sjå kapittel om Syre-base-forstyrrelser.

    B. Behandling av forskjellige typer dehydrering og Na/osmolalitetsavvik

    Etter at den viktige og raske rehydreringa er gitt initialt er den vanlegaste behandlingsfeilen at ein enten rehydrerer for fort, eller at S/P-Na verdien blir korrigert raskare enn 10 mmmol/L per døgn. Begge deler må ein unngå!

    Væskevolumet som skal tilførast er summen av vanlig vedlikehald, pågåande tap og opparbeidd væskeunderskudd. Lettere dehydreringstilstander kan oftest behandlast peroralt (sjå kapittel om Akutt gastroenteritt og dehydrering ). Alvorleg dehydrering (over 10 % væsketap) vil trenge parenteral behandling. Ved all alvorlig dehydrering, uansett type, gis først 20 ml/kg isoton NaCl.
    Straks ein har fått svar på serum-elektrolytter, gir ein væske i henhold til om ein har ein situasjon med hyper-, hypo- eller isoton dehydrering:

    Behandling av isoton dehydrering

    Ved isoton (S/P-Na 130–150 mmol/l) dehydrering kan ein gjennomføre rask i.v. rehydrering over f.eks. 2–6 timer med isotone krystalloidar (NaCl  eller Ringer-acetat).
    Viktig med kontroll av blodsukker, spesielt hos dei yngste borna!
    Start med vedlikehald med glukose 50 mg/ml tilsett 70 mmol/l NaCl og 20 mmol/l KCl (KCl-tilskudd først når barnet har diurese) når tilstanden er stabilisert.
    For infusjonshastighet ved vedlikehaldsbehandling, sjå i underkapittelet nedenfor om "Parenteral vedlikeholdsvæskebehandling". Raskest mulig overgang til peroral ernæring/væske.

    Behandling av hypoton dehydrering (hyponatremi og Na-mangel)

    Na-mangel (ved normohydrering) kan reknast ut slik: (140 – S-Na) x (0,6 x kroppsvekt) = mmol Na.
    Lettere Na-mangel (> 125 mmol/l) kan vanlegvis korrigerast over 24–48 timer med isoton NaCl. Ved rask korreksjon av alvorleg hyponatremi (S/P-Na < 125 mmol/l) er det beskreve hjerneskader, bl.a. i pons, såkalt « sentral pontin myelinolyse». Ein skal derfor aldri la S/P-Na auka med mer enn 10 mmol/l per døgn.
    Symptomatisk hyponatremi:Ved indikasjon for rask S/P-Na økning: Gi ein hyperton NaCl infusjon (like delar NaCl 1 mmol/ml og sterilt vatn = 0,5 mmol/ml = 29 mg/ml) 3–5 ml/kg over 30–60 minutt. Ved pågående kramper der ein meiner hyponatremi er årsaka, gir ein denne hypertone løysinga over 3 (-5) minutter Sjå kapittel om Natrium.

    Behandling av hyperton dehydrering (hypernatremi og hyperosmolalitet)

    Hyperton dehydrering med S/P-Na > 150 mmol/l ser ein oftast hos barn < 1 år og ved forskjellige diabetesformer. Kliniske teikn på dehydrering kan vera mindre uttalt, men borna kan gå raskt i sjokk!
    Ein kan sjå hypertone/hyperosmolære tilstandar også ved S/P-natrium < 150 mmol/l, f.eks. ved hyperosmolart nonketotisk koma (diabetes 2), mannitol-behandling og ved svært høge karbamid-verdiar. Alvorleg hyperosmolaritet inneber betydeleg risiko for cerebrale blødningar, trombosar og subdurale effusjonar. For rask korreksjon kan føre til hjerneødem.
    Ved hyperosmolaritet uansett årsak er hovudprinsippet for behandlinga at all korreksjon skal skje langsamt (ev. unntak for akutt saltforgiftning), og under nøye kontroll.
    S/P-Na skal ikkje senkast raskare enn 10 mmol/l per døgn (eller S-osmolalitet reduksjon 20–24 mosm/kg per døgn).

    Initial rehydrering med isoton NaCl skjer etter vanlege retningsliner. Når initialt væskestøt er gitt (f.eks over en time) og laboratoriestatus bekreftar hyperton dehydrering skal ein bruke eit regime der ein langsomt korrigerer hyperosmolariteten, vanlegvis over totalt 48 timar:

    • Seponer isoton NaCl og fortsett i utgangspunktet med denne løysing: Glukose 50 mg/ml tilsatt 70 mmol/l NaCl og 20 mmol/l KCl (KCl-tilskudd først når barnet har diurese). Det kan også bli aktuelt å tilsetja kalsiumglukonat/-klorid. Videre tilskudd av elektrolytter styres av hyppige blodprøver. Hvis S-Na faller for fort økes Na-konsentrasjonen i denne løysinga, alternativt lavere infusjonshastighet.
    • Videre rehydrering skal korrigeres over totalt 48 timer (inkluderer all væske som gis, dvs. også drikke). Eksempel: Opprinnelig vekt 10 kg og antatt 11 % dehydrert (deficit):
    1. Initial rehydrering 20 ml/kg over 1 time = 200 ml
    2. Antatt deficit = 1100 ml
    3. Vedlikeholdsbehov per døgn = 1000 ml

    Iv per time etter den første timen: [II – I] + 2 x III = [1100 ml – 200 ml] + 2 x 1000ml = 2900 ml fordelt på 48 timer = 60,4 ml/time. I tillegg kommer eventuelt ekstraordinært pågående væsketap. Før et nøye væskeregnskap inkludert peroralt inntak.

    Krampar under behandlinga må behandlast med antikonvulsiva, og evt. tilførsel av hyperton NaCl dersom fall i S-Na skjer for raskt: 3–5 ml/kg NaCl 0,5 mmol/ml over 3–5 minutter. Sjå kapittel om Natrium.

    Ekstreme grader av hypernatremi (S-Na > 175–180 mmol/l): Dialyse kan vere betre enn i.v. korreksjon. Diskuter problemstillinga med nefrolog med dialyseerfaring.

    Blodprøvekontroll

    Elektrolyttar, osmolalitet, Ca og glukose bør kontrollerast minst kvar 2.–4. time den første tida. Hypokalsemi, hyperglykemi og hyperurikemi førekjem.

    Referanser og litteratur

    1. Turner DA, Cheifetz IM.  Shock. Nelson Textbook of Pediatrics 2011. pp. 305–14. Elsevier Saunders.
    2. Marks JF. Abnormalities of Fluids, Electrolytes and Calcium. Levine DL, Morris FC. Essentials of Pediatric Intensive Care. 2nd edition 1997, pp 543–7.Churchill Livingstone, New York. .
    3. Advanced Life Support Group London: Advanced Paediatric Life Support 5nd Ed.  BMJ Publishing Group; 2011
    4. Pediatrics, Dehydration. http://www.emedicine.com/emerg/topic372.htm.
    5. http://www.uptodate.com. Søkeord “dehydration- children”.
    6. Perner A, et al. Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer’s Acetate in Severe Sepsis. N Engl J Med 2012;367:124–34.
    7. Sumpelmann R, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.42/6:1 for perioperative plasma volume replacement in 1130 children: results of an European prospective multicenter observational postauthorization safety study (PASS). Pediatric Anesthesia 2012; 22: 371–378
    8. Saudan S. Is the use of colloids for fluid replacement harmless in children? Curr Opin Anaesthesiol 2010; 23: 363–367.
    9. Akech S, Ledermann H, Maitland K. Choice of fluids for resuscitation in children with severe infection and shock: systematic review. BMJ 2010; 341: c4416.

    Parenteral vedlikeholdsvæskebehandling

    Bakgrunn

    Hvis mulig skal man alltid tilstrebe enteral væsketilførsel (evt. via sonde) da dette er tryggest og gir best energitilførsel. Det vil imidlertid være en rekke situasjoner der man over kortere perioder må gi intravenøs væsketilførsel til barn. Hos ellers friske barn kan vedlikeholdsvæskebehandling over få dager skje med glukoseløsninger (50 mg/ml) tilsatt elektrolytter. Ved lengre behov for parenteral væske må man gi parenteral ernæring, dvs. løsninger som også inneholder fett og aminosyrer.

    De fleste barn som får parenteral væske er imidlertid ikke friske, og væsketilførsel må da tilpasses den kliniske problemstillingen. Mange barn i en situasjon med stress har tendens til økt ADH-sekresjon («SIADH»), denne tendensen er spesielt sterk ved følgende tilstander:

    • CNS-sykdom: Traume, asfyksi, infeksjon (meningitt/encefalitt), kirurgi (merk at ved hypofysenære operasjonar kan det i forløpet oppstå ADH-mangel), høgt intrakranielt trykk
    • Lungesykdom: Pneumoni, bronkiolitt, alvorlig astma
    • Hjertesvikt
    • Alvorlige infeksjoner
    • Alvorlig lever- og nyresykdom (spesielt ved oligurisk nyresvikt)
    • Større traumer og brannskader
    • Første postoperative døgn
    • Nydiagnostisert kreftsjukdom

    Hvis et barn med slike tilstander samtidig får full mengde iv vedlikeholdsbehandling med saltfattig glukosevæske, kan det oppstå akutt hyponatremi, med hjerneødem og i verste fall dødelig utgang!

    Monitorering av barn som får iv vedlikeholdsbehandling med væske

    • Daglig vekt; gir oftest indikasjon på væskeoverskudd/-underskudd, men kan være misvisende ved for eksempel opphopning av væske i tarmlumen
    • Følge diurese (minimum at det blir registrert at barnet har diurese)
    • Kontrollere Na, K og blodsukker minst en gang daglig, ved ustabile pasienter vesentlig hyppigere

    Husk at insensibelt tap er ca 20–30 ml/kg/døgn hos barn etter nyfødtperioden.

    NB: Hvis barnet har behov for rehydrering skal dette alltid skje med isotone krystalloider (NaCl eller Ringer-acetat), se i underkapittelet ovenfor om Hypovolemisk sirkulasjonssvikt og alvorlig dehydrering. Eventuelle abnorme tap (ventrikkelaspirat, blødning, væske i tarmlumen) skal også erstattes med isotone krystalloider.

    Behandling og oppfølging

    Volum væske?

    Væskebehov til elles friske og stabile barn kan utregnes etter følgende formel (enten per døgn eller forenklet versjon per time), publisert av Holliday og Segar i 1957

    Vekt

    Væskebehov/24 timer

    Væskebehov/time

    0–10 kg

    100 (ml/kg)

    4 (ml/kg)

    10–20 kg

    1000 ml + 50 (ml/kg)

    40 ml + 2 (ml/kg)

    >20 kg

    1500 ml + 20 (ml/kg)

    60 ml + 1 (ml/kg)

    Et barn på 25 kg skal etter denne formelen ha 1000 ml (for første 10 kg) + 500 ml (for vekt 10–20 kg) + 100 ml (for vekt 20–25 kg) = 1600 ml/24 timer.

    Husk at ved mistanke om økt ADH sekresjon bør væskebehovet utregnet etter denne formelen reduseres ned mot 50 %, spesielt det første døgn etter akutt sykdom/skade.

    Type væske?

    Ved kortvarig parenteral væskebehandling brukes glukoseløsninger i styrke 50 mg/ml tilsatt 70–80 mmol NaCl/l. Dette kan lages selv eller man benytter kommersielle løsninger (f.eks: Rehydrex med glucos® infusjonsvæske: Glukose 50 mg/ml + NaCl 70 mmol/l). En ny studie tyder på at det kanskje er fordelaktig å benytte en isoton løsning tilsatt glukose 50 mg/ml for å redusere risiko for hyponatremi. En slik løsning er i 2015 fortsatt ikke kommersielt tilgjengelig i Norge.

    Man kan tilsette KCl 20 mmol/l når man er sikker på at barnet har god diurese, men kaliumtilførsel er ikke nødvendig ved kortvarig bruk.

    Hvordan tenker/handler man ved avvik påvist ved monitorering?

    Hos barn som er svært syke må vekt, diurese og S/P-Na verdier følges nøye.

    • Hypernatremi (> 150 mmol/l) er oftest uttrykk for vannmangel, se i underkapittelet ovenfor om Hypovolemisk sirkulasjonssvikt og alvorlig dehydrering, og kapittel om Akutte forstyrrelser i kalsiumbalansen
    • Hyponatremi (< 130 mmol/l) vanligvis uttrykk for vannoverskudd (dersom adekvat hydrering uten abnorme pågående tap). Hvis S/P-Na faller < 137 mmol/l og det er lav timediurese:
      • Skift til væske med høyere NaCl-konsentrasjon (f.eks løsning med isoton NaCl 9 mg/ml-Glukose 50 mg/ml) og reduser infusjonshastigheten!
      • Gi evt. et loop-diuretikum; dette gir en relativt større utskillelse av vann enn salt.
      • Ved tegn til hypovolemi: Gi ikke diuretikum, men i stedet isoton NaCl, jfr. underkapittel om Hypovolemisk sirkulasjonssvikt og alvorlig dehydrering.
    • Dersom indikasjonen for parenteral væske egentlig er glukosetilførsel vurder hyperton glukose (100–200 mg/ml) i stedet for å øke væskemengden.

    Referanser og litteratur

    1. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957; 19: 823–832
    2. Duke T, Molyneux E. Intravenous fluids for seriously ill children: Time to reconsider. The Lancet 2003; 362, 9392.
    3. Drysdale SB, et al. The impact of the National Patient Safety Agency intravenous fluid alert on iatrogenic hyponatraemia in children. Eur J Pediatr 2010; 169:813–817
    4. McNab S et al 140 mmol/L of sodium versus 77 mmol/L of sodium in maintenance intravenous fluid therapy for children in hospital (PIMS): a randomised controlled double-blind trial. Lancet 2015; 385; 1090-7.

    (/pediatriveiledere?key=150998&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6507)