Hjertestans og resuscitering

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Maria Hallerud, Jonathan Bland og Jan Holt
    • Revidert 2006: Thomas Rajka og Ole Georg Vinorum
    • Revidert 2013: Thomas Rajka
    • Revidert 2018 (Mindre revideringer): Claus Klingenberg

    Revidert 2018 (Mindre revideringer)

    Bakgrunn

    • Hjertestans defineres som ingen tegn til sirkulasjon.
    • Barn har begrenset respiratorisk og sirkulatorisk kapasitet i forhold til voksne. Mykere og ettergivelig thorax, mindre dimensjonerte luftveier, lite utholden respirasjonsmuskulatur og begrenset evne til å øke cardiac output er noen av årsakene.
    • Hjertestans hos barn er meget sjelden. Når det forekommer sees det oftest som asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet (PEA) sekundært til respirasjonssvikt og/eller sirkulasjonssvikt. Hjertesykdom er en sjelden årsak til hjertestans hos barn.
    • Hjertestans hos barn har høy dødelighet, spesielt utenfor sykehus.
    • Hos barn som overlever hjertestans er det høy frekvens av alvorlig nevrologisk skade. Dette skyldes at det ofte foreligger anoksiskade før hjertestans inntrer og at spesielt hjernen får irreversibel skade.

    Diagnostikk og utredning

    Tidlig diagnose av sviktende respirasjon og/eller sirkulasjon og rask oppstart av adekvat behandling er essensielt for å forebygge at et barn får hjertestans.

    De viktigste årsaker til hjertestans hos barn er:

    Respirasjonssvikt

    • Lunge eller luftveissykdom (f.eks alvorlige infeksjoner)
    • Traumer/ulykker (lungekontusjon, fremmedlegeme, pneumothorax)
    • Hypoventilasjon (kramper, hodeskader, medikamenter, nevromuskulære sykdommer)

    Sirkulasjonssvikt

    • Væske/blodtap (gastroenteritt, brannskader, traumer)
    • Væske maldistribusjon (sepsis, hjertesvikt, anafylaksi)
    • Arytmi (kardiomyopati, lang QT-syndrom, elektrolyttforstyrrelser, medfødt hjertefeil, etter hjertekirurgi)

    Behandling og oppfølging

    Ved hjertestans hos barn er basal hjerte-lunge-redning (BHLR) grunnlaget for all gjenoppliving. Helsepersonell som jobber med barn må kunne BHLR.

    I 2015 kom nye retningslinjer for gjenoppliving. Det legges vekt på kortest mulig «hands off tid» og best mulig kvalitet på brystkompresjoner (”push hard and fast”). Nedenfor er angitt viktige momenter og avklaringer

    Aldersinndeling
    Spedbarn: Fra hjemreise sykehus (barsel/nyfødtavd) til < 1 år
    Barn: > 1 år til pubertet

    Kompresjonssted
    1 fingerbredde ovenfor spissen av brystbeinet hos barn og spedbarn (nedre 1/2 av sternum).

    Kompresjonstakt
    2 ventilasjoner: 15 kompresjoner hos spedbarn og barn

    Kompresjonsdybde
    1/3 av thoraksdybde (4 cm hos spedbarn, 5 cm hos barn)

    Fremmedlegeme
    Hvis barnet greier å opprettholde tilstrekkelig ventilasjon skal man prøve å understøtte barnets bevegelser f.eks. ved hjelp av hoste. Bare hvis barnet ikke klarer å kvitte seg med fremmedlegemet og er alvorlig besværet, må man gripe inn akutt. Organiser rask transport til sykehus. Man skal aldri prøve blindt å fjerne et fremmedlegeme (kan føre til total obstruksjon).

    Våkent spedbarn/barn med mistanke om fremmedlegeme:

    • Spedbarn: 5 slag mot rygg, deretter 5 støt mot brystkassen.
    • Barn: 5 slag mot rygg, deretter 5 støt mot abdomen («Heimlich»)

    Gjenta serier med slag/støt inntil barnet enten puster adekvat (legg barnet i stabilt sideleie) eller til barnet er bevisstløst.

    Bevisstløs spedbarn/barn med mistanke om fremmedlegeme:

    • Start BHLR. Før hver serie med innblåsninger; se etter fremmedlegeme i munnen

    Sirkulasjon

    • Sjekk tegn til sirkulasjon (bevissthet, hoste, bevegelse, pust)
    • Sjekk puls i brachialis (femoralis) hos spedbarn, carotis (femoralis) hos barn.
    • Sjekk hjertefrekvens (< 60 + livløs = sirkulasjonsstans)
    • Sjekk endetidal kapnografi (anbefalt metode hvis pasient er intubert)

    Er du er usikker, ikke ser tegn til sirkulasjon, ikke kjenner puls eller barnet har hjertefrekvens < 60 og er livløst; start kompresjoner.

     

    Basal HLR; sentrale tiltak

     

    Spedbarn < 1 år

    Barn > 1 år

    Tiltak

    Rop etter hjelp, be noen andre ringe 113

    Rop etter hjelp, be noen andre ringe 113

    Sjekk bevissthet

    Snakk høyt, klyp, rist forsiktig

    Snakk høyt, klyp, rist forsiktig

     

    Hvis ingen reaksjon, sikre frie luftveier

    Hvis ingen reaksjon, sikre frie luftveier

    Sikre frie luftveier

    Nøytral stilling, løft haken frem

    Bøy hodet bakover, løft haken frem

    Sjekk pusten

    Se etter thoraksheving, hør etter pust og føl etter luftstrøm i maks 10 sekunder

    Hvis ingen thoraksheving, start ventilasjon

    Se etter thoraksheving, hør etter pust og føl etter luftstrøm i maks 10 sekunder

    Hvis ingen thoraksheving, start ventilasjon

    Ventilasjon

    5 innblåsninger, se etter thoraksheving. Hvis ingen, åpne luftveien, gjenta innblåsinger.

    Hvis fremdeles ingen thoraxheving, mistenk fremmedlegeme

    5 innblåsninger, se etter thoraksheving. Hvis ingen, åpne luftveien, gjenta innblåsinger.

    Hvis fremdeles ingen thoraxheving, mistenk fremmedlegeme

    Fremmedlegeme

    5 støt mot rygg/5 støt mot brystet

    Bevisstløst barn med fremmedlegeme, start HLR

    5 støt mot rygg/5 abdominale støt

    Bevisstløst barn med fremmedlegeme, start HLR

    Sjekk puls

    Brachialis/femoralis

    Hvis ingen puls og/eller tegn til sirkulasjon, gi brystkompresjoner

    Carotis/femoralis

    Hvis ingen puls og/eller tegn til sirkulasjon, gi brystkompresjoner

    Brystkompresjon

    Start brystkompresjon, 100/min, nedre 1/2 av sternum, 1/3 thoraksdybde

    Ha fokus på uavbrutte kompresjoner med god kvalitet.

    Start brystkompresjon, 100/min, nedre 1/2 av sternum, 1/3 thoraksdybde

    Ha fokus på uavbrutte kompresjoner med god kvalitet.

    HLR ratio

    15 : 2

    15 : 2

     

    Dersom spedbarnet ikke har kommet seg etter 1 min; ring 113.

    Dersom barnet ikke har kommet seg etter 1 min; ring 113

     Avansert HLR; sentrale tiltak

    se også http://nrr.org/images/nedlasting/pdf/AHLR_barn3.png

    Hensikten med AHLR er å perfundere cerebrale og koronare arterier med oksygenert blod i håp om å opprettholde oksygenering av hjernen og gjenopprette hjertets pumpefunksjon. Forutsetning for vellykket avansert HLR (AHLR) er effektiv BHLR. Etablering av frie luftveier og effektiv ventilasjon er avgjørende for vellykket AHLR. Bag og maske ventilasjon med oksygen (15 l/min) og reservoar brukes til ventilasjon, intuber bare hvis du er trent i dette (spesialisert personell; maks 10 sekunder stans i kompresjoner) ellers fortsett med bag og maske ventilasjon. Trakealintubasjon sikrer luftveiene mest effektivt, men bare hvis det lykkes. Etter intubasjon; gi kontinuerlig kompresjon + aldersadekvat ventilasjon. Hvis tilgjengelig kobler man til kapnograf til tuben for å måle endetidal CO2 .

    Norske retningslinjer for AHLR har forenklet den europeiske algoritmen.

    1. Konstater hjertestans og alarmer

    2. Start HLR
    - Åpne luftveien og gi 5 effektive innblåsninger -  Start HLR 15:2

    3. Slå på defibrillatoren (manuell modus)
    - Fest elektrodene uten at HLR avbrytes
    - Barn < 10 kg: Vurder antero-posterior elektrodeplassering

    4. Analyser hjerterytmen manuelt
    Hvis ikke sjokkbar hjerterytme (PEA eller asystole): Start HLR straks - Gi adrenalin ila det første minuttet

    Gi HLR i 3 min. før ny rytmeanalyse - fortsett slik. Hvis sjokkbar rytme (VF/VT): Gi ett sjokk (4 J/kg)  -  Start umiddelbart HLR -  Sjekk sirkulasjon etter 1 min:

    - Hvis ikke tegn til sirkulasjon -  Fortsett HLR i 2 min. før ny rytmeanalyse.
    - Hvis fortsatt sjokkbar rytme - Gi nytt sjokk (4 J/kg) - Gi HLR i 1 min.

    Hvis ikke sirkulasjon - Gi adrenalin og evt. amiodarone

    Fortsett HLR i 2 min før ny rytmeanalyse - Fortsett slik.

    5. Vurder sirkulasjon 1 min. etter hvert sjokk (bruk maks 10 sek.)
    - Se etter tegn til liv: Hoste, normal pust, spontan bevegelse
    - Sjekk puls: Spedbarn: arteria brachialis/-femoralis. Barn: arteria carotis/-femoralis.
    - Kapnografi: Tydelig og rask stigning av ETCO2 ved ROSC (anbefalt metode hvis barnet er intubert).

    6. Hvis ROSC (return of spontaneous circulation)
    - Rask stigning av ETCO2 eller organisert hjerterytme og følbar puls

    - Start post-resusciteringsbehandling

    7. Adrenalin® 10 µg/kg (0,1 mg/10 kg) iv/io
    - Ved asystole/PEA: Gi første dose i løpet av det første minuttet etter rytmeanalysen, deretter ca. hvert 3.min i hver sløyfe.

    - Ved VF/VT: Gi første dose 1 minutt etter det andre mislykkede sjokket -  deretter 1 minutt etter sjokk i hver
    sløyfe hvis ikke tegn til sirkulasjon.

    8. Amiodarone (Cordarone®) 5 mg/kg iv/io
    - Hvis fortsatt VF/VT etter to sjokk: Første dose: 5 mg/kg iv/io
    - Hvis fortsatt VF/VT etter tre sjokk: Vurder å gi ytterligere 5 mg/kg iv/io

    9. Luftveishåndtering
    - Start å ventilere med maske-bag. Hvis vanskelig - vurder supraqglottisk intubasjon.
    - Intuber bare hvis du er trent i dette (erfarent anestesipersonell).  Ved evt. intubasjon: Kortest mulig pause i  kompresjonene. Kontinuerlige kompresjoner og 10 ventilasjoner/min. inntil ROSC

    Etter ROSC: Ventiler ut fra alder
    - Kople kapnograf til tuben for måling av ETCO2 og fortrinnsvis også kontinuerlig CO2-kurve

    10. Vurder korrigerbare årsaker til sirkulasjonsstansen
    4H: Hypoksi. Hypotermi. Hypo/hyperkalemi. Hypovolemi.
    4T: Trykkpneumothoraks. Tamponade. Tromboser (lungeemboli). Toksiner (forgiftninger).

    11. Fortsett AHLR
    - Så lenge barnet har sjokkbar rytme (VF/VT)
    - Så lenge barnet er hypoterm
    - Til barnet viser sikre tegn til liv (hoster, pust, bevegelse eller følbar puls)
    - Til du av medisinske/etiske grunner er overbevist om at resusciteringsforsøket ikke vil lykkes

    12. Gi god post-resusciteringsbehandling etter ROSC 

    Litteratur

    1. Advanced Life Support Group London: Advanced Paediatric Life Support 5nd Ed.  BMJ Publishing Group; 2011.
    2. Maconochie IK, et al. Pediatric BasicLife Support and Pediatric Advanced Life Support Chapter Collaborators. Resuscitation 2015;95:e147-68.
    3. Maconochie IK, et al.  EuropeanResuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2015;95: 223–248
    4. Atkins DL et al. Improving outcomes from Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Young Children and Adolescents. Pediatr Cardiol 2012; 33: 474–483.
    5. HLR hos barn, Norsk resuscitasjonsråd. http://nrr.org/images/pdf/AHLR_pa_barn_Norske_retningslinjer_2015.pdf
    (/pediatriveiledere?key=151531&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6507)