Intubering

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Thore Henrichsen
    • Revidert 2006: Thore Henrichsen og Thomas Rajka
    • Revidert 2013: Thore Henrichsen og Thomas Rajka

    Revidert 2013

    Indikasjoner

    En intubasjon er en potensielt livstruende prosedyre ved et alvorlig luftveisproblem eller ved akutt respirasjonssvikt. Prosedyren krever at man er godt forberedt og  at det er kyndig  personell tilstede.

    Kontraindikasjoner

    Generelt: Hvis du ikke er vant til å intubere barn, bruk bag og maske ventilasjon til kyndig personell er tilstede.

    Denne prosedyren gjelder for barn utover nyfødt-perioden.

    Utstyr

    Sjekk at alt utstyr til intubering er tilgjengelig og fungerer. Dette inkluderer:

    • Bag med O2-reservoar og maske i riktig størrelse, samt O2-tilførsel.
    • Sug.
    • Tube av riktig størrelse (se nedenfor) med connector og mandreng. Ha også en tubestørrelse mindre og en større umiddelbart tilgjengelig.
    • Magills tang.
    • Laryngoskop med blad i riktig utforming og størrelse. Sjekk at det er adekvat lysstyrke og at lyspære er skrudd godt fast.
    • Tubetape.
    • Intravenøs tilgang, om mulig (uten unødig tidstap).
    • Medikamenter (sedasjon, smertestillende, muskelrelakserende og antikolinergika [atropin]).

    Fremgangsmåte

    • Tøm ventrikkelen for mageinnhold om barnet har sonde.
    • Hvis akutt (ikke-elektiv prosedyre) bør en anta at det kan være ventrikkelinnhold.  Man øver da kontinuerlig cricoid-trykk fra påstart av assistert ventilasjon til en er sikker på at tuben er på plass.
    • Ved fare for spinale skader støttes/stabiliseres nakken. Man trenger da en ekstra person til å holde nakken stabilt med begge hender (manuell inline stabilisering)    
    • Preoksygener pasienten med 100 % O2 på tett maske i minst 3 minutter. God oksygenering må foreligge før start.
    • Sedasjon, smertestillende og muskelrelakserende settes, se nedenfor.
    • Etter hvert som medikamentene får effekt på pasientens respirasjon, økes respirasjonsstøtten (maske/bag, 100 % O2).
    • Ha grovkalibret sug klart til å fjerne slim/ventrikkelinnhold fra svelget.
    • Intuber først oralt om du kan forvente problemer, gå deretter kontrollert over til nasalt, om nødvendig.
    • Ved behov av raske intubasjoner skal en bruke mandreng i tuben. Sjekk at mandrengen glir lett inne i tuben, samtidig som den ikke må være for tynn. Mandrengen skal gå til distale ende av endotrakealtuben, men ikke stikke ut fra denne. Mandreng brukes kun ved oral intubering.
    • Plasser tuben slik at tubespiss står i intrathorakale del av trakea. Unngå å sette den for nær carina.
    • Dersom tuben ikke er plassert på 30 (-60) sekunder; avbryt, ventiler og gjør først et nytt forsøk når du har fått metningen opp igjen. Seansen må avbrytes senest når pasienten blir bradykard
    • Gjentatte intubasjonsforsøk kan gi skade på slimhinnene i larynks, noe som ytterligere vanskeliggjør intubasjon. Fortsett da heller med bag og maske ventilasjon og tilkall hjelp, evt. gjør klar til nødtrakeostomi.
    • Etter intubasjonen sjekkes tubeplasseringen ved å se på thoraksbevegelse, samt ved auskultasjon over lunger i axillene, og over ventrikkel. Endetidal CO2 med kapnograf brukes hvis mulig.
    • Tuben festes så godt med tubetape  og rtg. thoraks bestilles.
    • Respiratorinnstillingen sjekkes før barnet ev. legges på denne.
    • Ved bruk av cuffede tuber må en bruke high volume- low pressure cuffer for å redusere faren for trakeale (slimhinne-)skader

    Ad dosering medikamenter (alle gis i.v.)

    Antikolinergikum
    Atropin 0,02 mg/kg demper tendensen til bradykardi. Kan gis også før sedasjon og muskelrelakserende.

    Sedasjon og smertestillende
    Ofte brukes kombinasjon morfin 0,1–0,2 mg/kg og midazolam 0,1 mg/kg.
    Fentanyl kan gis alternativt til morfin, særlig om kardiovaskulær instabilitet. Vanlig dose fentanyl er 2–5 mikrogram/kg, minst dose for de minste. Thiopental kan være et alternativ til midazolam, men thiopental utløser ofte fall i blodtrykk. Vanlig dose thiopental er 2–6 mg/kg, minst til de sykeste. Hos kardiovaskulært ustabil pasient kan ketamin 2 mg/kg være et alternativ til midazolam.

    Muskelrelakserende
    Suksametonium (Curacit®) 1–3 mg/kg er vanligvis førstevalg. Cisatracurium/vekuronium/atrakurium er alternativ, f.eks. ved hyperkalemi. Husk varierende anslagstid, dels styrt av dose. Halveringstid for suksametonium er kort og dosen kan ev. gjentas en gang.

    Ad tubestørrelse (obs individuelle variasjoner)

    Diameter
    Oftest vil størrelsen på lillefingeren til pasienten være nær endotrakealtubens ytre diameter. For barn > 1 år kan en bruke formelen: alder (i år)/4 + 4 (3.5 ved cuffede tuber) som størrelse for tubens indre diameter. (eks: 6 år gir 6/4 + 4 = 5,5 i tubestørrelse ucuffet tube og 5,0 cuffet

    Lengde i cm
    Ved alder > 1 år: alder (i år)/2 + 12 (for eksempel 6 år: 6/2 + 12 = 15 cm). Legg til 2–3 cm for nasal intubering. Beregn i tillegg 2 cm til feste for tubetapen.

    Tabell med tubestørrelse foreligger i nettversjonen.

    Tubestørrelser barn

    Alder

    Indre diameter

    Uten cuff

    Indre diameter

    Med cuff

    Lengde

    oral cm

    Lengde

    nasal cm

    Prematur < 1 kg

    2,5

    -

    6–7

    8–9

    Prematur 1–3 kg

    3,0

    -

    7–8

    9–10

    Nyfødt

    3,5

    3,0

    8–9

    10–11

    > 8 mnd

    3,5

    3,5

    10

    12

    1 år

    4,0

    3,5

    11

    14

    > 2 år

    4,5

    4,0

    12

    15

    > 4 år

    5,0

    4,5

    14

    17

    > 6 år

    5,5

    5,0

    15

    19

    > 8 år

    6,0

    5,5

    16

    20

    > 10 år

     

    6,0

    17

    21

    > 12 år

     

    6,5

    18

    22

    > 14 år

     

    7,0

    21

    24–28

    Litteratur

    1. Frank Shann. Drug Doses. 15th Ed. 2010. Collective Pty Ltd.
      ISBN 9780958743488 0958743487
    2. Advanced Life Support Group. Advanced Paediatric Life Support. The Practical Approach 5th edition. 2011.
    (/pediatriveiledere?key=152058&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6507&menuitemkeylev3=6510)