Aksidentell hypotermi hos barn

Innhold på siden

    • Publisert 2006: OM Filseth og T Tveita
    • Revidert 2013: Ole Magnus Filseth og Hans Flaatten

    Revidert 2013

    Bakgrunn

    Med aksidentell hypotermi legger veilederen til grunn utilsiktet redusert kjernetemperatur i kroppen som resultat av lav omgivelsestemperatur. En måte å inndele aksidentell hypotermi på er å skille mellom i) alvorlig, potensielt livstruende hypotermi ved temperaturer under 30 °C og ii) moderat, ”ufarlig” hypotermi  i området 30–34 °C[1].

    Kroppens metabolisme reduseres med rundt 6 % per 1 °C reduksjon i temperatur. Ved kjøling til alvorlig hypotermi reduseres plasmavolum, hjerteminuttvolum, hjertefrekvens, arterielt blodtrykk og respirasjonsfrekvens. Systemvaskulær motstand øker. Faren for hjertestans, enten ved asystole eller ved ventrikkelflimmer (VF), øker jo lavere kroppstemperaturen synker.

    Barn som utsettes for overflatekjøling kjøles raskere enn voksne da kroppsoverflaten i forhold til vekt er større hos barn enn hos voksne. Kasuistikker kan tyde på at barn og unge har større toleranse for å overleve aksidentell hypotermi enn voksne, især etter lang tids submersjon (hodet under vann) i kaldt vann (< 6 °C) [2,3]. Dette innebærer at det må være vid indikasjon for å behandle barn og unge som har druknet i kaldt vann.

    Det er ikke forskjell i prinsippene for behandling av aksidentell hypotermi hos barn og voksne.

    Symptomer og funn

    Gradering av aksidentell hypotermi basert på mental funksjon er ikke validert for bruk på barn. At et offer for alvorlig aksidentell hypotermi fremstår som livløst og med dilaterte pupiller trenger ikke indikere dårlig prognose etter revarming.

    Diagnostikk og utredning

    Diagnostikk av aksidentell hypotermi gjøres ved å måle kroppens kjernetemperatur. Epitympanisk temperaturmåling (øregangstermometer) er generelt omstridt hos barn og er uegnet ved sirkulasjonsstans. Hos barn med hypotermi som blir endotrakealt intubert vil en øsofagusprobe gi et godt estimat av kjernetemperatur. Hos ikke-intuberte hypoterme barn vil i praksis rektal temperaturmåling være enklest og mest pålitelig.
               

    Behandling og oppfølging

    Prehospitalt

    Barn som har lavere kjernetemperatur enn 34 °C etter aksidentell hypotermi skal legges inn på sykehus. Hos pasienter med stabil sirkulasjon gis initial behandling for å hindre ytterligere varmetap, uten at dette bør forsinke transport til sykehus. Våte klær fjernes og pasienten pakkes inn i dyner/tepper som bør være forvarmet i en varm ambulanse. Spesielle varmeavgivende tepper og andre former for eksterne varmekilder kan brukes, men med forsiktighet, slik at lokal forbrenning ikke oppstår.

    Unngå unødig mekanisk stimulering (f.eks. rask endring av leie), som kan resultere i VF.

    Hvis pasienten vurderes å ha utilstrekkelig egenrespirasjon eller ved behov for sikring av luftveiene, er varsom endotrakeal intubasjon av kvalifisert personell å anbefale [4].

    Intravenøse medikamenter bør brukes med forsiktighet ved alvorlig og moderat hypotermi [1]. Tilførsel av intravenøse væsker vil i regelen medføre aktiv indre kjøling, selv når iv-posen tas fra varmeskap i ambulansen, og bør ikke prioriteres prehospitalt.

    Ved tvil om hvorvidt pasienten har puls, startes HLR med forhold mellom kompresjoner og ventilasjon som ved normotermi (15 : 2 ved AHLR). Ved påvist VF ved kjernetemperatur  < 30 °C kan opptil 3 forsøk på elektrokonvertering gjøres. Ved persisterende VF eller asystole fortsettes AHLR uavbrutt under transport til senter med mulighet for ekstrakorporeal revarming (konvensjonell hjerte-lungemaskin eller ECMO), se også Samhandling nedenfor. Hvis barnet har passert puberteten kan man vurdere å anvende mekanisk hjertekompresjonsmaskin under transport.

    Intrahospitalt

    Hvis sirkulasjonen oppfattes å være stabil og adekvat, bør aktiv ekstern revarming iverksettes. I praksis bør man benytte varmluftsteppe (f.eks av typen ”Bair Hugger”), som er en velprøvd og velkjent metode ved alle norske akuttsykehus. Hele kroppen, inklusive ekstremiteter, varmes opp med høyest mulig effekt. Vær på vakt mot lokale brannskader i dårlig sirkulert vev.  Pga plasmatap forårsaket av hypotermien bør ca 30 ml/kg varm fysiologisk intravenøs væske (f.eks Ringer-acetat) gis under revarmingen. Såkalt fysiologisk NaCl vil forverre en allerede eksisterende metabolsk acidose [4].

    Hypoterme pasienter som oppfattes å ha ikke adekvat sirkulasjon (sirkulasjonsstans eller gjentatte episoder med VF) gis AHLR. Hvis s-kalium < 12 mmol/L må det snarest mulig etableres ekstrakorporeal revarming. Alvorlig acidose i seg selv er ikke vist å ha prognostisk verdi. Ved s-kalium ≥ 12 mmol/L bør man vurdere å avslutte resusciteringen [4].

    Posthypoterm behandling

    Hvis det fortsatt er asystole etter at kjernetemperaturen er nådd > 32 °C under ekstrakorporeal revarming, bør videre resuscitering avsluttes [4]. Etter revarming må pasienten behandles i en intensivavdeling til pasienten trygt kan vekkes. Av og til kan det oppstå problem med lungeødem og alvorlig hypoksi etter revarming. Vanligvis kan lungesvikten behandles med ulike teknikker for overtrykksventilasjon, men ECMO kan fra tid til annen være aktuelt. Om pasienten etter vellykket revarming til moderat hypotermi skal behandles etter protokoll for terapeutisk hypotermi ved 32–34 °C, er det delte meninger om. Uansett må feber unngås, og sannsynligvis bør pasientens temperatur ikke overskride 35–36 °C de første 2 – 3 døgn etter ekstrakorporeal revarming. Intracerebralt ødem / skade er en viktig dødsårsak hos barn som overlever revarming. For å overvåke utvikling av intracerebralt trykk (ICP) bør en vurdere å anlegge intracerebral trykkmåling ila de første 24 timene etter traumet. Dersom ICP er forhøyet, bør vekking utsettes til trykket normaliseres.

    Samhandling

    Alle norske akuttsykehus bør kunne utføre aktiv ekstern revarming ved stabil sirkulasjon hos barn utsatt for aksidentell hypotermi.

    Transport av barn med hypoterm sirkulasjonsstans direkte til hjertekirurgisk senter

    Barn med hypoterm sirkulasjonsstans bør fraktes direkte fra åstedet til nærmeste hjertekirurgiske senter under pågående AHLR. Om dette er mulig, vil avhenge av tilgjengelige prehospitale helseressurser og logistiske forhold.

    Hvis pasienten befinner seg på sykehus uten mulighet for ekstrakorporeal revarming, og har s-kalium < 12 mmol/L, bør pasienten flyttes under pågående AHLR til hjertekirurgisk senter, framfor å forsøke andre former for aktiv intern oppvarming (peritoneal eller pleural gjennomskylling av varme væsker, intravasale katetere, dialysekretser etc), som i liten grad er utprøvd og har begrenset dokumentert effekt [4]. Hvis transport til hjertekirurgisk senter ikke er mulig, har dog pleural gjennomskylling med varm væske under kontinuert AHLR ført til overlevelse [4].

    Det er helt avgjørende at AMK-personale ved lokale og regionale AMK-sentraler og alle leger ved landets luftambulansebaser er kjent med hvor ekstrakorporeal revarming kan tilbys. I Sør-Norge tilbys ekstrakorporeal revarming til barn ved St. Olavs hospital, Haukeland sykehus og Rikshospitalet. Endelig bestemmelsessted må så raskt som mulig avklares mellom en av disse institusjonene og det helsepersonell som resusciterer pasienten. I Nord-Norge, inkludert Svalbard, vil alle barn med hypoterm sirkulasjonsstans kunne tas imot ved UNN Tromsø.

    Litteratur  

    1. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas EJ et al: Part 12: Cardiac Arrest in Special Situations. Circulation 2010, 122: S829–S861
    2. Tipton MJ, Golden FS: A proposed decision-making guide for the search, rescue and resuscitation of submersion (head under) victims based on expert opinion. Resuscitation 2011, 82: 819–824
    3. Wanscher M, Agersnap L, Ravn J, Yndgaard S, Nielsen JF, Danielsen ER et al: Outcome of accidental hypothermia with or without circulatory arrest: Experience from the Danish Præstø Fjord boating accident. Resuscitation 2012, 83: 1078–1084
    4. Brown DJA, Brugger H, Boyd J, Paal P: Accidental Hypothermia. N Eng J Med 2012, 367: 1930–1938
    (/pediatriveiledere?key=153115&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6507&menuitemkeylev3=6533)