Akutte forstyrrelser i kalsiumbalansen

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Robert Bjerknes, Jørgen Knudtzon og Trond Markestad
    • Revidert 2006: Robert Bjerknes og Trond Markestad
    • Revidert 2012: Robert Bjerknes, Trond Markestad, Hallvard Reigstad og Pétur B. Júlíusson

    Revidert 2012

    Hyperkalsemi

    Se også kapitlene Kalsiumstoffskiftet generelt , Hypokalsemi og rakitt  og Hyperkalsemi   i Generell veileder i pediatri.

    Bakgrunn

    Definisjon hyperkalsemi: S-Ca > 2,70 mmol/l (ionisert Ca > 1,40 mmol/l). I tidlig spedbarnsalder S-Ca > 2,90 mmol/l hos morsmelksernærte.

    Etiologi og patofysiologi

    • Hyperparathyreoidisme (høy PTH): Primær hyperparathyreoidisme kan forårsakes av adenom eller være ledd i multippel endokrin neoplasi (type 1 og 2A). Ved benign familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi foreligger heterozygot inaktiverende mutasjon i genet for kalsiumsensor-reseptoren ( CaSR ) som bl.a. regulerer sekresjonen av PTH, slik at S-Ca er innstilt på et høyere nivå enn normalt. Den homozygote formen gir alvorlig hyperkalsemi og betegnes tradisjonelt som neonatal primær hyperparathyreoidisme.
    • Andre (lav PTH): Vitamin D-intoksikasjon, idiopatisk infantil hyperkalsemi (Williams syndrom), subkutan fettvevsnekrose hos nyfødte, granulomatøs sykdom, hypofosfatasi, fosfatmangel, cancer med skjelettmetastaser, langvarig bruk av thiazider og immobilisering.

    Symptomer og funn

    Anoreksi, matingsproblemer, obstipasjon, polyuri, oppkast, muskelsvakhet, økt trettbarhet og adferdsforstyrrelser. Hos spedbarn og småbarn kan moderat hyperkalsemi (S-Ca < 3,20 mmol/l) være asymptomatisk.

    Hyperkalsemisk krise (sees gjerne ved S-Ca > 3,75 mmol/l) er en livstruende tilstand med dehydrering, nyreaffeksjon, elektrolyttforstyrrelser med fare for hjertearrytmier og koma.

    Diagnostikk og utredning

    Blodprøver: S-Ca og S-albumin (ev. ionisert-Ca), S-P, S-kreatinin, vitamin D-status (25-OHD og 1,25(OH) 2 D), PTH, eventuelt genetiske prøver.

    Urinprøve: Ca og kreatinin (til utregning av kalsium/kreatinin ratio, normalt < 0,7 mmol/mmol).

    Røntgen-us. av rørknokler: Kan påvise demineralisering ved hyperparathyreoidisme, mens osteosklerose kan finnes ved vitamin D-intoksikasjon.

    Ultralyd av nyrer og urinveier: Vil evt. påvise nefrokalsinose og nyrestein. Høy PTH, assosiert med lavt S-P og økt U-Ca, finnes ved primær hyperparathyreoidisme. Ved persisterende hyperkalsemi vil supprimert PTH indikere vitamin D-intoksikasjon eller en av de andre tilstandene som er listet opp over.

    Behandling og oppfølging

    Behandlingen tilpasses hyperkalsemiens alvorlighetsgrad og årsak, men pasienter som har S-Ca > 3,5 mmol/L skal behandles umiddelbart, uavhengig av symptombilde. Generelt må inntaket av kalsium reduseres og vitamin D tilskudd seponeres.

    Akutt symptomgivende hyperkalsemi

    • Korriger dehydrering (NaCl 9 mg/ml) og elektrolyttforstyrrelser.
    • Furosemid 0,5 mg/kg iv x 2 gis etter korreksjon av dehydreringen.
    • Kalsitonin (Miacalcic ® ) 5–10 E/kg gis som infusjon over minst 6 timer ved alvorlig hyperkalsemi. Kan gjentas en gang per døgn de første døgn.

    Bisfosfonatinfusjon (f.eks. pamidronat 0,5–1,0 mg/kg gitt som en enkelt infusjon over 4–6 timer). Effekt vanligvis innen ½ – 2 døgn. Kan det bli nødvendig å gjenta infusjonen. Spesielt indisert med bisfosfonater ved uttalt skjelettmobilisering, f.eks. ved malignitet og metastaser.

    • Prednisolon 0,5–1 mg/kg po x 2 opp til maksimalt 40–60 mg/døgn. Prednisolon har oftest liten effekt ved hyperparathyreoidisme, men god effekt ved en del lymfomer og granulomatøse tilstander med vitamin D-avhengig hyperkalsemi.
    • Ved livstruende hyperkalsemi kan hemodialyse forsøkes.

    Hyperparathyreoidisme: Primær hyperparathyreoidisme behandles med parathyreoidektomi og heterotop autotransplantasjon av kjertelvev i underarmen. I påvente av slik behandling kan evt. kalsiomimetica (cinacalcet) forsøkes hos eldre barn og unge.

    Benign familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi: Denne tilstanden skal ikke behandles.

    Litteratur og referanser

    1. Brook CGD, Clayton P, Brown R (eds). Clinical Paediatric Endocrinology. 6th ed. Blackwell Science, Oxford, 2009.
    2. Butler G, Kirk J. Paediatric Endocrinology and Diabetes. Oxford University Press: Oxford, 2011.
    3. Davies JH, Shaw N. Investigation and management of hypercalcaemia in children. Arch Dis Child 2012;97:533–8.
    4. www.uptodate.com . Søkeord: “Etiology of hypercalcemia” og “Treatment of hypercalcemia”.

    Hypokalsemi

    Se kapitlene   Kalsiumstoffskiftet generelt Hypokalsemi og rakitt  og   Hyperkalsemi  i Generell veileder i pediatri.

    Bakgrunn

    Definisjon hypokalsemi

    I nyfødtperioden: Første 48 timer: Ionisert Ca <1,0 mmol/l; etter 48 timer: <1,1 mmol/l. Etter nyfødtperioden: S-Ca < 2,15 mmol/l (ionisert Ca < 1,15 mmol/l).

    Etiologi og patofysiologi

    • Vitamin D-relatert hypokalsemi:
      • Mangel på vitamin D: Feilernæring, mangel på sollys, malabsorbsjon og leversykdom. Gir i spedbarnsalder hypokalsemi alene, mens rakitt utvikles ved langvarig vitamin D-mangel.
      • Feil i vitamin D-metabolismen: Medfødt eller sekundært til nyresvikt. Gir rakittutvikling.
    • PTH-relatert hypokalsemi:
      • Hypoparathyreoidisme: PTH-mangel forekommer isolert eller sammen med andre endokrine utfall. Spesielle tilstander er autoimmun hypoparathyreoidisme (vanligvis familiær og assosiert med polyglandulær endokrinopati type I), DiGeorge syndrom, hypomagnesemi (nedsatt utskillelse av PTH og nedsatt vevsrespons på hormonet), samt neonatal hypokalsemi.
      • Pseudohypoparathyreoidisme: PTH resistens (flere typer).
      • Kalsiumsensorreseptor-defekt med aktiverende CaSR mutasjon: S-Ca er innstilt på et lavere nivå enn normalt. PTH utskilles ikke ved S-Ca som normalt gir PTH-respons.
    • Andre:
      • Hyperfosfatemi, akutt pankreatitt, alkalose og langvarig bruk av høye doser furosemid.

    Symptomer og funn

    Avhengige av alder, grad av hypokalsemi og hvor raskt den har utviklet seg. Ved akutt hypokalsemi opptrer irritabilitet, tremor, hjertearytmier, tetani og kramper. Ved langvarig hypokalsemi utvikles rakitt, og det kan oppstå frakturer. Hos nyfødte kan symptomene variere fra irritabilitet og kramper til apnoeanfall, slapphet og ernæringsvansker.

    Diagnostikk og utredning

    S-Ca og S-albumin (ev. ionisert-Ca), S-P, S-Mg, syre-base status, S-kreatinin, S-ALP, vitamin D-status (25-OHD og 1,25(OH) 2 D), PTH, U-Ca/U-kreatinin ratio, samt rtg. håndrot ved mistanke om rakitt. Hypokalsemi hos syke nyfødte og premature trenger vanligvis ikke nærmere utredning. Etter neonatalperioden vil kombinasjon av hypokalsemi og lav eller normal S-P peke i retning av vitamin D-mangel og rakitt. Ved normal nyrefunksjon og S-Mg vil kombinasjonen av hypokalsemi og hyperfosfatemi indikere hypoparathyreoidisme eller PTH-resistens.  

    Behandling og oppfølging

    Må tilpasses alvorlighetsgraden og grunntilstanden

    Tetani eller kramper

    Akuttbehandling: Kalsiumglukonat (10% løsning = 0,23 mmol/ml = 9 mg/ml) 1–2 ml/kg inntil maksimalt 10 ml gis iv over 10 min; kan gjentas hver 6.–8. time. OBS. Kontinuerlig overvåkning på kardioskop! Meget vevsirriterende; unngå subkutan lekkasje!

    Vedlikeholdsbehandling etter akuttbehandling: I neonatalperioden gis kalsiumglukonat 0,23 mmol/ml, 0,5–1 ml/kg x 4 eller 2–4 ml/kg/døgn som kontinuerlig infusjon. Kalsiumglukonat 0,23 mmol/ml kan også gis enteralt i tilsvarende oppdelte doser.

    Større barn gis peroralt kalsium tilsvarende 1 g = 25 mmol elementært kalsium daglig, f.eks. to brusetabletter Calcium Sandoz ® (1 brusetablett = 500 mg = 12,5 mmol kalsium).

    Vitamin D-mangel rakitt

    Etablert vitamin D mangel rakitt krever ekstra vitamin D tilskudd over lengre tid for å få  full tilheling. Det finnes flere måte å behandle rakitt:

    Alternativ 1: Gi 25 vitamin D dråper (= 50 mikrogram vitamin D) daglig i 4 uker. Gi deretter 10 dråper (20 mikrogram) daglig inntil full tilheling.

    Alternativ 2 (støt-terapi): Start med en stor dose på 3750 mikrogram vitamin D (tilsvarer 5 kapsler AFI D2 forte ® eller 5 ml ergokalsiferol 30.000 E/ml – fås fra Ullevål apotek). Gi deretter 10 dråper (20 mikrogram) daglig inntil full tilheling. Dette alternativet kan være et godt valg ved mistanke om dårlig etterlevelse av anbefalt behandling.

    De første 4 ukene gis oralt kalsiumtilskudd svarende til 1 g elementært kalsium (30–75 mg/kg/dag, fordelt på 2 eller 3 doser) daglig i tillegg til vitamin D.

    Oppfølging og kontroll: 4 uker etter oppstart behandling kontrolleres S-Ca, S-P, S-ALP. Disse prøvene gjentas også 8–12 uker oppstart behandling. En tar på denne kontrollen samtidig rtg håndrot for å utelukke at det fortsatt er tegn på aktiv rakitt.

    NB! Ved behandlingsstart kan S-Ca falle pga. raskt opptak i ben (”hungry bone syndrome”). Hvis S-Ca er lav i utgangspunktet, bør barnet derfor observeres i sykehus under overvåkning av S-Ca 2–4 ggr daglig inntil det ikke faller ytterligere.

    Hypoparathyreoidisme og pseudohypoparathyreoidisme

    Disse tilstandene behandles med 1a-OH vitamin D3 (Etalpha ® ) i dose 25–50 nanogram/kg x 1) eller 1,25–(OH) 2 vitamin D3 (Rocatrol ® ) 15–30 nanogram/kg/dag po fordelt på 2 eller 3 doser (kortere halveringstid en Etalpha ® ). De første 1–2 uker trengs gjerne per oralt kalsiumtilskudd svarende til 0,5–1 g elementært kalsium daglig. For retningslinjer for vedlikeholdsbehandling, inkludert oppfølging for å unngå hyperkalsiuri og nefrokalsinose, se referansene under.

    Hypomagnesemi (Mg < 0,7 mmol/l).

    Magnesiumsulfat ® infusjonskonsentrat (1 mmol/ml) fortynnes med glukose 50 mg/ml eller NaCl 9 mg/ml til en konsentrasjon på 0,1 mmol/ml.

    Dosering: 0,2–0,4 mmol/kg (2–4 ml/kg), maks. 4 mmol, gis som infusjon over 10–20 minutter. Man bruker høyeste dose i nyfødtperioden (0,4 mmol/kg), senere lavere dose (0,2 mmol/kg). Ved alvorlig hypomagnesemi kan dosen kan gjentas etter 6–12 timer.

    Litteratur og referanser

    1. Brook CGD, Clayton P, Brown R (eds). Clinical Paediatric Endocrinology. 6th ed. Blackwell Science, Oxford, 2009.
    2. Shaw N. A practical approach to hypocalcemia in children. I: Allgrove J, Shaw NJ (red): Calcium and Bone Disorders in Children and Adolescents. Endocr Dev. Basel, Karger, 2009, vol 16, s. 73–92.
    3. Butler G, Kirk J. Paediatric Endocrinology and Diabetes. Oxford University Press: Oxford, 2011.
    4. Singh J, Moghal N, Pearce SH, Cheetham T. The investigation of hypocalcaemia and rickets. Arch Dis Child 2003;88:403–7.
    5. BNF for children. 2011. http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=http://www.medicinescomplete.com/mc/bnfc/current/  
    6. www.uptodate.com . Søkeord: “Overview of rickets in children” og “ “Etiology and treatment of calcipenic rickets in children”.
    (/pediatriveiledere?key=148912&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6508)