Diabetisk ketoacidose (DKA)

Innhold på siden

    • Versjon 1998: Hans-Jacob Bangstad, Ola Tallerås, Kjell Stensvold og Ole-Georg Vinorum
    • Revidert 2007: Hans-Jacob Bangstad, Ola Tallerås, Kjell Stensvold, Ole-Georg Vinorum og Thore Henrichsen
    • Revidert 2017: Hans-Jacob Bangstad, Thore Henrichsen, Kristin Hodnekvam og Anders Morken

    Bakgrunn

    Diabetisk ketoacidose skyldes en absolutt eller relativ insulinmangel kombinert med væsketap (glukosuri/ketonuri) og motreguleringsmekanismer (økt glukoneogenese, økt glykogenolyse og økt lipolyse). Utløsende årsaker er nyoppdaget diabetes eller utilstrekkelig insulintilførsel ved kjent diabetes (infeksjoner, uteglemte injeksjoner, nål som har glidd ut eller hull på slangen ved pumpebruk). DKA forekommer i Norge hos ca 20 % av barn med nyoppdaget diabetes og hos ca 5 % av barn per år med kjent diabetes.

    Biokjemiske kriterier for diagnosen DKA

    • S-glukose > 11 mmol/l
    • pH < 7,30 eller bikarbonat < 15 mmol/l
    • Ketonemi og ketonuri

    Alvorlighetsgrad av DKA vurderes ut i fra blodgass

    • Mild DKA: pH 7,20–7,29 eller bikarbonat 10–14 mmol/l
    • Moderat DKA: pH 7,10–7,19 eller bikarbonat 5–9 mmol/l
    • Alvorlig DKA: pH < 7,10 eller bikarbonat < 5 mmol/l

    Avklaringer

    • Dette avsnittet gjelder barn med DKA som er dehydrert (> 5 %) og klinisk påvirket (+/- brekninger og/eller sløret bevissthet). Barn med mild DKA (pH 7,20 – 7,29 uten brekninger) kan evt. behandles med p.o. væske og direkte virkende s.c. insulin. Gi initialt 0,1E/kg (0,05 E/kg dersom < 5 år), deretter 0,1 E/kg (evt. 0,05 E/kg) hver 1–2 time inntil s-glukose er rundt 15 mmol/l.  Se kapittel om Nyoppdaget diabetes.
    • Dette avsnittet gjelder ikke ved hyperglykemisk hyperosmolart syndrom/hyperosmolart nonketotisk koma forenlig med type 2 diabetes/ insulinresistens (s-glukose > 33 mmol/l,  pH > 7,30, bikarbonat > 15 mmol/l, mild ketonuri, s-osmolalitet > 320, evt. stupor/coma). For slike tilfeller se spesial litteratur, kontakt evt. indremedisiner/endokrinolog.

    Symptomer og funn

    Typiske funn ved DKA er tørste, magesmerter, kvalme, oppkast, takypné, Kussmaul respirasjon (dyp hyperventilasjon), acetonlukt, sløret bevissthet, dehydrering, lavt blodtrykk/hurtig puls. Ved bruk av insulinpumpe kan utviklingen av DKA være relativt rask og noe atypisk (”influensalignende” plager). Blodprøver viser hyperglykemi, metabolsk acidose (lav pH og negativ BE), lav pCO2, høy kreatinin og urea. S-kalium er oftest forhøyet, men kan være normal eller lav. I urinen finner man ketoner og glukose.

    Differensialdiagnoser: Gastroenteritt med metabolsk acidose, akutt abdomen, salicylatforgiftning, akutt nyresvikt.

    Diagnostikk og utredning

    Primær utredning ved innkomst

    • Klinisk vurdering, aktuell vekt (for dosering av væske/insulin), vurder spesielt dehydreringsgrad (se kapittel om Sjokk og alvorlig dehydrering) og bevissthetsnivå (Glasgow coma scale – GCS)
    • Blodprøver: Blodsukker, ketoner (strimmel), elektrolytter, blodgass, kreatinin, urea, osmolalitet, hematologiske prøver. Blodkultur ved mistanke om infeksjon.
    • Urin: Ta ketoner i urin hvis ikke mulig med blodstrimmel. Legg blærekateter ved sirkulatorisk ustabil/bevisstløs pasient.
    • EKG: Tas med tanke på T-bølge ved kaliumforstyrrelser og før s-K svar foreligger.
    • Legg evt. arteriekran eller ekstra iv tilgang for blodprøvetaking i tillegg til en iv tilgang for væske-/insulinbehandling

    Monitorering hver time (inntil avklart situasjon og stabile verdier)

    • Bevissthetsnivå (GCS) og vitale parameter
    • Blodsukker, blodgass
    • Kontinuerlig overvåking med scop og fastvakt (ved behov).

    Andre blodprøver (Na, K, kreatinin, urea, kalsium, fosfat) tas regelmessig og minst 2–4 ganger første døgnet etter innleggelse.

    Potensielle komplikasjoner

    • Inadekvat rehydrering/overhydrering, hypoglykemi, hypokalemi, hyperkloremisk acidose, hjerneødem

    Behandling  og oppfølging

    Mål: Korrigere dehydrering, avslutte den katabole tilstanden/stoppe lipolysen ved å tilføre insulin, dermed senke s-glukosen langsomt og unngå komplikasjoner. Behandlingsavsnittet er delt opp i underdeler gjensidig avhengige av hverandre; se på alle faktorene samtidig.

    Væske

    1. Ved sirkulatorisk sjokk skal man reetablere sirkulasjon med NaCl 9 mg/ml: Gi 20 ml/kg som væskestøt.
    2. Hvis pasienten ikke er i sjokk startes initial rehydrering med NaCl 9 mg/ml: Gi 10–(20) ml/kg/time over 2 timer. Den initiale rehydreringen gir alltid et markert fall i s-glukose. 
    3. Beregn deficit. Husk at dersom pasienten har hatt symptomer over tid (spesielt ved nyoppdaget diabetes) vil man ofte overestimere grad av væsketap. Følgende tommelfingerregler kan brukes for beregning av dehydreringsgrad/deficit: 
      Moderat DKA: 5–7 % dehydrert (50–70 ml/kg)
      Alvorlig DKA: 8–10 % dehydrert (80–100 ml/kg)
    4. Beregn væskevedlikeholdsbehov per døgn etter vanlig formel, se kapittel om Sjokk og alvorlig dehydrering
    5. Start den videre rehydrering over 48 timer (inkluderer all væske som gis, dvs. også drikke). Gi maksimalt    1,5–2 x vanlig vedlikeholdsbehov per 24 timer for alder og vekt

    Eksempel – vekt 30 kg og antatt 7 % dehydrert (deficit):

    1. Initial rehydrering 10 ml/kg/time i 2 timer = 600 ml
    2. Antatt deficit = 2100 ml
    3. Vedlikeholdsbehov per døgn = 1700 ml

    Iv per time etter de 2 første timene:
    [II – I] + 2 x III = [2100 ml - 600 ml] + 2 x 1700 ml = 4900 fordelt på 48 timer = 102 ml/time.

    Man starter rehydreringen med NaCl 9 mg/ml, men når s-glukose har falt til ca 15 mmol/l endrer man infusjonsbehandling til 2 separate løsninger som initialt går med samme hastighet (utgjør til sammen den hastigheten i ml/time som er beregnet over)

    1. Glukose 100 mg/ml (blir i praksis glukose 50 mg/ml når samme hastighet som NaCl)
    2. NaCl 9 mg/ml (blir i praksis NaCl 4,5 mg/ml når samme hastighet som glukose)

    Bruk y-kobling (treveiskran) slik at de to separate dryppene (NaCl og glukose) kan justeres uavhengig av hverandre, men husk totalregnskapet. Peroral væske skal være minimalt de første 12 timene, og mengden skal hele tiden inkluderes i væskeregnskapet.

    NB. Målt s-Na skal stige mens s-glukose faller! Manglende stigning av s-Na er en risikofaktor for hjerneødem. Hvis manglende stigning i s-Na når s-glukosen faller skal Na-tilskuddet økes (tilsett f.eks 20–40 mmol ekstra NaCl per liter i infusjonsposen). I tillegg bør et fall i s-osmolalitet ikke overstige 20–24 mmol/d fra det tidspunkt insulin er satt.

    Insulin

    60–90 minutter etter at rehydreringen er startet starter man med insulintilførsel. Ønsket fall i s-glukose etter insulin er startet er ikke mer enn 5 mmol/l per time.

    Direktevirkende insulin Humalog® (insulin lispro), NovoRapid® (insulin aspartat) eller Apidra® (insulin glulisin) blandes ut til 1 E/ml (eks. 1 ml à 100 E/ml i 99 ml NaCl 9 mg/ml).

    Dosering: 0,1 E/kg/time (0,05 E/kg/time hos barn < 5 år).

    Ønsket s-glukose inntil acidosen er hevet er 12–15 mmol/l.

    • Hvis s-glukose < 8 mmol/l og vedvarende acidose: Øk tilskuddet av glukose (se under).
    • Hvis s-glukose < 8 mmol/l og opphevet acidose (BE > -5): Reduser insulin til 0,05 E/kg/t.

    Hvis s-glukose faller for raskt etter den initiale rehydreringsperioden skal glukosetilførselen økes. Det anbefales da at man endrer glukoseinfusjonen til glukose 200 mg/ml (Glukose 200 mg/ml kan lages ved å blande 250 ml glukose 500 mg/ml + 750 ml glukose 100 mg/ml).

    Hvis man reduserer insulintilførselen for tidlig vil lipolysen fortsette (pga insulinmangel) og acidosen vedlikeholdes. Elektrolyttdryppet bør gå med uendret hastighet med justering av tilførsel i forhold til hvordan elektrolyttverdier endres.

    Når acidosen er hevet, kan man gå over til s.c. insulin behandling (NB i.v. insulininfusjon skal pågå i 30 min etter første s.c. injeksjon). Man går enten tilbake til pasientens ordinære behandlingsregime eller følger doseringsforslag nevnt i kapittel om Nyoppdaget diabetes.

    Kalium

    S-kalium kan være normal eller forhøyet ved diagnosetidspunkt, men kroppens kaliumlagre alltid er lave. Husk også at s-kalium faller raskt når acidosen bedres. Initial vurdering av behov for kaliumtilførsel:

    • Hvis s-Kalium er lav ved innkomst: Tilsett 20 mmol KCl/l i rehydreringsvæsken allerede i den primære rehydreringsfasen (første 2 timer).
    • Når det startes med insulin (også ved normokalemi): Tilsett alltid 40 mmol KCl i 1000 ml NaCl (rehydreringsvæsken). Når man går over til 2 separate løsninger med hhv. NaCl og glukose (s-glukose < 15 mmol/l) foreslår vi at man tilsetter 40 mmol KCl til 1000 ml NaCl 9 mg/ml og 40 mmol monokaliumfosfat (KH2PO4) til 1000 ml Glukose 100 mg/ml. På denne måten vil K-tilførselen fortsette med samme hastighet, men man får nå tilført ekstra fosfat og reduserer klortilførselen for å minske risiko for hyperkloremisk acidose.
    • Bare hvis s-Kalium er høy: Vent med kalium tilsetning til pasienten har diurese.

    Følg EKG hvis s-kalium < 3 mmol/l eller > 6 mmol/l. Flat T-bølge, lang cQT-tid og en U-bølge taler for hypokalemi. 

    Anbefalt maksimal dose av K-tilførsel er 0,5 mmol/kg/t, regn ut hva dette utgjør! Hvis fortsatt hypokalemi på tross av høy K-tilførsel kan man i stedet redusere på insulintilførselen.

    Fosfat

    S-fosfat vil alltid være lav ved DKA. Vi anbefaler at man gir fosfattilskudd med KH2PO4  når man starter med to separate infusjoner med Glukose og NaCl, se avsnitt om Kalium. Symptomatisk hypofosfatemi (slapphet, irritabilitet, myokardpåvirkning) er dog sjelden før fosfat er i området 0,3–0,4 mmol/l, og fosfatverdier vil vanligvis normaliseres raskt etter overgang til normal kost.

    Acidosekorrigering

    Kun unntaksvis nødvendig, men ved pH < 6,9 og samtidige holdepunkter for sterkt nedsatt kardial kontraktilitet og/eller perifer vasodilatasjon gis NaHCO3 1–2 mmol/kg over 1 time. Ved livstruende hyperkalemi kan bufring også gjøres. Bruk samme mengde buffer, men raskere infusjon (over 5–15 minutter etter hvor kritisk s-kaliumverdien er).

    Andre forhold og tiltak ved komplikasjoner

    Vekt måles 2 x per døgn. Pasienter skal ha kontinuerlig/tett overvåkning, enten på en intensivenhet eller tilsvarende enhet med mulighet for øyeblikkelig intervensjon.
    Vitale parametre (puls, respirasjon, BT), GCS, væske- og elektrolyttregnskap følges nøye. Vær obs. på underliggende/kompliserende infeksjon.

    Respirasjonssvikt
    Hvis pasienten trenger respiratorbehandling mens PaCO2 fortsatt er meget lav, er det uavklart om man bør styre mot normo- eller hyperventilering (PaCO 3–3,5).

    Hjerneødem
    Forekommer vanligvis, hvis det oppstår, innen de første 4–12 timer, men kan opptre før og inntil 24–48 timer etter oppstart av behandling. Symptomer og tegn: Endret bevissthetsnivå (utelukk hypoglykemi!), hodepine, bradykardi, stigende BT, hjernenerveutfall, nedsatt O2-metning. Hjerneødem kan opptre med få av de klassiske tegn, derfor er overvåking av bevissthetsnivå særlig viktig.

    Behandling

    • Hev sengens hodeende med 20 grader
    • Reduser væsketilførselen med 30 %
    • Gi Mannitol: 0,5–1 g/kg i.v. over 20 min (5 ml/kg à 150 mg/ml = 0,75 g/kg). Gjenta hvis ikke effekt etter 30–120 min. Kontakt samtidig nevrokirurgisk avdeling for videre diskusjon rundt behandling samt spørsmål om overføring
    • Ved manglende effekt av Mannitol eller reell hyponatremi skal hyperton NaCl-infusjon gis (3 %, 5–10 ml/kg over 30 minutter), se også kapittel om Sjokk og alvorlig dehydrering og Natrium og Osmolalitetsforstyrrelsar
    • Tett kontakt med nevrokirurg/anestesilege under behandling. Vurder ny Mannitol infusjon inntil 1 g/kg eller infusjon av hypertont saltvann hvis ikke bedring etter 12 timer.
    • Vurder MR/CT-caput når stabilisert (blødning, trombose, infarkt?)
    • Vurder intubasjon særlig ved hjerneødem og fallende GCS ≤ 8.

    Referanser og litteratur

    1. Wolfsdorf J, et al. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Pediatric Diabetes 2014: 10 (Suppl. 20): 154-179.  (www.ispad.org)
    2. Glaser N et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N Eng J Med 2001; 344:264–269
    3. Dunger D, et al. Predicting cerebral edema during diabetic ketoacidosis. N Eng J Med 2001;344:302–303
    4. Dunger D, Sperling et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics 2004;113:e133–40
    5. Edge J. et al. The UK prospective study of cerebral oedema complicating diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child 2005; 90 supplement 11: A2–A3.
    6. Tasker RC et al. Hyperventilation in severe diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med 2005. Vol 6; No 4; 405–411
    7. Berg A, et. al. Væskebehandling og risiko for hjerneødem hos barn med diabetisk ketoacidose. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 2932–5.
    (https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?key=150327&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6508)