Diabetes, nyoppdaget

Innhold på siden

    • Publisert 1998: Knut Dahl-Jørgensen
    • Revidert 2006: Knut Dahl-Jørgensen
    • Revidert 2013: Knut Dahl-Jørgensen, Hans Jakob Bangstad og Heiko Bratke

    Revidert 2013

    Se også kapittel om Diabetes mellitus i Veileder i generell pediatri 

    Bakgrunn

    Diabetes mellitus type 1 skyldes insulinmangel. Type 2-diabetes, MODY og neonatal diabetes er meget sjelden i barnealderen, er vanligvis ikke forbundet med akutt sykdom og faller utenfor Akuttveilederens tema.
    Etiologien til type 1 diabetes er ukjent. Pasienten har en arvelig disposisjon for diabetes. Muligens kan miljøfaktorer utløse en autoimmun prosess som fører til «insulitis» i pankreas og ødeleggelse av de insulinproduserende beta-cellene. I prediabetesperioden kan man påvise autoantistoffer i blodet.

    Symptomer og funn

    Økt vannlating og tørste, evt. sekundær enurese. Vekttap, slapphet, oppkast, magesmerter og gradvis nedsatt allmenntilstand. Dehydrering, Kussmaul respirasjon, acetonlukt, sløret bevissthet, lavt blodtrykk/hurtig puls ses ved diabetisk ketoacidose (se kapittel om Diabetisk ketoacidose).
    Hos barn under to år kan symptomene være vanskeligere å oppdage slik at barna kan bli innlagt i sykehus med infeksjon, magesmerter, oppkast, diaré eller bare redusert allmenntilstand.

    Diagnostikk og utredning

    Diagnosen er oftest åpenbar ved høyt blodsukker og samtidige symptomer som beskrevet over. HbA1c > 6,5% målt i godkjent laboratorium er innført som diagnostisk kriterium i Norge. Ved tvil (oftest type 2 eller MODY-diabetes): per oral glukosebelastning (1,75 g glukose/kg kroppsvekt, 25 % løsning, maks. 75 g, gitt over 5 min. P-glukose ved tid 0 og 2 t (tab 1).

    Diabetes

    Venøst

    Kapillært fullblod

    Faste   (> 8 t)≥ 7,0≥ 6,1
    120 min peroral glukosebelastning≥ 11,1≥ 11,1
    tilfeldig målt i kombinasjon med symptomer≥ 11,1 

    Nedsatt glukosetoleranse

    120 min peroral glukosebelastning≥ 7,8 og < 11,1≥ 7,8 og < 11,1

    Tab 1: Diagnostiske kriterier (5), bs verdier i [mmol/l]

    Differensialdiagnoser

    Økt tørste pga varme, diabetes insipidus, psykogen polydipsi. Dehydrering av andre årsaker. Renal glukosuri.

    Utredning

    Blod: blodglukose, syre-base status, ketoner, elektrolytter. HbA1c.

    Urin: glukose og ketoner, kontrolleres til normalisering

    Prøver som tas dagen etter mottak ved oppmelding til «Nasjonalt medisinsk kvalitetsregister for barne-og ungdomsdiabetes»:

    Behandling og oppfølgning

    Innleggelse barneavdeling som øyeblikkelig hjelp uansett klinisk tilstand. Ca. 1–2 ukers langt sykehusopphold. Mor og far fritas fra arbeid etter § 9.11(pleiepenger) eller 9.13 (opplæringspenger). Hvis god allmenntilstand (og ingen ketoacidose, se kapittel om Diabetisk ketoacidose); umiddelbart oppstart med insulin subkutant og kostopplegg. Insulinbehandling: se nedenfor.

    Etter initial behandlingsoppstart er den viktigste oppgaven å gi støtte og opplæring til barnet/ungdommen og resten av familien, slik at de blir eksperter på sitt barns sykdom. Måten familien blir møtt på i starten er viktig for det videre samarbeidet og for pasientens akseptans av sykdommen (”Diagnosen er sikker, dere har ikke gjort noe feil som utløste sykdommen, diabetes kan behandles veldig godt”).

    Initial insulinbehandling

    Insulinbehov for prepubertale barn er 0,7–1,0 E/kg/døgn og for eldre barn 1–2 E/kg/døgn, fordelt på 6–8 doser. Vær forsiktig med første dosen, da man kan få et betydelig fall i blodglukose. Spesielt små barn er ofte følsomme for insulin og første dose bør anslagsvis være 0,05 E/kg. Ofte brukes hurtigvirkende s.c. hver 3.–4. time det første døgnet (til ketonurien er borte). Husk å måle blodsukker også om natten, og dekk natten med en dose langsomtvirkende insulin eller hyppige doser hurtigvirkende insulin.

    • Nye hurtigvirkende insulinanaloger har maks. effekt etter 1–3 timer og liten effekt etter 4–5 timer, og bør foretrekkes. Vanlig hurtigvirkende insulin har maks. effekt etter 2–4 timer og liten effekt etter 5–8 timer. Analogene settes helst 10–15 min før måltidet, men kan settes like inntil måltidet, evt. like etter at man har spist (og vet karbohydratmengden).
    • Langsomtvirkende insulin legges til, når en føler situasjonen er stabil og en har oversikt over insulinvirkningen. Ofte vil det være i løpet av første døgnet. Vanlige doser er 30–50 % av antatt døgndose, med en mindre andel om morgen og en større andel om kvelden. De nye langsomtvirkende insulin-analogene vil være å foretrekke, og ofte vil man raskt skifte til en slik behandling. Analogene er godkjent for refusjon ved svingende blodsukker og følinger, hvilket nesten alltid er tilfellet hos barn og ungdom.

    Ved oppstart med langsomtvirkende insulin bør man vurdere overgang til det insulinregimet som passer best til den aktuelle familien. Spør grundig om hvordan barnet/ungdommens dagsplan er på «en vanlig dag» mht. antall måltider, størrelse og følg dette i avdelingen om mulig. I avdelingen måles blodglukose før hvert måltid, 1½–2 timer etter, kl 00 og 03 om natten med en hurtigmåler. Svarene føres inn i et oversiktlig skjema (se eks. under) for blodglukose, insulindoser, måltider og aktiviteter. På denne måten finner en rett dosering ift mat, aktivitet og utgangsblodsukker:

    Mat/gram KHICRInsulin til matKl. Bl.sKorr.TotaldoseGitt klMerknader
    Langtidsvirkende morgen:3  
    Frokost: 30g KH2607:006 0607:00 
    Frokost
       08:308    
    Lunch: 20g KH1210:3011 + 1310:30 
    Lunch
       12:007    
     Osv...       trening

     

    BSKorreksjon
    < 2,5- 1,0
    2,6–5- 0,5
    5,1–7,4 
    7,5–10+ 0,5
    10,1–12+ 1,0
    12,1–14+ 1,5

     

    • Hos pasienter/familier som aksepterer blodglukosemåling og insulininjeksjon på skole/barnehage, bruker en injeksjoner til hvert måltid, 4–6 daglige s.c. injeksjoner. Det vanligste behandlingsopplegget er hurtigvirkende til hvert måltid og langsomtvirkende morgen og kveld, ev. bare kveld. Det er essensielt at familien får opplæring i å vurdere matens karbohydratinnhold, effekt av forskjellige typer mat, og fysisk aktivitet. Insulinfølsomheten kan variere betydelig gjennom dagen; ofte høyest behov til frokost, mindre til lunsj og middag, og litt høyere om kvelden (f.eks. 2 E/10g karbohydrater (KH) til frokost, 1E/10g KH til lunsj, 0,8E/10g KH til middag og1E/10g KH til kvelds. Man finner det individuelle behovet ved å måle blodsukker før og 1,5 timer etter maten. Insulin-/karbohydratmengde (IK, insulin-karbohydrat-ratio) justeres til en får verdier postprandialt som ligger litt høyere enn preprandialt, men i ønsket området mellom 6–10 mmol/l. Systemet tillater at pasienten spiser variert og raskt kommer fort videre med dosejusteringen. Dosene tilpasses også dosene til blodsukkeret med et enkelt korrigeringsskjema (f.eks. 1 E ekstra ved bs >10, 1,5 E ekstra ved bs > 12, etc.), eller med en individuell korreksjonsdose, som beregnes etter pasientens insulinfølsomhet (IF). Insulin-følsomheten angir hvor mange mmol/l blodsukkeret senkes av 1 E insulin (f.eks. 3,5 mmol/l/E insulin). 
    • Kun unntaksvis, når det er vanskelig å etablere system for insulin-injeksjoner i barnehage/skole brukes 3 daglige s.c. injeksjoner. Blanding av hurtigvirkende og langsomtvirkende før frokost, hurtig før middag og langsomt-virkende ved sengetid, ev. blanding før kveldsmat.
    • Insulinpumpe: Forutsetter at avdelingen har erfaring i pumpebruk og kan gi god opplæring og oppfølgning. Egner seg særlig godt i aldersgruppen 0–5 år. Noen avdelinger bruker dette hos de fleste pasientene allerede fra første dag 35–50 % av døgndosen gis som kontinuerlig subkutan basalinfusjon (2) , resten fordeles til måltidene basert på matinntak og fysisk aktivitet, evt. med korreksjoner for målte blodsukkerverdier.

    Målsetningen for akuttbehandlingen

    Gjenopprette metabolsk balanse. Unngå insulinsjokk og alvorlige følinger, samtidig som behandlingen må være akseptabel for pasienten og familien, og ikke hindre pasienten fra å delta i normale aktiviteter. Realistisk mål for blodsukker 4–7 mmol/l før måltid og under 10 mmol/l etter måltid.

    Opplæring av pasient og familien

    Insulinbehandlingen ledsages av en målrettet formidling av kunnskap om alle sider ved diabetes. Pasienten og familien må læres opp til selv å foreta kloke valg om insulindoser. Avdelingen må ha et strukturert opplæringsprogram og et tverrfaglig diabetesteam bestående av barnelege, diabetessykepleier, ernæringsfysiolog, sosionom og psykolog. Disse fordeler og forestår undervisningen. Undervisningens intensitet og omfang må tilpasses familiens mottakelighet, kulturelle bakgrunn og pasientens alder og modenhet. Man må gi omsorg og diskutere de psykologiske aspekter ved å ha fått en kronisk sykdom. En god lærebok som oppslagsverk for familien anbefales (3).

    For videre informasjon se generell veileder, kapittel om Diabetes mellitus.

    Referanser og Litteratur

    1. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009. Utgitt av International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD). Pediatric Diabetes 2009 (Suppl 12). www.ispad.org.
    2. Bachran R et al. Basal Rates and Circadian Profiles in Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII) Differ for Preschool Children, Prepubertal Children, Adolescents and Young Adults. Pediatric Diabetes 2011; 13: 1–5
    3. Hanås R. Bli ekspert på din egen diabetes. Type 1-diabetes hos barn, ungdom og unge voksne. 3. utgave. Cappelen Damm Akademisk, Oslo 2011.
    4. Dahl-Jørgensen K, Grønnerud TL, Saksegaard K: Karbohydrater og Insulin – tilpass insulin til maten du spiser. Bestilles gjennom www.diabetikersenter.no
    5. Nasjonale faglige retningslinjer: Diabetes - Forebygging, diagnostikk og behandling. Helsedirektoratet 2011. IS-1674. www.helsedirektoratet.no
    (/pediatriveiledere?key=151234&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6508)