Dosering og serumspeilmåling av aminoglykosider og vancomycin

Innhold på siden

    • Publisert 2006: Claus Klingenberg og Henrik Døllner
    • Revidert 2012: Claus Klingenberg og Henrik Døllner

    Revidert 2012

    Når man måler serumspeil av antibiotika er det primært med tanke på tre forhold:

    i) effekt, ii) toksisitet og iii) for å unngå resistensutvikling.

    Aminoglykosider (gentamicin og tobramycin)

    Aminoglykosider (AG) har et konsentrasjonsavhengig bakteriedrap, høy dose gir optimal bactericid effekt og minst resistensutvikling. Meta-analyser tyder på at AG-dosering en gang i døgnet er minst like effektivt og gir mindre bivirkninger enn dosering flere ganger i døgnet. AG virker best på gramnegative bakterier, men kan også ha effekt på stafylokokker og enterokokker, samt ha en synergistisk effekt med beta-laktam antibiotika.

    Dosering

    Ved dosering en gang i døgnet er «vanlig» dosering av både gentamicin og tobramycin hos barn 7 mg/kg (BNF for children 2012). Døgndosen kan økes opp mot 10 mg/kg avhengig av serumspeil, evt. manglende klinisk effekt eller svært resistent mikrobe. Hos voksne doseres AG oftest i doser på 5–7 mg/kg, og døgndoser > 500 mg anvendes hos «tunge» pasienter med alvorlige infeksjoner. Hos svært overvektige barn anbefales det at dosen reduseres til ”beregnet normalvekt for høyde/alder” da aminoglykosider i liten grad distribueres i fettvev.

    Monitorering

    Ved dosering en gang i døgnet vil det vanligvis være tilstrekkelig å måle serumspeil rett før 2. eller 3. dose (bunnverdi). Ved måling av bunnverdi tilstrebes en verdi < 1,0 mg/l.

    Bunnverdi > 1,0 mg/l: Enten forlenges doseringsintervallet med 12 timer, mest aktuelt ved nyresvikt og/eller hvis bunnverdi er > 2,0 mg/l. Kreatinin bør alltid kontrolleres ved forhøyet bunnverdi. Mer praktisk er å redusere dosen med 20 %. Kan gjøres f.eks. hvis pasienten er i klinisk bedring og det ikke er mistanke om nyreaffeksjon.

    Måling av toppverdi er ikke nødvendig ved dosering med høy dose AG en gang i døgnet. En rekke studier har vist at man nesten alltid oppnår tilstrekkelig høye toppkonsentrasjoner ved slike doseringsregimer. Unntak fra dette kan være kritisk syke pasienter med sepsis, multi-traume eller brannskader. Disse pasientene kan ha et høyt distribusjonsvolum og høyere dosering kan være nødvendig for å oppnå toppkonsentrasjoner > 12–15 mg/l.

    Vancomycin

    Vancomycin-indusert bakteriedrap er ikke er avhengig av høy toppkonsentrasjon, men korrelert til forholdet mellom vancomycin konsentrasjonen/døgnet (AUC) og minste hemmende konsentrasjon (MIC) til aktuell mikrobe (AUC-MIC-ratio). Nefrotoksistet oppstår trolig sjelden ved vancomycin-monoterapi eller hvis vancomycin kombineres med ikke-nefrotoksiske antibiotika. Kombinasjon av vancomycin med et aminoglykosid kan bidra til å øke den nefrotoksiske effekten av et aminoglykosid. Vancomycin er mest sannsynlig ikke ototoksisk. Det er få holdepunkter for at toksisitet er konsentrasjonsavhengig.

    Vanomycin er et ”reserve-preparat” som gis ved påvist infeksjon med grampositive bakterier (stafylokokker og enterokokker) som er resistente mot andre antibiotika.

    Dosering

    Døgndoser på 45–60 mg/kg er anbefalt hos barn. Kan doseres 2–4 ganger i døgnet.

    En praktisk startdosering er 15 mg/kg x 3.

    Monitorering

    Serumspeilmåling ved vancomycin (bunnverdi) gjøres primært for å sikre terapeutisk effekt og for unngå resistensutvikling. Toppkonsentrasjonsmåling anbefales ikke lenger. De siste årene har man anbefalt høyere bunnverdier, men det er få studier som har evaluert effekt og nytte av dette hos barn. Ved måling av bunnverdi rett før 4. dose tilstrebes en bunnverdi på 10–15 mg/l. Ved behandling av penicillin-resistente pneumokokker eller meticillin resistente gule stafylokokker (MRSA) med nedsatt følsomhet for vancomycin er bunnverdier på 15–20 mg/l ønskelig.

    Bunnverdi > 20 mg/l: Døgndosen reduseres med 20 %.

    Bunnverdi < 10 mg/l: Døgndosen kan økes med 20 %. Hvis dosering 3 ganger i døgnet vurderer man evt. overgang til dosering 4 ganger i døgnet.

    Litteratur

    1. Contopoulos-Ioannidis DG, Giotis ND et al. Extended-interval aminoglycoside administration for children: a meta-analysis. Pediatrics 2004; 114: e111–8.
    2. McDade EJ, et al. Once-daily gentamicin dosing in pediatric patients without cystic fibrosis. Pharmacotherapy 2010; 30: 248–53.
    3. Jenh AM, et al. Extended-interval Aminoglycoside Dosing in Pediatrics. Pediatr Infect Dis J 2011;30: 338–339
    4. http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=http://www.medicinescomplete.com/mc/bnfc/current/PHP12762-aminoglycosides.htm
    5. Rybak MJ. The pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of vancomycin. Clin Infect Dis 2006; 42: S35–9.
    6. Rybak MJ, et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm 2009; 66:82–98.
    7. http://proxy.helsebiblioteket.no/login?url=http://www.medicinescomplete.com/mc/bnfc/current/PHP12821-vancomycin.htm
    8. Gordon CL et al. Trough Concentrations of Vancomycin: Adult Therapeutic Targets are not Appropriate for Children. Pediatr Infect Dis J 2012 Jul 23. [Epub ahead of print]
    9. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis. 2011; 52: 285–92.
    (/pediatriveiledere?key=149173&menuitemkeylev1=6747&menuitemkeylev2=6513)